Tverrfagleg samarbeid: innhald, moglegheiter og fallgruver Loen, 16 april 2013

1. Tverrfagleg samarbeid: innhald, moglegheiter og fallgruver Loen, 16 april 2013 Øyvind Kvello, førsteamanuensis v/NTNU og forsker ved RBUP Øst og Sør, rådgiver hos rådmannen i Trondheim kommune, ansatt i barneverntjenesten i kommunene Malvik og Stavanger

2. Meny • Om tverrfaglig og tverretatlig samarbeid • Inndeling i alvorlighet i og frekvens av vansker • Luhmanns systemteori • Psykiske vansker og symptomvurdering blant sped- og småbarn • Primær-, sekundær- og tertiærvansker • Barnehagen som innsatsarena • Avslutning

3. Om tverrfaglig og tverretatlig samarbeid

4. Kvalitet • Tverrfaglig og tverretatlig samarbeid er konsekvensen av forventninger til eller krav om å levere tjenester på høyt nivå, det reduserer muligheter for «allround»-virke

5. (… forts.) • Målet må være: Å unngå formalistisk samarbeid og sikre dynamisk samarbeid • Fare for havari om samarbeidet baseres på «bør»- og «kan»-oppgaver framfor «skal»-oppgaver, eller en langvarig bli–kjent-fase

6. (… forts.) • Ulemper som ved henvisningsstyrte tjenester: • Terskler for når vansker blir vanskelig nok • Henvisningstopp ved 8- til 12-årsalder • Ventetid • Lite dynamisk kontakt mellom hjelperne • Gjerne seriell framfor parallell innsats fordi det er et kjedesystem • For lav intensitet • Dårlig koordinering av tjenesteytingen

7. (… forts.) • Ansvarsgruppemøter • Fra en lettelse til en akilleshæl? • Ref.: Lichtwarck et al. 2012

8. (… forts.) • Førskoleteam • Faste møter hvor målet er å drøfte enkeltbarn • Hvem melder opp saker? • Hva skjer i etterkant? • Hvordan fordeler saker seg i f t kunnskap om forekomst? • Hvordan sikre at barn ikke blir gjort for ansvarlige for de foreldre de har valgt seg?

9. (… forts.) • En svensk studie viste at mødre oppdager barns behov og forutsetninger ut fra det kunnskapsnivået de har om barn generelt; lite kunnskap om barn leder til at de ikke oppdager at barnet er forsinket i sin utvikling • Ref.: Smith et al. 2010

10. (… forts.) • Mødres stress leder til at de definerer inn flere symptomer i barna enn det som er reelt • Ref.: Salomonsson & Sleed 2010

11. (… forts.) • Foreldre flest synes å streve med å skille mellom hva som er normal versus unormal utvikling hos barn under 4 år • Ref.: Briggs-Gowan & Carter 2008

12. Informasjon ikke nok • Etter 30 år med aktiv informasjonsspredning og økt kunnskapsmengde i befolkningen og hos fagfolk, så er har ikke det ført til store bevegelser i hvem som oppdager hvilke barn med type av vanske som henvises hvor og ved hvilken alder

13. (… forts.) • Konklusjonen syne så være at teoretisk kunnskap ikke gir tilstrekkelig trygghet for handling eller god nok base for å utøve

14. Inndeling i alvorlighet i og frekvens av vansker

17. Luhmanns systemteori

18. Hvorfor så vanskelig? • Luhmann opererer med tre typer av system: • Biologiske • psykiske og • Sosiale

19. (… forts.) • Kjerneelementet i Luhmanns teori er kommunikasjon • Sosiale systemer består av kommunikasjon, og samfunnet er det mest omfattende sosiale system

20. (… forts.) • Betegnelsen system bruker Luhmann nær om alt, spesielt funksjonssystem – f.eks. markedssystemer, helsesystemer, politiske systemer, osv.

21. (… forts.) • Alle systemer har sitt språk; i markedssystemer handler det om kjøpbart versus ikke kjøpbart (investerbart ikke investerbart), i pedagogiske systemer er det hensiktsmessig versus uhensiktsmessig

22. (… forts.) • Et hovedpoeng i Luhmanns teori er ulikheter (distinksjoner) mellom systemer – der ligger nøkkelen til hans forklaring på hva som gjør at systemer vanskelig å koble

23. (… forts.) • Autopoietiske systemer: Systemet reproduserer seg selv og skaper seg selv i seg selv, uten direkte påvirkning fra omverdenen. F.eks. en maurtue - som mer et lukket system, består av maur, skapes av maur uten påvirkning fra omverdenene, og har sitt eget kodespråk

24. (… forts.) • Systemer har sitt eget system-/ kodespråk («stammespråk») som det forstår seg selv og omverden ut fra • Systemer defineres av grenser mellom systemet og omverdenen. Det ytre oppfattes lett som uendelig komplekst og kaotisk

25. (… forts.) • Systemer har behov for redusering av kompleksitet: Kommunikasjonen innenfor et system fungerer ved utvelgelse av en begrenset mengde av informasjon som finnes utenfor systemet – det er begrenset hva som ønskes/kan tas inn

26. (… forts.) • Jo mer komplekst et system er, desto bedre evne til håndtering av det som oppfattes som forstyrrelser fra omverdenen

27. (… forts.) • Strukturen og egenkompleksiteten avgjør derfor koblingsmuligheter som systemet tillater/tolererer/makter • Strukturen sørger for at systemer konstruerer sin egen versjon av omverdenen

28. (… forts.) • Samvirke mellom systemene avhenger av at «irritasjoner» fra det ene systemet virker over i det andre. Slik irritasjon kan bare gi opphav til endringer i den grad det påvirkede system selv gir rom for det, og i den grad det finnes resonans innenfor det systemet som eventuelt skal påvirkes

29. (… forts.) • De fleste systemer opererer ut fra sin egen funksjonskode, som for jussens område er lovlig/ulovlig, moralens område rett/galt osv.

30. (… forts.) • Systemteorien vil derfor ikke uten videre åpne for at noen systemer «bestemmer» utviklingen i andre system, eksempelvis at det økonomiske system er det som uten videre bestemmer utviklingen innenfor juss, politikk, kunst, moral, religion, osv.

31. (… forts.) • Kanskje kan man på folkelig måte si at Luhmann mener at systemer bygges på et eget kodespråk for å skille seg fra omverdenen, at det er selvrefererende og selvopprettholdende, at omverdenen oppleves som støy, og at de systemer som best makter å koble seg til andre, er de mest avanserte (komplekse) med en viss type kodespråk som åpner for samarbeid (kobling)

32. Madsens inndeling av barnehager • Østerskultur • Brobyggerkultur • Nettverkskultur

33. Psykiske vansker og symptomvurdering blant sped- og småbarn

34. Barns behov for hjelp • Et skille mellom psykisk uhelse/psykiske vansker versus psykiske lidelser

35. (… forts.) • Norske studier viser at forekomsten av psykiske lidelser er lik om barnet er i førskolealder (fra 4 år av), barne- eller ungdomsskolealder • Forekomsten er på 7%, mens f eks USA har en forekomst på 13-15 % • Ref.: Barn i Bergen, Tidlig Trygg i Trondheim, Ung i Norge og Mor-barn-studien

36. (… forts.) • Erfaringer endrer ikke selve gensammensetningen, men de kan endre «genuttrykket». Omkring 1/3 av befolkningen har en genkombinasjon for å utvikle psykiske lidelser. Men bare en liten andel av befolkningen utvikler psykiske lidelser. Altså kreves som oftest uheldige miljøfaktorer for å aktivere disse genene • Ref.: Moffitt et al. 2005

37. Hvorfor vanskelig å vite? • Årsaker til utvikling av vansker starter lenge før de første symptomer tydelig vises. Starten på utvikling av en psykiske lidelse er derfor ofte nokså umerkelig • Ref.: Glaser 2000, Sandberg et al. 2001

38. (… forts.) • Symptomer på psykopatologi endres stadig hos små barn i tråd med deres generelle utvikling • Ref.: Zeanah et al. 1997

39. (… forts.) • Spesielt førskolebarn lider av at både foreldre og fagfolk tenderer å se an situasjonen og ha en sterk tiltro til spontan heling, selv om forskning viser at betydelige psykososiale vansker hos småbarn tenderer å vare i flere år • Ref.: Mesman & Koot 2001

40. Generell regel 1: • Spedbarn uttrykker vansker på andre måter enn større barn, og de passer ikke så godt til diagnosekriteriene som eldre barn gjør • Sped- og småbarn uttrykker vansker via problemer knyttet til å ta til seg føde, søvn og regulering av emosjoner (følelser) og affekter

41. (… forts.) • En gjennomgående feil har vært den tro at varigheten ved enkeltsymptomer hos spedbarna er en god indikator på alvorligheten i deres vansker. Varighet er en dårlig indikator hos spedbarn fordi symptomer ofte gis aldersadekvate uttrykk (med mindre man taler om regresjon – som er et symptom som både kan være forbigående eller nokså langvarig)

42. (… forts.) • Utviklingsfaser • Første leveår: 1-3 mnd • Andre leveår: 3 mnd • Tredje leveår: 6 mnd • Fjerde til åttende leveår: 12 mnd

43. (… forts.) • Sped- og småbarn kan uttrykke samme årsak til vansker på ulike måter, samtidig som ulike årsaker kan uttrykkes likt, i tillegg til at uttrykk for samme vanske gjerne kan endres i tråd med utviklingsfasene de er i

44. (… forts.) • I stedet for å vurdere barns situasjon ut fra varigheten på et symptom vil man treffe bedre i vurdering av alvorligheten i barnets situasjon og dets og foreldrenes behov ved å bedømme:

45. (… forts.) • Symptomer vurderes best ved å se dem innen i stedet for mellom utviklingsfasene. Spesielt vanskelig er det å vurdere symptomer opp til treårsalderen, fordi mange symptomer barn har på vansker i denne aldersperioden er forbigående, mens andre er tidlige uttrykksformer for senere mer omfattende og alvorlige problemer. Det er ikke lett å skille mellom disse to symptomgruppene • Ref.: Sameroff & Fiese 2000

46. (… forts.) • Intensiteten i symptomet, altså når det er fra moderat til høy skår på intensitet i symptomet. Man tenker at intensitet kan skille det som er vanlig, fra det som skal vekke bekymring, men det er for lite avklart via forskning om den antagelsen er korrekt på tvers av ulike symptomer • Ref.: Mathiesen & Sanson 2000

47. (… forts.) • Hvor aldersadekvat symptomet er. Symptomer som regnes som ikke-aldersadekvate, bør vekke bekymring • Frekvensen avsymptomet

48. (… forts.) • Det totale antallet av symptomer. Dette omfatter to forhold; mange symptomer sier noe om hvor plaget barnet er, og at årsakene er mer sammensatte og ofte alvorligere når barnet har mange framfor få symptomer

49. (… forts.) • Hvor vedvarende barnet har symptomer (ikke nødvendigvis samme symptom), fordi det indikerer hvor lenge barnet har vært plaget, og gjerne at årsaks- og/eller opprettholdelsesfaktorene ikke er endret

50. (… forts.) • Konsekvensene symptomet har for barnets normalutvikling, for eksempel om det forhindres fra å delta i aldersadekvate aktiviteter med forringet stimulering som mulig konsekvens