Skoro da nema postupka u ostvarivanju prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja u kome ne

1. Skoro da nema postupka u ostvarivanju prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja u kome ne učestvuju lekarske komisije RZZO: • sticanja prava na osiguranje • ostvarivanja prava na bolovanje • ostvarivanja prava na banjsko lečenje • ostvarivanja prava na pomagala • ostvarivanja prava na lečenje u inostranstvu • ostvarivanja prava na refundaciju troškovanabavljenih lekova, implanta, materijala i usluga, pruženih van propisima utvrđenih okvira.

2. 119 LEKARSKIH KOMISIJA – sa preko 500 lekara specijaliste U filijali Beograd RZZO u 2010. godini: • ukupan broj razmatranih slučajeva i datih ocena je bio 217.829. • Bolovanja, pomagala, banje, potvrde za putovanje u inostranstvo činili su 212.514 slučajeva • Samo ocena bolovanja je bilo 114.148 • Drugostepena komisija je po prigovorima osiguranika razmatrala 5.275 slučajeva

3. DA LI SU ONI VEŠTACI ? • Jesu, s obzirom na njihov položaj u postupku ostvarivanja prava iz zdravstvenog osiguranja. • Bez njihove ocene o pojedinim medicinskim pitanjima ne bi bilo moguće odlučiti o pravu osiguranika.

4. Njihova organizacija, delokrug rada, ovlašćenja i odgovornost jasno su regulisana Zakonom o zdravstvenom osiguranju i podzakonskim aktima – Pravilnicima. • Svoj stav zasnivaju na pravilima struke, i nizu standarda datih u pravilnicima koji razrađuju pojedinačna prava osiguranika i kriterijume za njihovo ostvarivanje.

5. SVE OVO VAŽI SAMO DO SUDA • U ovom postupku važe samo sudski veštaci, i to veštaci pojedinci kako to predviđa ZPP. • Izuzetno, stranke mogu angažovati komisiju veštaka ili Sudsko medicinski odbor MF

6. Za proteklih 5 godina filijala je vodila 379 sporova sa osiguranicima u vezi ostvarivanja prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja, od čega je okončano 196 sporova. U 40% postupaka je sprovođeno medicinsko veštačenje kao dokazno sredstvo. Praksa pokazuje da se sudovi uopšte ne osvrću na ocene lekarskih komisija, već kod ocene dokaza koji se odnose na medicinska pitanja veruju nalazu i mišljenju veštaka pojedinaca koji u velikom broju slučajeva osporavaju ocene lekarskih komisija i veštače u korist tužilaca koji su ih angažovali.

7. Stav sudova i veštaka nije čudan s obzirom da se uvek radi o bolesnim ljudima kod kojih objektivno postoji potreba za medicinskom uslugom. Ipak je apsurd da lekar pojedinac, nadglasa šest lekara iz dve lekarske komisije. Sumnja se u njihovu objektivnost i validnost ocene jer su članovi lekarskih komisija zaposleni u RZZO ili jer nemaju odgovarajuću medicinsku specijalnost za slučaj koji se razmatra Zaboravlja se, ili se i ne zna, da lekarske komisije kroz napred navedene propise imaju precizno postavljene standarde za većinu pitanja o kojima odlučuju i veliko iskustvo s obzirom na broj predmeta koji obrađuju.

8. Veštaci vrlo često pokazuju pristrasnost, nepoznavanje propisa (standarda) koji regulišu prava iz obaveznog zdravstenog osiguranja, ali i nepoznavanje pojedinih usko specijalističkih oblasti. Kada smo prinuđeni eklatantnim kršenjem propisa i medicinske doktrine predlažemo komisijsko veštačenje. Pri predlaganju komisija trudimo se da angažujemo najeminentnije stručnjake za pojedine oblasti. Rezultati pokazuju apsurdnu situaciju da se ovim putem ospori više od 90% nalaza i mišljenja veštaka pojedinaca.

9. DA LI JE MEDICINA BAŠ TOLIKO NEPRECIZNA NAUKA?

10. Ograničenja u pravima koja su kroz propise nametnuta su posledica ograničenih finansijskih mogućnosti ali su stručno utemeljena. • Vodiči dobre prakse za pojedine oblasti • Klinički kriterijumi i metodologije Doneti od lekarskih udruženja i vrhunskih medicinskih stručnjaka. Lekarske komisije ih se pridržavaju u donošenju ocena, ali ih veštaci ne koriste.

11. Primeri iz prakse prikazali su odnos između ocene lekarskih komisija RZZO i nalaza i mišljenja veštaka u sudskom postupku. Očigledan je različit pristupu, gde je lekarske komisije strogo omeđena propisima, a veštaci su više okrenuti ispitivanju medicinske strane problema i ne vezuju se za kriterijume koji su dati u propisima. Smatramo da bi veštaci ipak morali da se pored “čiste medicine” i pojedinačnog pacijenta upoznaju i sa propisima, čime bi dobili na objektivnosti. Bilo kakav standard postupanja bolji je od anarhije. Kada se to usadi u svest propisi se mogu aktivnim učešćem struke prilagoditi potrebama i mogućnostima uvođenjem novih metode lečenja, lekove, pomagala itd.

12. RZZO je kod izmene podzakonskih akata koja regulišu konkretna prava poslednjih godina pokazao veću fleksibilnost što je uz bolju finansijsku situaciju omogućilo poboljšanje zdravstvene zaštite, odnosno manji broj sporova.

13. ХВАЛА НА ПАЖЊИ!