Actitud diagnòstica i terapèutica davant una sèpsia

1. SERVEI D’URGÈNCIES Actitud diagnòstica i terapèutica davant una sèpsia Dra. B. Cisteró Adjunt del Servei d´Urgències de l´Hospital de Sabadell

2. Cas clinic • Home de 66 anys que consulta per febre i MEG. • Antecedents patològics: • HTA en tractament F. • DLP en tractament F. • Fumador actiu. Criteris clinics de BC sense PFR. No ingressos previs. • No IQ previes

3. Cas clinic • Motiu consulta: • Febre alta amb tremolines franques asociant disuria i polaquiúria. • No CVAS. No alteració ritme deposicional. No cefalea ni vòmits. No refereix altre clinica asociada.

5. Cas clinic • Exploració fisica: • MEG. TA 60/ 30mmHg; FC 111x´; Tº 38ºC. • SatO2 al aire 93% • Acv: TC ritmica.No bufs audibles. • Resp: MVC amb algun roncus aïllat. • Abd: T i D. Molèstia a la palpació hipogastri. No masses ni visceromegalies. PPL negativa bilateral. Peristaltisme conservat. • NRL: No signes meningis. No focalitat motora ni sensitiva.

8. Exploracions complementàries • Analitica:

9. Exploracions complementàries • Hemograma • Urea , creatinina i ionograma • Acid làctic • TP, TTPa • Glucosa, clor, bilirubina total • Gasometria arterial

10. Exploracions complementàries • Hemograma: Leucocits 23000( 90% Neutròfils), Hb 11 mg / dL, Hto 0.40,. • Coagulació: plaquetes 30.000 ( 130-400 x 10^9/ L), TP 2.0 ratio( 07-1,2). • Bioquímica: Glucosa 90 , creatinina 3.0 mg / dL, Urea 200 mg/ dL, Na+ 137mEq/L, K+ 4,5 mEq/ L. Àcid làctic 40mg / dL ( 5.7-22 mg / dL)

11. Exploracions complementàries • Rx torax:

12. Exploraciones complementàries • Sediment orina > 50 Leuc / camp, Hties 0

13. Exploracions complementàries • ECG:

14. Exploracions complementàries • Hemocultius • Urinocultiu

15. Orientació diagnòstica

16. Orientació diagnòstica • Febre + • Alteració HD + • Fallo multiorgànic + • Sediment patològic SEPSIS D´ORIGEN URINARI

18. Tractament • Fluidoteràpia: Cristaloides i coloides. • SF 500cc /4h • SG 5 % 500cc/4h • Expansors del palsma • Antibiòtic • Meropenem 1g/8h ev • Oxigenoteràpia • Col.locació PVC

20. Exploracions complementàries • Ecografia via urinaria Ureterohidronefrosi dreta amb dilatació del terç proximal de l'urèter sense arribar a identificar el nivell ni lacausa de l'obstrucció.Ronyó esquerre de mida i morfologia normal sense signes d'uropatia obstructiva.

21. Tractament • Col.locació nefrostomia percutània

22. Evolució • Bon contro xifres tensionals PAM > 65 mmHg i PVC 8-10. • Manteniment diuresis > 0.5 mL / Kg / h • Disminució aport fluidoteràpia • Pas a planta a les 48h • Urinocutiu i Hemocultius : E. coli sensible a tots els atb testats. • Desescalatge d´ATB a Cefalosporina 3º generació . • Retirada de la neforsotmia en 3 setmanes.

23. Conceptes • Sèpsia:Síndrome de resposta inflamatòria sistèmica (SIRS) provocada per infecció. Ha de complir 2 o més dels següents: • Temperatura > 38ºC o < 36ºC • Freq. cardiaca > 90 bpm • Freq. respiratòria > 20 rpm o pCO2 < 32 mmHg • Leucocitosi > 12000 o leucopènia < 4000 o > 10% neutròfils no segmentats (bandes)

24. Conceptes • Sèpsia greu: Sèpsia acompanyada 1 o més següents símptomes o signes: • Alteració de l’estat mental • Oligúria • Signes clínics d’hipoperfusió cutània • Hipotensió (TAS < 90 mmHg) o reducció > 40 mmHg del valor basal en hipertensos • Signes biològics disfunció òrgan o acidosi làctica

25. Conceptes • Shock sèptic: Sèpsia greu amb hipotensió que persisteix malgrat reposició correcta de volum • Shock sèptic refractari: Shock sèptic que no respon a drogues vasoactives a altes dosis

26. Anamnesi • Símptomes infecció: • Febre • Calfreds • Intentar determinar possible focus : • Respiratori (tos, dispnea) • Urinari (disúria, polaquiúria, dolor lumbar), • Abdominal (dolor, diarrea) • Neurològic (cefalea, vòmits)

27. Anamnesi • Factors predisposants: • Immunosupressió per esplenectomia, quimioteràpia, corticoides o altres • Manipulacions o cirurgies recents: sondatges urinaris, extraccions dentals, biòpsia prostàtica, colecistectomia… • Portadors de catèters: Port-a-cath, FAVI… • Ús previ d’antibiòtics

28. Exploració física • Constants!!!! (TA, FC, FR, Tª i sat O2) • Estat general • ORL: boca sèptica / amigdalitis/ adenopaties • Exploració neurològica: signes meningis • Auscultació cardíaca: bufs • Auscultació respiratòria: crepitants/ broncospasme • Exploració abdominal +/- tacte rectal • Zones de decúbit en ancians

29. Exploracions compementàries • Analítica general ( perfil sepsia) • Sediment d’orina +/- urocultiu • Hemocultius • ECG • RX tòrax

30. Altres exploracions segons el focus • Respiratori: • Antígens de pneumococ i legionella a orina • Cultiu d’esput • Estudi líquid pleural • Urinari: • Urocultiu • Ecografia aparell urinari • Cutani: • Cultiu ferida quirúrgica • Cultiu úlcera cutània

31. Altres exploracions segons el focus • Abdominal: • Ecografia o TC abdominal • Estudi líquid ascític • Coprocultiu • Neurològic: • Estudi líquid cefaloraquidi • TC cranial • Infecció de catèter: • Cultiu de catèter

32. Objectius tractament • Eliminar microorganismes causals i neutralitzar seves toxines • Bloquejar els mecanismes de resposta inflamatòria • Aconseguir l’estabilitat hemodinàmica: PVC 8-12 mmHg, PAM ≥ 65 mmHg, diüresi > 0.5 ml/kg/h, SvcO2 > 70% i lactat < 4 mmol/L • Prevenir o tractar fracàs multiorgànic i aparició de complicacions

33. Com aconseguir-ho? Les 4 A • Aire: oxigen per garantir sat O2 > 93% • Aigua: fluïdoteràpia intensiva d’inici immediat quan s’objectivi la hipotensió • Antibiòtic: administrat abans de 3 hores (ideal abans de la primera hora) • Atenció: pacient que precisa de metge i infermer/a a peu de camilla

35. Tractament 1.- Aire = Oxigenoteràpia Oxigen amb VMK i FIO2 necessària per mantenir satO2 > 93%

37. Tractament 2.- Aigua = Fluïdoteràpia • Cristaloides : 20m mL / Kg / h (1000 mL a 2000 mL en 1 hora) • Col.loides (Voluvén®): 6 mL / Kg /h (300 a 600 mL en 1 hora) Ajustar en funció de pressió arterial/PVC /diüresi

39. Tractament 3.- Antibiòtic • Meropenem: 1 gram cada 8h iv (ajustar segons aclariment de creatinina) • Meropenem + Vancomicina iv en cas de sospita d’implicació de MARSA (ajustar segons aclariment de creatinina)A • Antibiòtic segons focus

41. Tractament 4.- Atenció = Monitoratge • Pressió arterial inicialment cada 15 minuts • Pulsioximetria, freqüència respiratòria i freqüència cardiaca contínua • Control diüresi estricta • Temperatura i glicèmia cada 6h • Reavaluació periòdica per part del metge i infermeria

43. Tractament * Valorar inciar drogues vasoactives quan s’ha ressuscitat correctament i ja s’ha iniciat antibiòtic però persisteix hipotensió: 1er Col.locació PVC 2on Avisar a UCI per valoració 3er Iniciar Noradrenalina

44. PRESSIÓ VENOSA CENTRAL (PVC) DEFINICIÓ: La pressió venosa central (PVC) és la pressió sanguínia de l’aurícula dreta o la vena cava. • Determina la volèmia del pacient.    • Els valors normals són de 8 a 12 cm d’H2O • Uns valors per sota del normal podrien indicar un descens de la volèmia i la necessitat d’administrar líquids. • Uns valors per sobre del normal ens indicaria un augment de la volèmia. 

45. PRESSIÓ VENOSA CENTRAL (PVC) • OBJECTIU: Obtenir un paràmetre hemodinàmic (PVC) que ens permeti monitoratge de l’administració de líquids, a fi de mantenir una volèmia correcta.