APPROCCIO AL PAZIENTE CON TREMORE Dr. Sandro MAURRI

1. APPROCCIO AL PAZIENTE CON TREMORE Dr. Sandro MAURRI Movimento involontario ritmico di una parte del corpo a frequenza/ampiezza costante e sostenuto nel tempo

2. CORTECCIA Tal G Bas Cervelletto MN sp Ol Inf Musc Origina dastrutture oscillanti centrali Meccanismi periferici riflessi

3. MECCANISMI DEL TREMORE IN CLINICA DISINIBIZIONE DI RIFLESSI A LUNGA LATENZA: parkinsonismo idiopatico SMASCHERAMENTO DI OSCILLATORI CENTRALI: tremore essenziale SINCRONIZZAZIONE DI SCARICHE DI UNITA’ MOTORIE: tremore fisiologico MANCANZA DI ATTIVAZIONE DEI MUSCOLI POSTURALI: asterixis, flapping tremor

5. MODELLO CLASSICO DEL CONTROLLO MOTORIO CENTRI INTERMEDI stabili CENTRI SUPERIORI Magazzino programmi deficit negativo e positivo CENTRI INFERIORI Movimenti Riflessi stereotipi

6. MODELLO A SISTEMI DEL CONTROLLO MOTORIO Gangli basali Cervelletto Anse di retrocontrollo Corteccia cerebrale Recettori Generatore centrale pattern Muscoli Sistemi discendenti csp

7. 3 SISTEMI NEL CONTROLLO MOTORIO (Laurence & Kuypers, 1968) • Discendente mediale: vestibolo-spinale (antigravitario) • Discendente laterale: reticolo-spinale (muscolatura arti) • Tratto piramidale e rubrospinale : regolazione dei movimenti fini

8. GENERATORE DI PATTERN CENTRALE L’ unità di base a livello spinale è il GPC, un oscillatore ritmico che per metà controlla le sinergie flessorie e per metà le sinergie estensorie degli arti. Interneuroni inibitori e cellule di Renshaw –a loro volta sotto controllo di stimoli esterni- modulano l’attività ritmica dell’ OPC.

9. RIELABORAZIONE DELLO STIMOLO MOTORIO Sinergia funzionale (accoppiamento di muscoli/articolazioni nella produzione del movimento coordinato) Da parte di un sistema con numerosi gradi di libertà Poche strategie motorie orientate allo scopo Secondo rapporti fissi di ampiezza e tempo

10. INFORMAZIONE SENSITIVA Corregge in anticipo la sinergia da parte del cervelletto Confronta il movimento con la rappresentazione centrale: (Rothwell)

11. MIOCLONO D’AZIONE E TREMORE DEGLI ARTI INFERIORI ASTASIA TALAMICA E GANGLI BASALI APRASSIA DELLA MARCIA: atassia parkinsoniana o squilibrio frontale Sono esempi di pattern massivi generati da tali meccanismi patologici nel controllo motorio

12. Classificazione del tremore MDS 1998 TIPO DI ATTIVAZIONE FREQ (Hz) FISIOLOGICO ELEVATA FISIOLOGICO ESALTATO POSTURALE ELEVATA ESSENZIALE POSTURALE MEDIO/ELEVATA ORTOSTATICO POSTURALE MOLTO ELEVATA ATTIVITA’-SPECIFICO CINETICA SEMPLICE MEDIA DISTONICO POSTURALE+CINETICA MEDIA PARKINSONIANO A RIPOSO MEDIA

13. CEREBELLARE INTENZIONALE BASSA DI HOLMES A RIPOSO/POSTURALE/CINETICA BASSA PALATALE A RIPOSO BASSA NEUROPATICO POSTURALE MEDIA/ELEVATA DA FARMACI/TOSSICI VARIA VARIA PSICOGENICO POSTURALE MEDIA

14. COLLOQUIO COL PAZIENTE: INSORGENZA E DECORSO DEL TREMORE DISTRETTI SOMATICI COINVOLTI AFFEZIONI PREGRESSE STORIA FAMILIARE EFFETTO DELL’ALCOL EFFETTO DI FARMACI/USO DI FARMACI ABUSO DI SOSTANZE FATTORI CHE AGGRAVANO IL TREMORE

15. ESAME NEUROLOGICO: CONDIZIONI DI ATTIVAZIONE DEL TREMORE UNIDIREZIONALE O MULTIDIREZIONALE <4 HZ, 4-7 HZ, > 7 HZ SEGNI EXTRAPIRAMIDALI CEREBELLARI DI NEUROPATIA DI DISFUNZIONE TIROIDEA MARCIA E STAZIONE ERETTA

16. ETIOLOGIA DEL TREMORE: MALATTIE NEURODEGENERATIVE INFIAMMATORIE (INFEZIONI DEL SNC, SCLEROSI MULTIPLA) CEREBROVASCOLARE TUMORI ENCEFALICI TRAUMI CRANICI CAUSE ENDOCRINO-METABOLICHE (IPERTIROIDISMO, IPOGLICEMIA, feocromocitoma, ipoparatiroidismo- EPATOPATIE, UREMIA) POLINEUROPATIE: HMSN, CIDP FARMACI (NEUROLETTICI,SIMPATICOMIMETICI,ANTIDEPRESSIVI) –ABUSI SINTOMATICO DI AFFATICAMENTO, PSICOGENICO IDIOPATICO: ESSENZIALE, DISTONICO, PALATALE, ORTOSTATICO, COMPITO/S

17. FARMACI POTENZIALMENTE TREMORIGENI: SIMPATICOMIMETICI: ADRENALINA, BRONCODILATATORI, TEOFILLINA, CAFFE DOPAMINOANTAG. NEUROLETTICI, METOCLOPRAMIDE, TETRABENAZINA TRICICLICI, SSRI, LITIO PROGESTERONE, ANTIESTROGENI, TAMOXIFENE, ADRENOCORT ACIDO VALPROICO FLUNARIZINA, CINNARIZINA DINTOINA (raramente) AMIODARONE MEXILETINA, PROCANINAMIDE TIROXINA CITOSTATICI, METOTREXATE CICLOSPORINA A

18. SOSTANZE TOSSICHE: ALCOL, METANOLO COCAINA MPTP NICOTINA PIOMBO, MERCURIO CO, MANGANESE, ARSENICO CIANURO, TOLUENE, DIOSSINA

19. OPZIONI TERAPEUTICHE (* = PRIMA SCELTA) ESSENZ ORTOST D’AZ DISTON PARKIN CEREBEL HOLM NEUROP Propranololo X* X X X X X Primidone X* X X X Gabapentina X X Alprazolam X Topiramato X Clozapina X X X Tossina botulinica X X X* Carbamazepina X X Clonazepam X* X X X X Fenobarbital X Acido valproico X Levodopa X X X* X* Dopamino agonisti X X* X* Anticolinergici X X X X Tetrabenazina X Neurochirurgia X X X X

20. DIAGNOSI DIFFERENZIALE TREMORE ESS.- MALATTIA DI PARKINSON 1- test olfattivi (UPSIT, OERP) 2- i soggetti con T.E. familiare hanno punteggi più elevati all’ UPSIT rispetto al T.E. sporadico Punteggio UPSIT < 25/40 e latenze OERP > 1100 msec hanno differenziano MP da TE e controlli. (Shah M. et al., Parkinsonism and related disorders, 14(2008) 563-8

21. RAPPORTI MP/TE: Il rischio di TE nei parenti di 1° grado di soggetti con MP è aumentato (McDonnell, 2007) Il TE può essere associato a MP (Louis, Mov. Disorders 2007) Disfunzione del sistema nigrostriatale nel TE in PET-18F-dopa (Neurology 1992) La variante Gly2385Arg di una kinasi (LRRK2, PARK8) è un “fattore di rischio” per la MP, ma sue mutazioni trovate anche nel TE Corpi di Lewy focali in autopsie TE Polimorfismo genetico del promoter dell’alfa-sinucleina = aumentato rischio di MP e TE

22. TREMORE ESSENZIALE: • autosomico dominante o eredità complessa • l’analisi di linkage ha rilevato 4 loci sui cromosomi 3q13, 2p24.1, 6p23 e 5q31.1-q33.1 • ma non mutazioni causanti il TE • -2 polimorfismi di singolo nucleotide 828 C>G nel gene HSI-BP3 • del locus ETM2 sul cromosoma 2 • e 312 G>A nel gene DRD3 nel locus ETM1 sul cromosoma 3q • Di 30 famiglie francesi con TE 23 avevano questa anomalia e gli • omozigoti avevano un TE più grave e a insorgenza più precoce

23. NELLA MP: Tremore di riposo (3-7 Hz) nel 75% Tremore posturale (5-12 Hz) fino al 60%

24. I dati dall’anamnesi familiare nei pazienti con TE hanno specificità 95% ma scarsa sensibilità (20-40%): sfuggono i casi lievi. Quindi l’ esame neurologico dei familiari è il modo migliore per valutare La familiarità del TE.

25. TREMORE CEREBELLARE Soggetti con disturbi cerebellari manifestano anomalie motorie fra cui una lenta dismetria ritmica alla prova indice-naso e al tronco. Le oscillazioni posturali di collo, capo e braccio indicano Lesioni vie cerebellifughe mesencef.: TREMORE RUBRO Le oscillazioni a indice-naso, scrittura, bere, degenerazioni spinocerebellari es. m.di Friedreich: il cervelletto è poco coinvolto TREMORE INTENZIONALE

26. MALATTIA DI WILSON E ALTRE DEGENERAZIONI DEI GANGLI BASALI Tremore o dismetria atassica)

27. TREMORE “TARDIVO” Terapia neurolettica prolungata (es. clorpromazina 150 mg/die 5 aa, tremore che persiste es. 8 aa dopo la cessazione) è un tremore d’azione distale di mano o piede può persistere a riposo senza altri segni di parkinsonismo Va escluso TE familiare SINDROME DEL CONIGLIO: tremore mandibolare e periorale a 5 Hz risparmia la lingua si denota nel quadro di un “Parkinsonismo indotto da neurolettici”