Dieta en la Diabetes Mellitus

1. Dieta en la Diabetes Mellitus • La dieta es clave en el tratamiento de todos los pacientes diabéticos. • En la DM-2 la dieta es el único tratamiento necesario en las fases iniciales. • En muchos casos se prescriben ADOs o incluso insulina a pacientes que estarían bien controlados si cumplieran el tratamiento dietético. • Nunca se debe descuidar la dieta por el hecho de iniciar tratamiento farmacológico.

2. Objetivos del tratamiento dietético • Normalizar al máximo los niveles de glucemia y el perfil lipídico, en combinación con el ejercicio y el tratamiento farmacológico • Cubrir las necesidades del desarrollo, mantenimiento, embarazo, lactancia, enfermedades concomitante, etc. • Mantener o aproximarse al peso ideal • Prevenir complicaciones crónicas y agudas.

3. Mejorar el cumplimiento • La principal dificultad no está en formular una dieta adecuada sino en lograr su cumplimiento. • “Es más fácil cambiar de religión que de forma de comer” (Profesor Grande Covián). • Evitar las dietas-plantilla, excepto como orientación. • Hay que averiguar los hábitos dietéticos y formular intervenciones mínimas y progresivas.

4. Evitar el aislamiento • Debe intentarse que el paciente diabético coma lo mismo que sus familiares. • Evitar en lo posible los productos precocinados. • No son recomendables los productos “especiales para diabéticos”. • Contienen edulcorantes calóricos (fructosa, sorbitol); no mejoran el perfil glucémico, son caros. • Son aceptables los productos “light” (contienen edulcorantes acalóricos: sacarina, aspartamo).

5. Composición de la dieta • Clásicamente se recomienda: • 50-60% en forma de carbohidratos • 25-30% en grasas (máximo 10% saturadas) • 15-20% proteínas. • Recientemente se ha establecido que la grasa monoinsaturada (oleico) puede sustituir a los carbohidratos sin desventajas. • Evitar grasas “vegetales” (coco, palma), animales (manteca) y la margarina.

6. La Pirámide Nutricional Regularmente Rara vez Ocasional Grasas y derivados Carnes grasas Huevos,pollo carnes magras 2-3 Pescado Semanal Legumbres Aceite de oliva 2-3 Lácteos Diario 4 Verduras, hortalizas y frutas 6 Cereales (pan, arroz,pasta, gofio) y papas

7. Hidratos de carbono • No limitarse a evitar los dulces: la mayoría de los carbohidratos son de absorción rápida. • Esto incluye pan, pasta, gofio, papas, arroz... • Es preferible la fruta, ensalada y verduras. • Distribuir los carbohidratos en pequeñas raciones repetidas a lo largo del día: • Es recomendable tomar desayuno, tentempié a media mañana, almuerzo ligero, merienda, cena.

8. Contenido en carbohidratos • Azucar: 100% • Arroz y pasta: 77% • Miel y pasas 75% • Dátiles, mermeladas, ciruelas secas 73% • Chocolate 65% • Legumbres secas 60% • Pan blanco 55% • Plátano, papas 20% • Uvas, cerezas, avellanas, nueces 16% • Manzana, pera, piña, melocotón 13%

9. Indice glucémico de los alimentos % Glucosa = 100%

10. Notas sobre Hidratos de Carbono • El “azúcar” (sacarosa) tiene un 50% de fructosa y su índice glucémico no es muy alto. • La fructosa endulza el doble que el azúcar y tiene bajo índice glucémico, pero su abuso aumenta los triglicéridos y ácidos grasos libres. • Los carbohidratos “complejos” (almidón…) tienen igual índice glucémico que los refinados, a excepción de los mezclados con pectinas (legumbres, algunas frutas, etc.)

11. El error histórico del HdC “refinado” • Hace alrededor de un siglo se experimentaba intensamente con perros diabéticos. • La diabetes se provocaba sistemáticamente por pancreatectomía, lo que eliminaba el páncreas exógeno además de los islotes. • Privado de la amilasa pancreática, el perro absorbía rápidamente el azúcar “refinado” y lentamente los carbohidratos “complejos”.

12. Azúcar (sacarosa): un carbohidrato más • Múltiples estudios demuestran que la sustitución de carbohidratos “complejos” por sacarosa no deterioran el control glucémico. • Franz MJ 2001, Santacroce G 1990; Peterson DB 1986; Bornet F 1985… • Hay que tener en cuenta que los “dulces” suelen ser ricos en grasas indeseables. • Grandes estudios prospectivos han demostrado que la ingesta de sacarosa no está relacionada con la aparición de DM (Janket SJ, Diabetes Care 2003, 26:1008-15).

13. ¿”Barra libre” de dulces? NO • Los dulces suelen tomarse entre horas o al final de las comidas sustituyendo a la fruta. • Muchas veces contienen gran cantidad de grasas saturadas y colesterol (son preferibles los hechos en casa a los industriales). • Los dulces son aceptables en la dieta de los diabéticos siempre que sea sustituyendo a una ración equivalente de hidratos de carbono y que no contengan grasas indeseables o excesivas.

14. La fibra alimentaria • La fibra insoluble (celulosa, lignina…) propia de los tallos vegetales y cereales NO tiene efectos metabólicos beneficiosos y puede interferir la absorción de Fe, Ca, vitaminas y fármacos • Tiene beneficios intestinales: evita el estreñimiento • La fibra soluble (pectinas, gomas, mucílagos) es propia de legumbres, frutas y algas y tiene efectos metabólicos favorables al retrasar la absorción intestinal de carbohidratos.

15. Edulcorantes • Los derivados de fructosa (sorbitol, etc.) son calóricos y aunque tienen índice glucémico bajo, deterioran el perfil lipídico en dosis altas. • Son característicos en los “productos especiales para diabéticos” y poco recomendables. • Xilitol y Manitol son calóricos y se emplean en chicles, caramelos, etc. Son laxantes a doss altas. • Son especialmente recomendables los acalóricos: aspartamo, sacarina, etc.

16. Proteínas • Se precisa alrededor de 1 gr / kg / día de proteínas de alto valor biológico (15-20% de las calorías totales de la dieta). • Los niños, adolescentes, embarazadas, madres lactantes y sujetos con enfermedades consuntivas tienen necesidades aumentadas • Muchos sujetos diabéticos tienden a restringir los carbohidratos y las grasas resultando en una dieta hiperproteica, con riesgo de deterioro renal. • La excesiva restricción proteica en dietas e adelgazamiento lleva a pérdidas de masa magra.

17. Grasas • Todas las grasas suponen un gran aporte calórico, por lo que hay que restringirlas en los pacientes diabéticos obesos • Las grasas saturadas y el colesterol deben limitarse especialmente en los diabéticos dislipémicos. • Esto incluye las grasas vegetales de baja calidad (coco, palma…) y la margarina • Las grasas del pescado azul pueden reducir el riesgo cardiovascular • Se recomiendan varias tomas semanales de pescado.

18. Problemas con el alcohol • Evitar las bebidas alcohólicas en ayunas por el riesgo de hipoglucemia severa. • El alcohol es una fuente calórica semejante a la grasa. • Evitarlo en caso de alcoholismo, neuropatía, hepatopatía crónica, pancreatitis crónica. • El consumo abusivo, además de intoxicación, se asocia a dislipemia e hipertensión.

19. Posibles efectos beneficiosos del alcohol • Diversos estudios epidemiológicos muestran que el consumo moderado de alcohol (unos 15 a 30 gr. diarios) pueden reducir muy significativamente la morbilidad y la mortalidad cardiovascular • Valmadrid, Ch.T. et al: JAMA:1999: 282: 239-246 • Estudios recientes muestran que el consumo moderado de alcohol también puede prevenir la aparición de diabetes tipo 2 • Konigrave KM, Diabetes 2001; 50:2390-95

20. Sal • La mayoría de los diabéticos son hipertensos, y en la diabetes aumenta la sensibilidad a la sal, especialmente si existe nefropatía. • Los fármacos antihipertensivos más usados en pacientes diabéticos (IECA, ARA-II: “priles y sartanes”) pierden eficacia si se abusa de la sal. • Los platos precocinados y embutidos suelen ser muy salados. • Se recomienda limitar el consumo a 2-3 gr/dia

21. Contenido calórico de la dieta • Es el dato más importante en la composición de una dieta. • Casi todos los diabéticos tipo 2 son obesos y precisan dieta hipocalórica. • Una dieta hipocalórica adecuada siempre logra perdida de peso cuando se cumple. • La dieta tipo para en diabético sin sobrepeso es de 2000 kcal; con sobrepeso 1200-1500 kcal.

22. Cálculo de necesidades calóricas • Fórmula rápida para el metabolismo basal: • Varones < 50 años: 1 kcal x kg x hora • Mujeres < 50 años: 0.9 kcal x kg x hora • Varones ≥ 50 años: 0.9 kcal x kg x hora • Mujeres ≥ 50 años: 0.8 kcal x kg x hora • El gasto energético total (GE) es MB x FA • Factor de actividad: reposo 1.2; actividad física moderada, 1.4; intensa, 1.6; muy intensa, 1.8

23. Consideraciones en la DM-1 • El objetivo de la dieta es ajustar los aportes de carbohidrato con la insulina y el ejercicio para evitar hipo e hiperglucemias. • El control de las raciones de carbohidratos y el autoanálisis de glucemia capilar son esenciales. • Lo más deseable es el logro del autocontrol para poder adaptarse a situaciones diversas: deportes, excursiones, fiestas de cumpleaños, salidas nocturnas. • Todo ello precisa altos niveles de motivación y de educación diabetológica.

24. Consideraciones en la DM-2 • Un objetivo de la dieta es casi siempre la pérdida de peso • Dietas con más de 500 calorías por debajo del consumo energético son difíciles de mantener y pueden llevar a pérdida de masa magra • Es especialmente importante el control del perfil lipídico y evitar el abuso de sal. • Aunque el paciente no esté insulinizado se debe repartir la ingesta de HdC en múltiples tomas para prevenir hiperglucemia postprandial

25. Embarazo y lactación • Hay que aumentar el aporte (unas 3000 kcal/día) a partir del 2º trimestre, y aumentar en 10 gr/día el aporte de proteínas de alto valor biológico. • Se precisan también suplementos de Fe, folato, etc, al igual que en las gestantes no diabéticas. • Hay que vigilar el peso (no más de 1 kg/mes) • Tendencia a hipoglcemia en el 1º trimestre y postparto, y a la hiperglucemia en el 2º y 3º. • Atención a vómitos y pirosis en 1º trimestre.

26. Nefropatía diabética • El objetivo es frenar la progresión y síntomas de la enfermedad a la vez que asegurar un aporte de nutrientes suficiente. • No restringir excesivamente el aporte proteico; si baja de 0.8 gr/kg/día hay que aumentar la proporción de alto valor biológico, y por debajo de 0.6 gr/kg/día suplementar con aminoácidos esenciales. • Restringir el aporte de sal y de fósforo; suplementar calcio. • En fases avanzadas restringir el aporte de potasio.

27. Enfermedades intercurrentes • Los procesos febriles y consuntivos aumentan el metabolismo basal y conllevan el riesgo de descompensación aguda (CAD). • Mantener el aporte de líquido y carbohidratos en forma líquida o semisólida, y mantener o aumentar ligeramente la dosis de insulina • La cetosis obliga al reposo, aumento de dosis de insulina y aporte líquido abundante. • La diarrea obliga a dieta astringente y reposicion de líquidos. Si la diarrea y vómitos no ceden es necesaria la hospitalización del diabético.

28. Las “dietas por raciones” • Son las más utilizadas cuando se pretende un control intensivo de la diabetes. • Se basan en una tabla de equivalencias con las cantidades de distintos alimentos que proporcionan un aporte de carbohidrato similar. • La dosis de insulina se programa según las raciones que se van a consumir. • Requiere educación y cooperación intensivas.

29. Dietas prefijadas • Consisten en una serie de menús elaborados “a medida” según las necesidades y patología del paciente. • Su ventaja es que no requieren conocimientos de dietética por parte del paciente. • Su inconveniente es su falta de flexibilidad. • Requieren supervisión y modificación progresiva • Pueden prestarse a variaciones simples.

30. ¿Qué es la “dieta mediterránea”? • Es un concepto reciente (Ancel Keys, 1952) aunque se refiere a una tradición centenaria: la “cocina de diario” de la población campesina en los paises del área mediterránea • Se trata de un conjunto de hábitos culinarios especialmente saludables, a la vez que variados y agradables al paladar • No se trata de una “dieta” para enfermos, sino de un estilo de vida recomendable para toda la población

31. Orígenes de la dieta mediterránea • Sus orígenes están en Mesopotamia y Egipto, cunas de la civilización • La cultura grecorromana difundió en la cuenca mediterránea estos hábitos: la “triada” del olivo, el trigo y la vid, las legumbres (lentejas, etc.)… • Los árabes trajeron de Extremo oriente naranjas, berenjenas, especias, etc. y mejoraros las técnicas de irrigación y cultivo • Con el descubrimiento de América llagaron las papas, tomates, pimientos, millo, alubias, tunos, etc.

32. Diferencias con la cocina “industrial” • En la cocina contemporánea solemos encontrar • Un elemento principal: carne, pescado o huevos • Una “guarnición” de verduras, arroz, papas fritas… • Una salsa cocinada aparte, con grasas animales. • En la cocina mediterránea “de diario” tenemos: • Un núcleo de cereales, legumbres o verduras • Pequeñas cantidades de carne, pescado, queso o huevos como elemento añadido • Base acuosa; aceite de oliva como grasa predominante • Preparación y ligazón conjunta de todos los elementos

33. Salubridad de la dieta mediterránea • La dieta mediterránea tradicional es variada porque el terreno producía alimentos muy diversos a lo largo de las estaciones • Más que hacer recetas fijas se trataba de improvisar con lo disponible • El terreno y la luz solar favorecen la producción de fruta y verdura, ricas en fibra, vitaminas y antioxidantes, escasas en grasa y calorías • Las proteínas y grasas de origen animal eran caras, por lo que se empleaban como condimento, en pequeñas cantidades, excepto en días festivos • Con esto la composición de la dieta se asemeja a la “pirámide” ideal, invertida en la “dieta industrial”

34. Actualidad de la dieta mediterránea • Comprendiendo el esquema culinario mediterráneo podemos actualizar y variar infinitamente la dieta • Elementos básicos: papas, arroz, legumbres, hortalizas; más o menos neutros • Condimento con el que se cocina (sofritos, etc) con aceite de oliva y proteínas animales, que dan sabor al conjunto. • El menú mediterráneo para toda la familia permite integrar al diabético en la comida familiar.