Cuidados Intensivos em Doentes com Doença de Células Falciformes

1. Cuidados Intensivos em Doentes com Doença de Células Falciformes Versão Portuguesa: Helena Loureiro, MD Ester Almeida, MD Unidade de Cuidados Intensivos e Especiais Neonatais e Pediátricos Hospital Fernando Fonseca - Portugal Versão Original: James H. Hanson M.D. Director Cuidados Intensivos Children’s Hospital & Research Center Oakland Professor Associado de Pediatria - UCSF

2. Fisiopatologia da Doença de Células Falciformes • Hemoglobina SS • Hemoglobina SC • Hemoglobina S-btalassemia • Alterações do cito esqueleto do Glóbulo Vermelho (GV) • Polimerização da hemoglobina • Alterações da deformabilidade do GV • Alterações do fluxo microvascular • Aumento da activação endotelial

3. Síndrome Torácico Agudo • Infiltrado Pulmonar • Por vezes com derrame • Acompanha-se de um ou mais dos seguintes: • Dor Torácica • 40% - também dor abdominal • Febre • Hipoxémia • Pode haver calafrios • Frequentemente precedido por crise vaso-oclusiva • Níveis elevados de fosfolipase A-2

4. Síndrome Torácico Agudo • Formação de rolhões intravasculares de eritrócitos • embolia gorda • atelectasia • infecção • tromboembolismo

5. Causas Infecciosas • Staph aureus • Strep pneumoniae • Hemophilus influenzae • Klebsiella pneumoniae • Chlamydia • Mycoplasma • Viral Mais comum

6. Ciclo Vicioso • Falciformação agrava com hipoxémia, acidose • Atelectasia causa vasoconstrição • Lentificação do fluxo e agravamento da oclusão • Dor torácica causa • Hipoventilação e atelectasia • Analgésicos narcóticos podem diminuir a ventilação • Aumenta a atelectasia • Aumenta a PaCO2 com agravamento da acidose

7. Co-morbilidade • asma • anemia grave • trombocitopenia • hipertensão pulmonar • cor pulmonale

8. ”uma alteração conduz a outra” • O síndrome torácico agudo é frequentemente recorrente • Formação progressiva de áreas de fibrose /cicatrização do parênquima • doença pulmonar restritiva • hipertensão pulmonar • Mesmo sem clínica óbvia de sindroma torácico • cor pulmonale • 20% dos doentes com STA desenvolvem complicações neurológicas (confusão é frequentemente o sintoma inicial)

9. Terapêutica Síndrome Torácico Agudo • Oxigénio • Evitar excesso pois reduz eritropoiese • Rehidratação cuidadosa • Manter euvolemia • Uso criterioso de furosemida frequentemente útil • Antibióticos • eritromicina ou azitromicina • cefuroxime • Controlo da dor • narcóticos • ketoralac • paracetamol

10. Terapêutica Sindrome Torácico Agudo • aumentar entrega de oxigénio • reduzir % hemoglobina S • Transfusão concentrado eritrocitário– precoce! • Exsanguino-transfusão se agravamento após a transfusão (raramente necessária se transfusão precoce) • broncodilatores • salbutamol independentemente da presença ou ausência de sibilância • ventilação não invasiva • entubação endotraqueal • PEEP adequado • Exercícios de expiração forçada

11. Terapêutica Síndrome Torácico Agudo • Dexametasona pode encurtar o episódio • No entanto, o uso de esteróides está associado a: • Readmissões em 1/3 dos doentes • Aumento do risco de necrose avascular • Pancreatite • Alterações do estado mental • Estudos clínicos em elaboração

12. Terapêutica Síndrome Torácico Agudo • Terapêuticas não aprovadas mas que “parecem resultar” • alfa dornase inalada • óxido nitrico • ECMO

13. Acidente Vascular Cerebral • 300X > doentes sem anemia de células falciformes • 11% com HbSS terão AVC até aos 15 anos 2% de doentes com HbSC • 17-22% de doentes com Hb SS têm AVCs silenciosos • RM alteradas em 1/3 dos doentes aos 15 anos • Doppler transcraniano alterado:  risco •  risco se Hb base é baixa ou leucócitos elevados • risco elevado se TA normal ou elevada • Risco elevado se doente tiver Moya-Moya • AVC diminuem com exsanguino transfusões crónicas manter % Hgb S < 30

14. Acidente Vascular Cerebral • Avaliação standard - ABC (airway, breathing, circulation) • Maior preocupação com terapêutica hiperosmolar • Pode induzir falciformação • Transfusão e/ou exsanguíneo para manter HbS < 30% e Hb 10-11 mg/dL • Evitar valores extremos de TA • TA normal é menor em doentes com anemia células falciformes • Evitar hiperglicemia

15. Sequestração Esplénica • 15% dos doentes com Hb SS entre 6-36 meses • Rápido aumento das dimensões do baço • Queda do valor hemoglobina • Aumento reticulócitos • Queda do valor das plaquetas • Choque • Hemoglobinúria e insuficiência renal • Sequestração hepática é rara • Rabdomiólise é rara

16. Sequestração Esplénica • volume intravascular de suporte • controle da dor • transfusão e raramente exsanguino-transfusão • esplenectomia se recorrente ou refractária • Vacinação para pneumococcus; meningococcus • se envolvimento hepático pode ser necessário vitamina K • monitorização diurese

17. Sepsis • Terapêutica prolongada com penicilina ou amoxicilina está indicada pela asplenia funcional • Assegurar vacinação pneumococcus • Seguir as normas da “Surviving Sepsis Campaign”

18. Sobrecarga de Ferro • Resulta de > 20-30 unidades CE • Desferroxamina (ou deferriprona) como quelante de ferro • Disfunção cardíaca e insuficiência cardíaca congestiva • Doença pancreática e diabetes mellitus (sem cetoacidose) • Disfunção hepática • Carcinoma hepatocelular • Disfunção pituitária hipotalâmica • Défice das hormonas sexuais

19. Sobrecarga de Ferro • Tratar disfunção orgânica como habitualmente • Infusão de desferroxamina contínua • Deferriprone (L1) disponível em muitos países - pode ser útil • Novos agentes quase disponíveis • Eligível para transplante

20. Transfusão • Transfusão pre-operatória para obter Hb 9-10g/dl • diminui morbilidade • Evitar Hb > 12 g/dl (hiperviscosidade) • Sangue: “Sickledex” negativo • Fenotipicamente concordante, pelo menos para C, E, Kell • altas taxas de aloimunização • Sangue desleucocitado

21. Exsanguino-transfusão • Usar apenas se transfusão simples inadequada • Preferível com máquina de ferese • Mas exsanguino manual aceitável • diluir CE com 5% albumina ou SF para Hct 30% • Monitorização apertada sinais vitais • Pode necessitar de cálcio • 150 mL/kg removido e substituído (o dobro da volémia) deve reduzir % S para < 30% • precauções exposição sanguínea • Use sangue aquecido

22. Priapismo • Erecção prolongada dolorosa • Difícil de tratar • Hidratação, mas não excessiva • Narcóticos • Transfusão nem sempre bem sucedida • Injecção urológica/aspiração • Sequelas comuns, disfunção erectil • Especialmente em doentes mais velhos

23. Estratégias Futuras • Sildenafil reduz hipertensão pulmonar • Aumenta resistência ao exercício • Bloqueadores dos canais de Gardos ( ainda não disponível) • aumentam desidratação intra GV • aumentam marcadores de hemólise • Arginina + hidroxiureia aumentam óxido nítrico disponível, pode ser útil na vasculopatia

24. Transplante de Células Hematopoiéticas • TMO ou transplante de outras células precursoras pode ser curativo na anemia células falciformes • Cerca de 90 % de sobrevivência • Cerca de 80% de sobrevivência sem doença • Disfunção das gónadas • Minoria com progressão de doença pulmonar • Se doença pulmonar prévia • Melhores candidatos são aqueles que tiveram AVCs minor • Melhor prognóstico nos hipotransfundidos • Mas como previmos quem está em risco?

25. Abordagem perioperatória • Transfusão pré-operatória diminui a morbilidade • Maior risco de Síndrome Torácico Agudo nas primeiras 48 horas pós-cirurgia • Cirurgia ambulatória não indicada • Melhores resultados com laparoscopia