Môžu degeneratívne zmeny chrbtice urýchliť disabilitu u pacienta so SM? – kazuistiky

1. Môžu degeneratívne zmeny chrbtice urýchliť disabilitu u pacienta so SM? – kazuistiky Gurčík, Tomášová Jarošová Gajdošová, Galik, Gašparíková Kubaľová, Lišková Škola s SM II - 9. apríl 2010

2. Kazuistika 1 • 70 ročný pacient • 1986 – 1989 LIS l. dx. L5 • 1992 hospitalizácia na NR klinike, anamnesticky slabosť a zakopávanie PDK pri turistike, bolesti krížov, NR nález - obraz zmiešanej parézy pravej DK • CT LS 1992 protrúzia disku L5/S1 vpravo • Rýchla progresia stavu, rozvoj spastickej kvadruparézy akcentovanej na pravých končatinách • MRI C 1992 Praha IKEM – záver: kongenitálne užší spinálny kanál v dolnom úseku C chrbtice, protrúzie diskov C4/5/6, myelopatia nepotvrdená

3. Kazuistika 1 • NRCH konzultácia 1992 – konzervatívny postup • Magnetická stimulácia 1992– predĺženie centrálneho kondukčného času na DK bilaterálne, viac vpravo • Likvor 1992 zmnoženie gamaglobulínov • TEE 1992 negat • MRI mozgu1992 málo početné hyperintenzívne ložiská supra aj infratentoriálne, dg. záver sclerosis multiplex

4. Kazuistika 1 • 2008 MRI mozgu – demyelinizačné lézie supratentoriálne, počet 8 para aj periventrikulárne • Imunologické vyšetrenie nepotvrdená vaskulitída • 2008 oligoklonálna skladba likvoru pozit • 2008 MRI C – malý plak v úrovni C2, multietážová stenóza od C3 nadol, C4/5 centrálna hernia, C5/6 plošná extrúzia so známkami myelopatie • 2008 hospitalizácia a indikačný seminár na NRCH klinike, NRCH intervencia neindikovaná • Chôdza bez palice do 2002, od 2002 1 franc. barla, od 2006 2 franc. barly, v súčasnosti cca 20 m s 2 franc. barlami

5. Kazuistika 1

6. Kazuistika 1

7. Kazuistika 1, KP 0,5

8. Kazuistika 1

9. Kazuistika 1

10. Kazuistika 2 • 62 ročná pacientka • Začiatok ťažkostí 1972 - pravostranná hemiparéza a hemihypestézia, neskôr opakované ataky so senzitívnou a motorickou symptomatikou na končatinách, cerebellárnou ataxiou, od 2001 chronicko progresívna forma SM • Od 1976 reumatoidná artritída, najvýraznejšie postihnutý kolenný zhyb vpravo • Chôdza s 1 franc. barlou od 1995 – prejde 50m • Od 1995 organický psychosyndróm s prechodom do demencie

11. Kazuistika 2 • VEP – predĺžená latencia Pl bilaterálne • BAEP spomalenie v orálnom kmeni vľavo • OP - temporálne nablednutie papily vpravo • MRI mozgu - kortikálna aj centrálna atrofia mozgu, demyelinizačné lézie splývavého charakteru peri, para, supraventrikulárne a infratentoriálne • Oligoklonálna skladba likvoru pozit • Inkontinencia moča a stolice 10 rokov • 25 rokov nevyvážená esovitá skolióza, Cobb II - 33°

12. Kazuistika 2

13. Kazuistika 2

14. Kazuistika 2

15. Kazuistika 3 • 67 ročná pacientka • Od roku 2002 parestézie HK, trupu aj DK, porucha jemnej motoriky, bolesti C s iradiáciou do PHK • Neurotopicky frustná centrálna monoparéza PDK, asociovaná hypestézia od C3, radikulárny syndróm C7 vpravo a L4/5 vpravo s neuropatickou bolesťou • MRI mozog supratentoriálne nepočetné demyelinizačné lézie • MRI C Centrálna protrúzia C5/6 a paramediálna C6/7 doprava, ložisko hypersignálu v úrovni C2 demyelinizačného charakteru • MRI LS – Osteochondróza L4/5, centrálna subligamentózna hernia L5/Sl • Likvor oligoklonálna skladba pozit • BAEP - mierne spomalenie vedenia v proximálnej oblasti mozgového kmeňa • VEP spomalenie iniciálnou oblasťou zrakovej dráhy vpravo

16. Kazuistika 3

17. Kazuistika 3

18. Kazuistika 3

21. Dg CM podporí • impingement durálneho vaku diskom alebo osteofytom • stenóza spinálneho kanála rozmer ≤ 12mm Pavlovovej index < 0,8 • zníženie plochy miechy • miechové hyperdenzity v T2 • zníženie KP pod 0,4 – banánový tvar • dynamická kompresia pri CT myelografii • abnormality vlny N13 SSEP, MSK, EMG – asymetrická axonálna neuropatia

22. Konzervatívny postup • Neprogredujúca forma ochorenia • Malá miechová kompresia • Mierny klinický obraz • Vysoké operačné riziko

23. Chirurgické riešenie • U klinicky progredujúcich foriem • Výrazná kompresia spinálneho kanála (40% AP rozmeru) • zníženie plochy miechy pod 60 mm2 • Jednosegmentové T2 hyperintenzity lepší outcome ako viacsegmentové • Kratšie trvanie – lepšie výsledky • JOA skóre – pod 7 urgentná operácia, 7-13 operovať, 13-17 konzervatívny postup1 • Pri OPLL operovať aj pri miernom klinickom postihnutí, malá trauma – dekompenzácia • Dostatočný rozsah dekompresie – pooperačný rozmer spinálneho kanála aspoň 1,6 cm2 ––––––––––––––––- 1/ Kadaňka a kol.: Léčba spondylogenní cervikální myelopatie – standard či problém? Pohled neurologa a neurochirurga. Neurol prax 2002; 1: 28-32.

24. Praktické závery • Spondylotické zmeny a diskogénne lézie v C ubikvitárne, ojedinelé publikované prípady spontánneho vymiznutia hernie disku po rokoch • Oligoklonálna skladba aj u pacientov s CM bez RS1 • RS a cervikálna myelopatia - 2 koexistujúce ochorenia • Iniciálna NR symptomatika väčšinou následkom RS, chirurgické riešenie sa často zamieta • Dekompresívna laminektómia pri koincidencii RS a CM dobre tolerovaná, vo väčšine prípadov stabilizácia až výrazné zlepšenie stavu (prospektívne štúdie Young 1999, Bashir 2001, Ronthal 2006) • Nevyskytujú sa relapsy, permanentné zhoršenie NR nálezu alebo vážne komplikácie operačného výkonu alebo anestézie • Narastá počet operačných výkonov na C –––––––––––––––– Cohen et al.: Cerebrospinal fluid oligoclonal IgG band in patients with spinal arteriovenous malformation and structural nervous system lesions. Arch Neurol 2000; 57: 553-557.

25. Ďakujem za pozornosť