Mise sous accord préalable Chirurgie Ambulatoire

1. Mise sous accord préalable Chirurgie Ambulatoire

2. Objectif : Inciter les établissements hospitaliers à développer la chirurgie ambulatoire. Moyen : Mise en place de la procédure prévue à l’article 37 de la LFSS 2008 (L. 162-1-17) : accord préalable de l’Assurance Maladie pour réaliser certains actes chirurgicaux avec hospitalisation d’au moins 1 nuit INTRODUCTION

3. Périmètre 2008 : 5 gestes traceurs retenus - Cataracte* Adénoïdectomies** Arthroscopie du genou hors ligamentoplastie Chirurgie des varices*** Extractions dentaires Ces gestes sont reconduits pour 2009 : mais : *Élargissement à la « Chirurgie du cristallin » en 2009 ***sauf certains actes particuliers EJSA003 & EJSA002 ** Amygdalectomie initialement sélectionnée et non retenue par CNAMTS en 2009. INTRODUCTION

4. 2009 : 12 nouveaux gestes traceurs Chirurgie du sein/tumorectomie Chirurgie strabisme Chirurgie anale Chirurgie de la maladie de Dupuytren Chirurgie canal carpien Chirurgie des bourses Coelioscopies gynécologiques Chirurgie des hernies inguinales Chirurgie de la conjonctive (ptérygion) Chirurgie réparatrice des ligaments et tendons (main) Exérèse de kystes synoviaux Chirurgie col utérin, vulve, vagin INTRODUCTION

5. Les actes CCAM qui correspondent aux gestes traceurs ont été analysés par les Sociétés Savantes. Certains actes CCAM ont été exclus Par principe, les experts ont attesté que les actes CCAM retenus sont réalisables en ambulatoire. Le chirurgien qui veut réaliser un des actes MSAP avec une hospitalisation d’au moins une nuit, doit faire une demande d’accord auprès du SM INTRODUCTION

6. La MSAP ne concerne pas l’opportunité de l’acte mais l’environnement de sa prise en charge Que ce soit : en établissement public (y compris activité libérale) en établissement privé. INTRODUCTION

7. Périmètre :  Systématisation de l’intégration des assurés des régimes MSA et RSI  Extension aux assurés de l’ensemble de la région  Extension aux assurés des sections locales mutualistes fonctionnaires INTRODUCTION

8. Duréede la MSAP : Limitée à une période de 6 mois maximum, à partir de la date notifiée par l’ARH (délai légal fixé à l’article L162-1-17 CSS) INTRODUCTION

9. Ciblages : sur la base des données PMSI 2008 Sélection des établissements : concertée entre ARH et Assurance maladie en fonction des scores et des taux Notification initiale de la COMEX à l’établissement : Procédure contradictoire (article R 6114-10 CSP) entre DARH et établissement : 1 mois entre COMEX et établissement : 1 mois Notification définitive de la COMEX à l’établissement :  Fixation date de début de la MSAP et précision des gestes retenus PROCEDURE GENERALE

10. Pour le RG et les mutuelles : organisation simple centralisée par la DRSM NP : Plate forme téléphonique unique et dédiée Interlocuteurs identifiés : technicien & au besoin praticien conseil Méthode standardisée de recueil Engagements de l’Assurance Maladie

11. Organisation garantissant la rapidité : Pas de retard à la réalisation de l’acte Réponse rapide ou différée au maximum de 24 heures Rapidité des circuits de transmission DRSM / Organisme et de notification à l’assuré et à l’établissement. Secret médical. Engagements de l’Assurance Maladie

12. Transparence de la démarche et des critères de décision : Réunions locales de lancement par la DRSM et CPAM avec les équipes chirurgicales Communication de la fiche de recueil médico-sociale et liste des codes actes CCAM Explication détaillée aux professionnels des établissements des items à la base de la décision et des modalités d’appel Engagements de l’Assurance Maladie

13. DEMARCHE DU PRATICIEN DE L’ÉTABLISSEMENT 1. Repérer les patients qui justifient une hospitalisation complète pour les actes retenus Remplissage par le chirurgien et l’anesthésiste de la fiche de recueil individuelle et explicitation des motifs 2. Expliciter les motifs à la base de la demande de dérogation : Apporter les éléments pertinents de justification à partir de l’étude des critères médicaux et psychosociaux Engagements de l’Assurance Maladie

14. 3. Demande de dérogation: accord préalable Par appel téléphonique à la plate forme niveau 1 du service médical Communication au technicien du SM des éléments individuels Avis direct par le technicien du service médical ou recours à l’avis du Praticien conseil Engagements de l’Assurance Maladie

15. PLATE FORME TELEPHONIQUE UNIQUE et DEDIEE DU SERVICE MÉDICAL Site CALAIS pour la région Nord Pas de Calais et Picardie Techniciens formés de permanence pendant les plages horaires d’ouverture Médecins conseils d’astreinte chaque jour 6 équipes de praticiens conseils spécialisés selon la nature de l’acte Engagements de l’Assurance Maladie

16. 3.Suivi des avis par la DRSM : Envoi de l’avis du SM à la CPAM par mail : avis favorable ou défavorable (médical ou administratif) Notification par la CPAM à l’assuré de la décision avec voie de recours à l’expertise médicale Information du directeur de l’établissement de l’avis donné (à transmettre au praticien) Engagements de l’Assurance Maladie

17. 4. Suivi par le service médical du respect de la décision : Possibilité pour le MC de demander secondairement en cas d’avis défavorable : le compte rendu opératoire et le compte rendu d’hospitalisation SUIVI DE LA DECISION DE L’AM

18. Gestion des contestations de l’assuré :  ADM : Recours à l’expertise médicale  Mise en œuvre par le médecin conseil qui a donné l’avis défavorable Suivi des décisions

19. Les supports : Affichage de l’autorisation CNIL dans les locaux du Service Médical Information de l’assuré en cas d’AD : plaquette explicative La communication

20. Communication prévue vers les assurés • Positiver la démarche auprès des assurés • Courrier pédagogique de notification de la décision avec plaquette d’information sur la chirurgie ambulatoire

21. TAUX DE PRATIQUE DE LA CHIRURGIE AMBULATOIRE POUR 17 GESTES MARQUEURS EN PICARDIE - Année 2008

22. Source : DRSM / PMSI

23. Source : DRSM / PMSI

25. Proposition de ciblage : AISNE

26. Proposition de ciblage : OISE

27. Proposition de ciblage : SOMME Source : DRSM / PMSI