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Enfermedad Trofoblástica Gestacional

Enfermedad Trofoblástica Gestacional. Equipo 4 Paola,Vero,Karla,Sibir,Vero,Leo. ENFERMEDADES DEL TROFOBLASTO. Grupo heterogeneo de lesiones caracterizada por proliferación anormal de los diferentes tipos de epitelio trofoblastico .

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Enfermedad Trofoblástica Gestacional

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Presentation Transcript

  1. Enfermedad Trofoblástica Gestacional Equipo 4 Paola,Vero,Karla,Sibir,Vero,Leo

  2. ENFERMEDADES DEL TROFOBLASTO. Grupo heterogeneo de lesiones caracterizada por proliferación anormal de los diferentes tipos de epitelio trofoblastico. • Disminución de los vasos terminales y del estroma, con formación de quistes unidos entre si como racimos de uvas.

  3. ENFEMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL CLASIFICACION (Clinica ) BENIGNA MALIGNA Mola Hidatiforme NO METASTASICA Degeneración molar Mola persistente Degeneración hidrópica Mola invasora Coriocarcinoma METASTASICA Bajo riesgo Alto riesgo

  4. CLASIFICACION CELULAR • Mola Hidatiforme • Mola Invasora (conocida como coriadenoma dextruens) • Coriocarcinoma • Tumor Trofoblastico en el sitio placentario

  5. Embarazo molar. Prevalencia en diferentes paises. Número de casos por embarazos. • USA 1:2,500 • Brasil 1: 1,071 • Chile 1: 829 • Guatemala 1: 670 • China 1: 530 • México 1: 394 • Filipinas 1: 173

  6. Factores de riesgo • Primigesta añosa. • Edad reproductiva extrema < 20 ó > 40 años. • Estado socioeconómico bajo. • Dieta baja en proteínas y ácido fólico. • Factores genéticos. • Mola previa

  7. Clasificación • Benigna • Mola hidatiforme 80 % • Mola invasora (Coriadenoma dextruens) 15%. • Coriocarcinoma. 2-5%

  8. Clasificación • Maligna • No metastásica • Buen pronostico, bajo riesgo: ausencia de cualquier factor de riesgo. • Mestastásica. • Mal pronóstico, alto riesgo; presencia de cualquier factor de riesgo: • hGC, pretratamiento de 40,000 mUl/ml. • Duración > 4 meses • Mets. encefálicas y hepáticas. • Fracaso de la quimioterapia previa. • Antecedente de embarazo de término.

  9. Clasificacióncitogenética

  10. CARACTERÍSTICAS PARCIAL Cariotipo69,XXX o 69, XXY Patología Feto A menudo presentes Amnios y glóbulos A menudo presentes rojos fetales Edema vellositarioVariable, focal Proliferación trofoblásticaVar, focal leve a moderada Presentación clínica Diagnóstico HMR Tamaño uterino Pequeño Para la EG Complicaciones Raras Enfermedad post molar > 5-10% Características citogenetica

  11. Características citogenetica • MOLA PARCIAL http://escuela.med.puc.cl/paginas/departamentos/obstetricia/clases/Trofoblasto/Trofotos/Placentamola.html

  12. Características citogenetica • Características Completa Cariotipo46;XX 46,xy Patología Feto Ausente Amnios y glóbulos Ausentes rojos fetales Edema vellositarioDifuso Proliferación trofoblásticaVar. leve-grave Presentación clínica Diagnóstico Gestación molar Tamaño uterino 50% < que FUM Complicaciones Frecuentes. Enfermedad post molar 20%

  13. Características citogenetica • Mola completa http://escuela.med.puc.cl/paginas/departamentos/obstetricia/clases/Trofoblasto/Trofotos/Placentamola.html

  14. MOLA PERSISTENTE • VARIANTE MALIGNA DE LA ENFERMEDAD • PERSISTEN LA SUB UNIDAD B DE hCG DESPUES DE LA EVACUACION DE UN EMBARAZO MOLAR.

  15. TUMOR TROFOBLASTICO DEL SITIO PLACENTARIO • Variante de la ETG • Se presenta después de cualquier tipo de Embarazo. • Es una proliferación benigna del trofoblasto en el sitio de insersión placentaria. • Determina una hemorragia uterina anormal y subinvolución uterina • Producción excesiva de HLP (Lactogeno Placentario) • Tx. Histerectomia.

  16. Panorama clínicoSintomas y Signos • Hemorragia genital 91 % Está presente casi siempre y su magnitud es variable. • Hiperemesis gravídica Presente en el 40% de los casos. • Síndrome hipertensivo del embarazo precoz En la primera mitad del embarazo. Se presenta en un 20% de los casos. • Síndrome hipertiroideo Se presenta en el 7- 10 % de los casos. • Palidez Secundario a anemia por hemorragia uterina que puede ser significativa.

  17. Cuadro clínico • Crecimiento uterino mayor al esperado para la edad gestacional • Debido al rápido crecimiento del trofoblasto. Edema y hemorragia. • Tumores ováricos bilaterales Se producen en un 25 a 50 % de los casos. Corresponde generalmente a quistes tecaluteínicos • Expulsión de vesículas por la vagina Signo patognomónico • Ausencia de latidos cardiofetales Signo pocas veces ausente por la rara existencia de un feto vivo. • Hemorragia persistente del puerperio (posparto o postaborto) • Embolia pulmonar trofoblástica

  18. Expulsion de vesiculas

  19. Quistes tecaluteinicos http://escuela.med.puc.cl/paginas/departamentos/obstetricia/clases/Trofoblasto/Trofotos/Placentamola.html

  20. Diagnóstico • Cuadro clínico • Paraclínicos • hGC elevadas. Subunidad B en orina de 24 hrs • USG: imagen en copos de nieve o en panal de abejas. • La confirmación diagnóstica es siempre con un estudiohistopatologico del material obtenido por evacuación uterina y/o raspado.

  21. Diagnóstico por USG

  22. Diagnóstico por USG

  23. Diagnóstico por USG Imagen “en panal de abejas”.

  24. Diagnóstico por biopsia NIDOS DE TROFOBLASTO Y SINCITIOTROFOBLASTICO

  25. Control post-evacuaciónPrograma de seguimiento. • Evitar el embarazo por lo menos 1 año • Subunidad beta de hGC sérica • Cadasemana hasta que 3 determinaciones sean (-). • Una vez el nivel de Subunidad beta hGC sea (-): • medirla mensualmente durante 6 meses • posteriormente cada 2 meses por un total de 1 año. • Examen ginecológico cada semana post-evacuación y posteriormente cada mes. • Rx PA de tórax cada mes hasta que la hGC sea (-) • Cada 3 meses por un año. • Anticoncepciónhormonal oral por lo menos 1 año

  26. Diagnóstico por biopsia PARED DE QUISTE TECALUTEINICO

  27. PROGRAMA TERAPEUTICO • Evacuación del embarazo molar. • Estabilización Hemodinamica –anemia • Si hay manifestaciones de hipertiroidismo, utilizar betaadrenergicos. • Fondo uterino mayor de 18 cm. – prever complicaciones pulmonares ( 1 de c/ 4 casos). • Pueden tener: Preeclampsia agregada.

  28. PROCEDIMIENTO • Hospitalización: medidas generales. • Inducción del trabajo de aborto con: oxitocina, PG locales o por via oral (cytotec y gel), laminaria. • Con dilatación cervical: evacuación con Foster, luego: • LUI convencional o por aspiración. • Histerotomia. • Histerectomia total abdominal.

  29. Tratamiento • Quirúrgico. • Médico: • Quimioterapia: metrotexate y dactinomicina, otros son clorambucil, ciclofosfamida leucovorin, vincristina, doxorrubicina vinblastina y cisplatino. • Radioterapia.

  30. Complicaciones • Hemorragia • Ruptura uterina • Embolismo pulmonar • Infección • Torsión de los quistes • Coriadenoma dextruens • Coriocarcinoma • Enfermedad trofoblástica persistente.

  31. CRITERIOS DE PERSISTENCIA • Titulación de hGC positiva después de 16 sem. Curva semanal o meseta ascendente. • Subinvolución uterina y hemorragia uterina anormal después de 7 dias. • Quistes tecaluteinicos persistentes o que aumenten de volumen después de 4 semanas. • Imágenes radiológicas sospechosas de metastasis en tele de torax.

  32. Patrón de descenso de la hGC

  33. Caso clínico Consulta en Guardia una paciente de 16 años, con dolor en hipogastrio de tipo cólico, ginecorragia escasa de 24 horas de evolución y atraso menstrual de 12 semanas según F. U. M. Eumenorreica, nulípara, sin método anticonceptivo. Al examen físico revela una T. A. de 100/60 mmHg. FC: 92 por minuto con sensorio conservado. Se palpa formación lisa y redondeada que ocupa todo el hipogastrio hasta el nivel umbilical. El exámen ginecológico presenta: genitales externos de características normales, vagina indemne, cuello uterino aumentado de tamaño, reblandecido, congestivo, constatándose salida de sangre por el orificio cervical externo (O.C.E.)Al tacto bimanual O.C.E. entreabierto, útero con disminución de su consistencia, aumentado de tamaño hasta nivel umbilical (aproximadamente como un embarazo de 5 meses). Se decide su internación por paciente adolescente sin control antenatal y diagnóstico presuntivo de: 1) amenaza de aborto en embarazo de 20 semanas aproximadamente, 2) ETG.

  34. Se realiza ecografía que informa: útero aumentado de tamaño, de 189 x 138 x 102 mm con múltiples imágenes anecoicas de diferentes tamaños, en “panal de abejas” No se evidencia ningún embrión. Pared uterina conservada de 18 mm. Anexos aumentados de volumen con reacción tecoluteínicamultiquística(Foto 3). Diagnóstico Ecográfico: ETG. Ante el diagnóstico de ETG se realizan los estudios necesarios para su estadificación y tratamiento.

  35. 1) Laboratorio: a) Beta hCG: 546. 494 mU/ml b) Rutina: Hemograma (Hto: 30%. GB: 10,300) Glucemia normal Hepatograma dentro de valores normales Urea normal Coagulación dentro de rangos normales 2) Rx Tórax: sin evidencias de lesiones 3) Ecografía hepática: normal La paciente evoluciona con aumento de la contractilidad uterina y de la cantidad de pérdida sanguínea. Un nuevo exámen ginecológico reveló un cuello uterino con canal permeable,palpándose material vesicular protruyendo O.C. E. Se decide la evacuación uterina mediante aspiración, bajo control ecográfico y anestesia general.

  36. MOLA INVASORA

  37. DEFINICIÓN • Masa que penetra y puede incluso perforar la pared uterina. • Invasión del miometrio por las vellosidades coriales hidrópicas, acompañada por proliferación del citotrofoblasto y del sincitiotrofoblasto. • En México, 2.4 casos por cada 1,000.

  38. Mola invasora en forma de una masa hemorrágica adherida a la pared uterina El corte transversal muestra que la mola infiltra el endometrio

  39. COMPARACIÓN NORMAL PARCIAL COMPLETA

  40. ETIOPATOLOGÍA • No se conocen todos los factores. • Se forman quistes luteínicos (20%) por sobre estimulación de la teca por el exceso de GCH. • Frecuente en multíparas y de edad mayor. • Orientales, afroamericanas y latinas.

  41. Es localmente destructor, puede invadir tejido parametrial y vasos sanguíneos. • Las vellosidades hidrópicas pueden producir embolia en localizaciones distantes como pulmones y cerebro pero no crece metástasis.

  42. MANIFESTACIÓN CLÍNICA • Sangrado vaginal • Aumento irregular del tamaño uterino. • Elevación persistente de la gonadotrofina coriónica humana y diversos grados de luteinización de los ovarios. • Apoyo con el ultrasonido.

  43. Apariencia de “Tormenta de nieve” de la masa completa en examen de ultrasonido

  44. TRATAMIENTO • Responde bien a quimioterapia, pero puede dar lugar a rotura uterina y precisar histerectomía. • Un seguimiento a largo plazo de los niveles gCH

  45. CORIOCARCINOMA

  46. DEFINICIÓN • Neoplasia epitelial maligna de las células trofoblásticas derivadas de cualquier embarazo previamente normal o anormal. • Rápidamente invasiva y ampliamente metastatizante.

  47. INCIDENCIA • Infrecuente. • 1/20 000 a 30 000 embarazos EUA • Mayor frecuencia en países africanos (1/2 500 Nigeria) • Precedida por afecciones como: • 50 % molas Hidatiformes • 25% abortos previos • 22% embarazos normales • El resto en Embarazos Ectópicos

  48. MORFOLOGÍA • Tumor Blando, Carnoso; color amarillo-blanco. • Con tendencia a formar grandes áreas de necrosis isquémica, focos de reblandecimiento histológico y hemorragia extensa. Coriocarcionoma en forma de una masa voluminosa y hemorrágica que infiltra la pared uterina

  49. HISTOLÓGICAMENTE • Tumor epitelial que no produce vellosidades coriales y crece por proliferación anormal del citotrofoblasto y del sincitiotrofoblasto. • Se puede identificar anaplasia en el interior de la proliferación, repleta de mitosis anormal. Microfotografía de un coriocarcinoma con citotrofolasto y sincitiotrofoblasto neoplásicos

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