Kardiyak Belirteçler

1. Kardiyak Belirteçler Dr. Gülçin Eskandari

2. Amaç • Akut koroner sendromlarda laboratuvar testlerini kullanabilecekler.

3. Öğrenim hedefleri Dönem III öğrencileri bu dersin sonunda • Kardiyak risk faktörlerini hatırlayacak, • Miyokardiyal iskemi nedenlerini sayabilecek, • Kardiyak belirteçleri sayabilecek, • Göğüs ağrısından sonra geçen süreye uygun kardiyak belirteci kullanabilecek,

4. Koroner Arter Hastalıkları • Her yıl dünyada milyonlarca insan akut kalp atağı geçirmekte • Bunların birçoğu bu nedenle yaşamlarını yitirmekte • Birçok insan göğüs ağrısı ile hekime başvurmakta

5. Kardiyak Risk Faktörleri • Geçirilmiş KKH’ına dair aile öyküsü • Sigara içimi • Hiperkolesterolemi • Hipertansiyon • Obesite • Sedanter yaşam biçimi • Diyabet • Agresif kişilik

6. Miyokardiyal İskemi Nedenleri • Ateroskleroz • Koroner arter inflamasyonu • Tromboz • Koroner vazospazm

7. Miyokardial İskemi Belirtileri • REVERSIBL DÖNEM (15-20 dakika): • Aerobik glikolitik yol yerine anaerobik yolun kullanılması • Laktat birikimi • Kreatin-P ve glikojen rezervlerinin aşırı kullanılması • ATP konsantrasyonunda düşme • Asidoz

8. Miyokardial İskemi Belirtileri • İRREVERSIBL DÖNEM • Hücre membran hasarının oluşması • Hücre içeriğinin dışarı salınması • Başta küçük moleküler yapılı enzimler olmak üzere diğer yapısal proteinlerin de dışarı sızması

9. MI Tanısal Kriterleri • MI tanısı koymak için: • Tipik yükselme ve kademeli düşüş (kardiyak troponin) ya da çok daha hızlı yükselme ve düşüş (CK-MB) gösteren bir biyokimyasal marker ile aşağıdakilerden biri • İskemik semptom (karakteristik göğüs ağrısı) • EKG’de patolojik Q dalgası • EKG’de ST yükselmesi ya da depresyonu

10. Koroner Arter Hastalıkları • EKG ilk tanısal test • Tanısal özgüllük yaklaşık %100 (yükselmiş ST segmenti) • Tanısal duyarlılığı %63-82 • Zedelenmiş miyokard hücrelerinden dolaşıma geçen biyokimyasal serum kardiyak belirteçlerin kullanımını gerektirir

11. Kardiyak Belirteç • Özellikle EKG bulgusu tanısal olmadığında • Kalbin işlevini çabuk ve doğru yansıtacak tek bir tanısal laboratuvar testi şu anda yok • Bunlarla ilgili araştırmalar sürmekte • İdeal bir kardiyak belirteç için bazı koşullar gerekli • Tanısal duyarlılık ve özgüllüğünün yüksek olması • Serum düzeyinin hızlı yükselip, çabuk düşmesi • Acil çalışmaya uygun bir yöntemi olmalı…

12. Kardiyak Belirteçler • Enzimler • CK, CK-MB • LD • AST • Proteinler • Miyoglobin • Troponin T, I • MLC, MHC • FABP

13. Enzimler • Kardiyak enzimler hasarlanmış hücrelerden kana geçer • Enzim aktiviteleri dokuda plazmadakinden daha fazladır, ancak çok küçük bir doku hasarında plazma düzeyinde göreceli olarak artış görülür • Enzimler kanda yavaşça ve değişen hızlarda azalır

14. Kreatin Kinaz • Kas metabolizmasında enerji transferinde • İki subünit içerir (B, M), dimer yapıda ve üç izoenzime sahip • Normal dağılıma uymaz, sağa yatık • Enzim aktivitesindeki patolojik artış referans sınırları içinde oluşabilir • Anormal sonuçlar normal bireylerden de elde edilebilir • Seri enzim ölçümleri gerekir

15. CK Doku İzoenzim Dağılımı

16. CK-MB • MI için özgüllüğü yüksek • Göğüs ağrısının başlangıcından 4 saat sonra kanda yükselmeye başlar • Pik düzeyleri ilk 24 saatte oluşur • 2-3 günde normal düzeyine döner • Yalancı pozitiflik nedenleri: • Kas hastalıkları ve zedelenmeleri • Makro CK

18. Aspartat Aminotransferaz (AST) • MI lab. tanısında kullanılan ilk belirteç • Kalp özgüllüğü düşük

19. Laktat Dehidrogenaz (LD) • Tüm hücrelerde bulunan sitoplazmik bir enzim • Özgüllüğü düşük • Göğüs ağrısının başlangıcından 6-12 saat sonra artmaya başlar, 3. günde pik, 8-14 günde normale döner • H ve M subünitlerinden oluşan tetramer yapıda, 5 izoenzimi var • Miyokard zedelenmesi olan bir hasta LD2 aktivitesinden daha çok artmış LD1 aktivitesi gösterir

21. Proteinler • Miyoglobin • Troponin T ve I

22. Myoglobin • Bir heme proteini, kas sitoplazmik proteinlerinin %5-10’u, kalp kasına özgül değil • Göğüs ağrısı başlangıcından sonraki ilk saatler için daha duyarlı • Göğüs ağrısı başlangıcından sonraki 2 saat içinde artmaya başlar, 6-10 saat sonra AMI’lı tüm hastalarda ölçülebilir • “Miyoglobin konsantrasyonu göğüs ağrısı başlangıcından 8 saat sonra hala referans sınırları içinde ise AMI düşünülmez” • Serumdan hızla kaybı reinfarktüste kullanımını sağlar

24. Troponinler • Kas fibrilleri ATP’nin kimyasal enerjisini mekanik işe çevirir • Aktomiyozin, ATPaz, kalsiyum, aktin, miyozin ve troponinler bu dönüşümde rol oynar • Troponinler, asimetrik globüler protein olan troponin T, globüler protein troponin I ve troponin C’dir

25. Toponin T ve I • Troponin C tüm kaslarda aynı izoform, troponin T ve I iskelet ve kardiyak izoformları • Troponin I 31-a.a. posttranslasyonel olarak eklenen kısmı kalbe özgü • Troponin T 11 a.a. amino terminal kısmı kalbe özgü, ancak muskuler distrofi, polimyozit, dermatomyozit, son dönem böbrek yetmezliğinde de

26. Troponin T ve I • Az miktarda sitoplazmada serbest • AMI’ın erken ve geç tanısında kullanılır • Göğüs ağrısı başlangıcının birkaç saati içinde artmaya başlar, 2. gün pik, 2-5 günde sonlanan bir plato ve referans değerlere dönmesi 7 gün kadar sürer

28. Serum Kardiyak Belirteçleri

29. Dün gece yarısından itibaren göğüs ağrısı yakınması olan 55 yaşında erkek hasta, bugün sabah 9’da acil servise getiriliyor. EKG’si normal. İstenen laboratuvar tetkiklerinde Üre 140 mg/dL (Normal değeri 15-50 mg/dL) Kreatinin 2.9 mg/dL (Normal değeri <1.2 mg/dL) Troponin T 0.15 ng/mL CK-MB 4.75 ng/mL Myoglobin 36 ng/mL olarak saptanıyor.

30. Göğüs ağrısı yakınması ile acile başvuran hastadan EKG ve laboratuvar testleri isteniyor. Yapılan biyokimyasal analizlerde; Troponin T 0.3 ng/mL, CK-MB 73 U/L, Myoglobin 136 ng/mL olarak saptanmıştır. Aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? • Hastanın troponin T’si yüksek, yüksekliğin kaynağı kardiyak hasar olabilir. • Hastanın myoglobini yüksek, yüksekliğin kaynağı kardiyak hasar olabilir. • Hastanın CK-MB’si yüksek, AMI’nün ilk saatleri için tanısal özgüllüğü oldukça yüksektir. • Böbrek yetmezliğinde kardiyak markerlar kardiyak hasara rağmen yükselmez. • Hastanın kardiyak markerlarını EKG bulgusuyla birlikte değerlendirmek gerekir.