L ’ HÔPITAL LA CHIRURGIE AMBULATOIRE

1. L’HÔPITAL LA CHIRURGIE AMBULATOIRE Gilles Cuvelier CHIC Cornouaille Cours DCEM 2 Rennes mars 2011

2. L’HÔPITAL LA CHIRURGIE AMBULATOIRE Histoire de l’hôpital Définition de l’hôpital, dissociation fonctions Hôpital est-il dangereux ? Illustration: la chirurgie ambulatoire

3. HISTOIRE DE L’HÔPITAL • Oeuvre de charité: les origines, les épidémies • Œuvre de bienfaisance: de la pauvreté vers la maladie • Naissance de la clinique, des lois sociales progrès sciences, assurance maladie • Centre de soins et de recherche prix de journée, 1958 loi Debré CHU

4. HISTOIRE DE L’HÔPITAL • 1970, naissance du service public hospitalier et du secteur privé hospitalier • 1991, loi Juppé rapprochement des 2 secteurs • Tarification à l’activité commune privé/public • Plan hôpital 2007 L’organisation interne de l’hôpital Agence régionale de santé Coopération entre établissements de santé

5. HISTOIRE DE L’HÔPITAL • Une évolution continue • Différents modes d’hospitalisation: traditionnel, hebdomadaire, ambulatoire, HAD • Quelle définition aujourd'hui ?

6. DÉFINITION DE L’HÔPITAL Qu’est ce qu’un hôpital ? Une fonction soins, une fonction hébergement pour un flux de patients L’hôpital : une logistique efficiente ? Exemple d’une hospitalisation classique en chirurgie

7. Unité

8. Unité

9. Flux patients Unité

10. Flux patients Unité

11. Flux patients Unité Flux prestations

12. Flux patients Unité PEC dn SSPI Flux prestations Bloc PA

13. Flux patients IDE Trans DOC Unité PEC p PEC dn SSPI Flux prestations Bloc PA

14. Flux patients Réhab Hôtel MED BIO IDE Trans DOC Unité PEC p PEC dn SSPI Flux prestations Bloc PA

15. L’hébergement est-il justifié pour ? NON ET SI ON S’ORGANISAIT….. PEC psychologique Transmission documents Visite du médecin: durée, contenu, valeur ajoutée Prescriptions Examen biologique • Préparation, accueil, bio. • Bloc, scanner, irm, radio • SSPI • PEC douleur, nausée vomiss • Production documents • Passage IDE • Hôtellerie • Réhabilitation : aptitude à la rue, vie crte, travail, sport OUI Risques hémorragiques Mais

16. Définition de l’hôpital Quand l’hôpital est-il fonctionnel ? Quand est-il indispensable ?

17. Définition de l’hôpital • « gros machin qui fait peur à des patients numérotés » « des numéros à la disposition » • Hospitalité, attention à l’autre • Soigner, prendre soin de l’autre « LE PATIENT AU CENTRE »

18. Flux patients Réhab Hôtel MED BIO IDE Trans DOC Unité PEC p PEC dn SSPI Flux prestations Bloc PA

19. Flux patients Réhab Hôtel MED BIO IDE Trans DOC PEC p PEC dn SSPI Bloc PA CHEMIN CLINIQUE

20. Flux patients Réhab Hôtel MED BIO IDE Trans DOC UCA PEC p PEC dn SSPI Flux prestations Bloc PA Prestations pour un patient = chemin clinique

21. Définition de l’hôpital Illustré par la chirurgie ambulatoire La révolution en cours… La dissociation, fonction soins, fonction hébergement. L’hospitalisation n’est pas une solution……..

22. L’HÔPITAL EST-IL DANGEREUX ? • Risques d’infections nosocomiales • Risques de phlébite • Risques pour les personnes âgées • Risques identitovigilances • OUI, hospitaliser est une prise de risques • Pour quel bénéfice ?

23. L’HÔPITAL EST-IL DANGEREUX ? • Vous êtes décideurs • Du mode d’hospitalisation • Vous devez évaluer risques/bénéfices • Vous feriez-vous hospitaliser ?

24. LA CHIRURGIE AMBULATOIRE • L’illustration • Le concept, l’évolution sémantique • Le champ • L’état des lieux • Les enjeux

25. Qu’est ce que la chirurgie ambulatoire Entrée-sortie même jour Actes chirurgicaux Hors actes frontières Hors endoscopie Unité dédiée

26. Capacité du patient à assumer sa prise en charge à domicile Capacité de la structure à organiser le circuit Concept Acte chirurgical sous conditions Pas de liste d’actes Duo: acte-patient Trio: acte-patient–structure Quattro: acte-patient-structure–relais à domicile

27. Hospitalisation complète J-1 : admission J0 : intervention J1 : convalescence J2 : sortie Chirurgie ambulatoire admission intervention convalescence sortie en moins de 12 heures Chirurgie Ambulatoire :une organisation Pour une même intervention Chez un patient sélectionné Avec des techniques équivalentes Grâce à une organisation particulière

28. Chirurgie Ambulatoire :une organisation • C’est le « chemin clinique » • chacun des intervenants connaît son rôle • À chaque intervention, à chaque patient « son chemin clinique » • Une organisation particulière car centrée sur le patient • Une prise en charge débutée lors de la consultation « avant » poursuivie « la journée » et « après »

29. Evolution sémantique ou conceptuelle • Alternative à l’hospitalisation ( 1992) • Un des modes de prise en charge (2009) • Un questionnement sur le sens de l’hospitalisation • Quelle est la valeur ajoutée en terme de qualité / sécurité du soin de l’hospitalisation complète chez un patient donné, pour un acte donné ?

30. Le champ Champ potentiellement ambulatoire Champ non potentiellement ambulatoire 4 500 000 80% 20% 4 000 000 3 500 000 3 000 000 2 500 000 2 000 000 1 500 000 1 000 000 500 000 0 gestes non gestes urgence chirurgie lourde marqueurs marqueurs Chirurgie classique programmée 5.8 millions Chirurgie lourde ou urgence 1.4 millions

31. ETAT DES LIEUXDANS LE MONDE, EN FRANCE • Dernier pays de l’OCDE en terme dévt • Un retard important en France Par rapport à des actes marqueurs ..34 % en France en 2002 ..92 % aux USA en 2002 En France, pratique de chirurgies ambulatoires ..5 % en 1980 ..27 % en 1996 Essentiellement secteur privé ..Secteur privé (75%) ..Secteur public (25%)

32. SITUATION INTERNATIONALE RETARD FRANÇAIS % en ambulatoire sur 20 interventions traceuses en 1997

33. Les enjeux de qualité • Anesthésie: meilleure prise en charge NVPO, douleurs, hydratation • Chirurgie: amélioration technique, simplification, hémostase, drainage • Unité Chirurgie Ambulatoire: démarche qualité

34. Les enjeux de sécurité • Diminution des infections nosocomiales • Diminution infections de sites opératoires • Procédure d’identito-vigilance, check-list

35. Les enjeux organisationnels • Anticipation séjour • Programmation bloc • Messagerie sécurisée • Anticipation sortie • Démarche qualité • Relais à domicile

36. Les enjeux organisationnels Préférer l’organisation à l’attente • Anticipation = gain de temps • Préparer le jour intervention • Préparer retour à domicile • Un exemple : le sphincter artificiel

37. Les enjeux organisationnels • Un exemple : le sphincter artificiel

38. Comment faire de l’ambulatoire DANS UNE UNITÉ DÉDIÉE • Culture malade assis/couché, • Échec hospitalisation traditionnelle • Secrétariat intégré, k7, messagerie sécurisée • Permanence des soins, appel téléphonique • Visite préopératoire • Équipe rodée, aux gestes, au jeûne, à la remise à la rue

39. locaux, proximité bloc SSPI Unité Chir. Ambu CHIC Quimper Cornouaille 2010

40. les locaux, secrétariat accueil Unité Chir. Ambu CHIC Quimper Cornouaille 2010

41. locaux, un lieu différent… Unité Chir. Ambu CHIC Quimper Cornouaille 2010

42. Les enjeux nationaux, défi national ? • Dimensionnement des établissements • La chirurgie de la personne âgée, des moyens • Économie • Maintien de notre système de santé • Applicable à l’hospitalisation « médicale » • Formation initiale et continue • Coordination d’acteurs multiples (ARS)

43. LA CHIRURGIE AMBULATOIRE

44. Pourquoi faire de l’ambulatoire Améliorer sa qualité Préférer l’organisation à l’attente Se centrer sur le patient plutôt que sur son fonctionnement Évoluer avec son temps Se développer ou juste survivre…

45. Chirurgie ambulatoire et éthique • Bienveillance: source de progrès anesthésie, chirurgie, organisation • Non malveillance: diminution IN, ISO • Justice: « soigner plus sans dépenser plus » • Autonomie: patient acteur essentiel

46. LE VIRAGE AMBULATOIREvers quoi ? Ambition de qualité, de sécurité Actes de haute technicité Dans des unités dédiées Devenir une région leader Une spécialité leader…

47. « Take home messages » • L’hôpital un lieu dangereux, fonctionnel 60 heures/semaine, en évolution continue • Dissociation fonctions soin et hébergement • Illustrée par la chirurgie ambulatoire • Une chance pour le patient, les médecins, les établissements, la société • L’ambulatoire devient « la norme » « l’hospitalisation n’est pas une solution…….. »

48. L’hôpital sera……… • Ce que vous en ferez……………. • A vous les médecins de demain de continuer à faire évoluer l’hôpital………..