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Infection par le VIH

Infection par le VIH. Docteur Thierry Pasdeloup Service de Médecine Interne Centre Hospitalier de Saintes. Rappel. V.I.H. V irus de l ’ I mmunodéficience H umaine S.I.D.A. S yndrome d ’ I mmuno- D éficience A cquise. Le virus de l ’immunodéficience humaine.

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Infection par le VIH

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Presentation Transcript

  1. Infection par le VIH Docteur Thierry Pasdeloup Service de Médecine Interne Centre Hospitalier de Saintes

  2. Rappel • V.I.H. Virus de l ’Immunodéficience Humaine • S.I.D.A. Syndrome d ’Immuno-Déficience Acquise

  3. Le virus de l ’immunodéficience humaine • Le VIH est un rétrovirus à ARN. Les rétrovirus sont caractérisés par une enzyme : la transcriptase inverse. • Il existe 3 sous-groupes de rétrovirus : • Les oncovirus qui sont des virus oncogénes, c’est à dire qu’ils peuvent être à l’origine de tumeurs néoplasiques • Les spumavirus qui ne sont pas pathogénes chez l’homme • Les rétrovirus pathogénes pour l’homme sont les VIH1 et VIH2, et il existe un rétrovirus pathogéne chez le singe le SIV

  4. Les cellules cibles du VIH • Les cellules CD4+ récepteur de la gp120 • lymphocytes T CD4+ • cellules de Langherans • cellules folliculaires dendritiques • cellules microgliales • monocytes-macrophages • réservoirs de virus quiescents

  5. Les modes de transmission du VIH • transmission sexuelle • environ 6000 cas par an • hétérosexuels > 50% des nouveaux cas • transmission par le sang et ses dérivés • quasi impossible en France • transmission materno-foetale • <1% si prévention TMF

  6. Exposition professionnelle  sang  piqûre profonde aiguille creuse  non port de gants  charge virale élevée Exposition par partage de matériel IV  injection dans un cadre collectif  premier shoot  non rinçage du matériel  non rinçage de la seringue Exposition sexuelle  rapports anaux > rapports vaginaux  rapports réceptifs > rapports incertifs  règles (femmehomme)  viol  Infection Sexuellement Transmissible  charge virale élevée Facteurs de risques de transmission du VIH

  7. Prévalence de l ’infection à VIH selon les populations • 120 000 VIH+ en France • Hétérosexuelle non UDIV: 0,1% • Homosexuelle non UDIV: 13% • UDIV : 17% • Agresseurs sexuels : 5%

  8. Aspects cliniques de l’infection par le VIH primo infection  phase asymptomatique  formes mineures de l ’infection par le vih  SIDA

  9. Aspects cliniques de l’infection par le VIH Forme foudroyante: primo infection  SIDA

  10. Aspects cliniques de l ’infection par le VIH • primo infection : • syndrome pseudogrippal • syndrome biologique mononucléosidique • délai de 1 à 6 semaines après la contamination • phase asymptomatique • virologiquement active

  11. Aspects cliniques de l ’infection par le VIH • formes mineures de l ’infection par le vih • atteinte débutante du système immunitaire • infections non spécifiques mais plus fréquentes • amaigrissement, adénopathies, diarrhées ... • SIDA : phase de la maladie • survenue de pathologies opportunistes

  12. Épidémiologie: historique • Les premiers cas de SIDA ont été décrits en 1982 chez 5 patients homosexuels de Los Angeles qui présentaient une pneumocystose pulmonaire. L’étude rétrospective de cas de pneumocystose ou de sarcomes de Kaposi a permis d’identifier des cas de SIDA antérieur qui font débuter la pandémie actuelle aux Amériques et en Europe à l’année 1976. Auparavant des cas sporadiques semblent correspondre au SIDA, mais ils n’avaient pas donnés lieu à une épidémie. Même si le SIDA est originaire d’Afrique et si le foyer africain est plus ancien que le foyer américain, cela n’exclut pas la réintroduction en Afrique d’une souche non autochtone et particulièrement virulente. La pandémie actuelle est liée à l’ouverture des frontières et aux mouvements de population, le tourisme sexuel a été un vecteur important de la diffusion du SIDA, notamment dans la population homosexuelle.

  13. Épidémiologie • La situation dans le monde

  14. Résumémondial de l’épidémie de sida, 2008 Nombre de personnes vivantavec le VIH en2008 Total 33,4 millions [31,1 – 35,8 millions] Adultes 31,3 millions [29,2 – 33,7 millions] Femmes (15 ans et plus) 15,7 millions [14,2 – 17,2 millions] Enfants, moins de 15 ans 2,1 millions [1,2 – 2,9 millions] Total 2,7 millions [2,4 – 3,0 millions]Adultes 2,3 millions [2,0 – 2,5 millions] Enfants, moins de 15 ans 430 000 [240 000 – 610 000] Total 2,0 millions [1,7 – 2,4 millions]Adultes 1,7 million [1,4 – 2,1 millions]Enfants, moins de 15 ans 280 000 [150 000 – 410 000] Nouveaux cas d’infection à VIH en2008 Décès dus au sida en 2008

  15. Estimations mondiales en 2008Enfants et adultes • Personnes vivant avec le VIH 33,4 millions[31,1 – 35,8 millions] • Nouveaux cas d’infection à VIH en 20082,7 millions [2,4 – 3,0 millions] • Décès dus au sida en 2008 2,0 millions[1,7 – 2,4 millions]

  16. Adultes et enfants vivant avec le VIH, estimations en 2008 Europe orientale & Asie centrale 1,5 million [1,4 – 1,7 million] Europe occidentale et centrale 850 000 [710 000 – 970 000] Amérique du Nord 1,4 million [1,2 – 1,6 million] Asie de l’Est 850 000 [700 000 – 1,0 million] Moyen-Orient & Afrique du Nord 310 000 [250 000 – 380 000] Caraïbes 240 000[220 000 – 260 000] Asie du Sud & du Sud-Est 3,8 millions [3,4 – 4,3 millions] Afrique subsaharienne 22,4 millions [20,8 – 24,1 millions] Amérique latine 2,0 millions [1,8 – 2,2 millions] Océanie 59 000 [51 000 – 68 000] Total: 33,4 millions (31,1 – 35,8 millions)

  17. Nombre estimatif d’adultes et d’enfants nouvellement infectés par le VIH en 2008 Europe orientale & Asie centrale 110 000 [100 000– 130 000] Europe occidentale et centrale 30 000 [23 000 – 35 000] Amérique du Nord 55 000 [36 000 – 61 000] Asie de l’Est 75 000 [58 000 – 88 000] Moyen-Orient & Afrique du Nord 35 000 [24 000 – 46 000] Caraïbes 20 000 [16 000 – 24 000] Asie du Sud & du Sud-Est 280 000 [240 000 – 320 000] Afrique subsaharienne 1,9 million [1,6– 2,2 millions] Amérique latine 170 000 [150 000 – 200 000] Océanie 3900 [2900 – 5100] Total: 2,7 millions (2,4 – 3,0 millions)

  18. Nombre estimatif de décès par sidachez l’adulte et l’enfant en 2008 Europe orientale & Asie centrale 87 000 [72 000 – 110 000] Europe occidentale et centrale13 000 [10 000 – 15 000] Amérique du Nord 25 000 [20 000 – 31 000] Asie de l’Est 59 000 [46 000 – 71 000] Moyen-Orient & Afrique du Nord 20 000 [15 000 – 25 000] Caraïbes 12 000 [9300 – 14 000] Asie du Sud & du Sud-Est 270 000 [220 000 – 310 000] Afrique subsaharienne 1,4 million [1,1 – 1,7 million] Amérique latine 77 000 [66 000 – 89 000] Océanie 2000 [1100 – 3100] Total: 2,0 millions (1,7 – 2,4 millions)

  19. Plus de 7400 nouveaux cas d’infection à VIH par jour en 2008 • Plus de 97% des cas dans les pays à revenu faible et moyen • Près de 1200 cas chez les enfants de moins de 15 ans • Environ 6200 cas chez l’adulte (15 ans et plus), dont: • près de 48% chez les femmes • 40% environ chez les jeunes (15–24 ans)

  20. Épidémiologie • La siyuation en France au 31/09/2009

  21. Découvertes de séropositivité VIH : augmentation du sexe ratio France, 2003 - 2008 Hommes Femmes En 2008 : 66% d’hommes 34% de femmes Nombre total = 6476 Augmentation du sexe ratio H/F qui est passé de 1,3 en 2003 à 1,9 en 2008 Données au 30/09/2009 corrigées pour les délais et la sous-déclaration

  22. Découvertes de séropositivité VIH par sexe et classe d’âge France, 2003 - 2008 Hommes Femmes En 2008 : 0-14 : 1%15-29 : 31% 30-44 : 46%45-59 : 17% 60 et + : 5% Nombre total = 2201 En 2008 : 0-14 : 1%15-29 : 20% 30-44 : 50%45-59 : 24% 60 et + : 5% Nombre total = 4275 Classes d’âge :

  23. Stade clinique lors de la découverte de séropositivité VIH France, 2003 - 2008 En 2008 : Asymptomatiques 63% Sida 14% symptomatiques non sida13% Primo-infection 11% Nombre total = 6476 Stade clinique :

  24. Nombre de CD4 lors de la découverte de séropositivité VIH France, 2008

  25. Découvertes de séropositivité VIH par mode de contamination France, 2003 - 2008 En 2008 : Hétérosexuels 60% Homosexuels 36% UDI 2% Autres 2% Nombre total = 6476 Hétérosexuels Homosexuels Usagers de drogues injectables Autres * * La catégorie « Autres » regroupe les modes de contamination plus rares : transmission mère-enfant, transfusion, rapports sexuels entre hommes et usage de drogue, injection de produits anti-hémophiliques, accidents, projection de sang, etc

  26. Age moyen à la découverte de la séropositivité selon le mode de contamination France, 2003 - septembre 2009 Âge moyen en 2008 : UDI 40,2 ans Hétérosexuels 39,1 ans Homosexuels 36,9 ans Usagers de drogues injectables Hétérosexuels Homosexuels

  27. Découvertes VIH par mode de contamination, sexe et nationalité France, 2003 - 2008 Homosexuels Femmes hétéro. étrangères Hommes hétéro. français Hommes hétéro. étrangers Femmes hétéro. françaises UDI En 2008 : homosexuels36% femmes hétéro. étrangères 21% hommes hétéro. français15% hommes hétéro. étrangers 13% femmes hétéro. françaises 11% UDI 2% Nombre total = 6476

  28. Stade clinique lors de la découverte de séropositivité VIH HSH – France, 2003 - 2008 En 2008 : asymptomatiques 61% primo-infection 20% symptomatiques non sida 10% sida 9% N = 2311 Stade clinique : 29 Données au 30/09/2009 corrigées pour les délais et la sous-déclaration

  29. Stade clinique au moment de la découverte de séropositivité VIH, selon le sexe Hétérosexuels – France,2003 - 2008 Hommes Femmes En 2008 : asymptomatiques 54% sida 21% symptomatiques non sida 18% primo-infection 7% N = 1820 En 2008 : asymptomatiques 72% symptomatiques non sida 12% sida 11% primo-infection 5% N = 2125 Stade clinique : 30 Données au 30/09/2009 corrigées pour les délais et la sous-déclaration

  30. Découvertes de séropositivité VIH en 2008 selon la région de domicile Taux par million d’habitants

  31. A qui proposer le sérodiagnostic • obligatoire pour don de sang ou d’organes • personne à risque : • homo ou bisexuel • usager de drogue intra-veineuse • personne sexuellement active... • femme enceinte • bilan pré-opératoire

  32. A qui proposer le sérodiagnostic • Après une exposition au vih : • accident d ’exposition au sang • rapport sexuel non protégé • échange de seringue  délai d ’apparition des anticorps anti-vih de 3 semaines à 3 mois

  33. A qui proposer le sérodiagnostic • signes cliniques primo-infection • signes cliniques compatibles avec une forme mineure de l’infection par le vih • signes cliniques d’une affection opportuniste

  34. Diagnostic sérologique • information du dépistage • test de dépistage : test sensible • 1 technique ELISA • test de confirmation : test spécifique • 1 technique western-blot sur 2e prélèvement

  35. Découverte systématique d ’une sérologie vih+ en pratique • 1ère consultation : J0 • information du patient, appréciation du risque • prescription sérologie VIH (test ELISA) • dépistage des IST • 2ème consultation : J1 ou J2 • résultat du test ELISA + • prescription test western-blot vih

  36. Découverte systématique d ’une sérologie vih+ en pratique • 3ème consultation : +J5 • résultat WB vih+ • entretien pour information du patient + dépistage des sujets contacts + rapports sexuels protégés • examen clinique : poids, ganglions, diarrhée.. • prescription bilan initial

  37. Découverte systématique d ’une sérologie vih+ en pratique • Bilan initial • NFS, plaquettes • titrage lymphocytes CD4/CD8 • TP, TCA • ASAT/ALAT, gGT, bili., ph.alc., LDH, CPK, amylasémie • iono.sg, glycémie, urémie, créatinémie, EPPsg • uricémie, triglycérides, cholestérol, glycémie • sérologies : VHB, VHC, CMV, toxo, syphilis • ARN plasmatique VIH (charge virale) • IDR, radio pulmonaire, fond d’œil, ECG

  38. Découverte systématique d ’une sérologie vih+ en pratique • 4ème consultation: J14 • évaluation immunovirologique • taux de lymphocytes CD4 : si < 350 /mm3 • charge virale vih : si > 100 000 /ml • prescription contrôle à 1 mois indication ARV ? • 5ème consultation : J45 • confirme l ’indication ou non d ’un traitement • programmation du suivi clinique et biologique

  39. Indication d ’un traitement anti-rétroviral • si taux de L. CD4 < 500 /mm3 • si charge virale vih > 100 000 /ml

  40. Découverte d ’une sérologie vih+ au stade SIDA • Patient hospitalisé et traité pour sa pathologie opportuniste • bilan initial clinique, biologique et morphologique identique • début du traitement antirétroviral différé jusqu ’à une situation stable

  41. Traitement antirétroviral les médicaments Prescription initiale hospitalière annuelle • INTI : Inhibiteurs nucléosidiques de Reverse Transcriptase • INNTI : Inhibiteurs Non Nucléosidiques de Reverse Transcriptase • IP : Inhibiteurs de protéase • IF : Inhibiteurs de fusion

  42. Cycle réplicatif du VIH : ADN cellulaire ARN génomique ADN viral double brin protéines de régulation ARN viral VIH protéines d’enveloppe rev corécepteurrécepteur ARN messagers protéines du core et enzymes lymphocyte CD 4 RT INTEGRASE ARN polymérase + tat VIRIONS PROTEASE GLUCOSIDASE

  43. SITES D’ACTION DES ANTIRETROVIRAUX SITES D’ACTION DES ANTIRÉTROVIRAUX INHIBITEURS DE LA TRANSCRIPTASE INVERSE INHIBITEURS DE FUSION- T20 NON NUCLEOSIDIQUES- névirapine NVP - efavirenz EFV- (delavirdine) INHIBITEURS DE LA TRANSCRIPTASE INVERSE INHIBITEURS DE PROTEASE - saquinavir SQV - ritonavir RTV - indinavir IDV - nelfinavir NFV- fos-amprenavir APV- atazanavir ATV- tipranavir TPV NUCLEOSIDIQUES- zidovudine - didanosine - zalcitabine - stavudine - lamivudine - abacavir AZTddI ddC D4T3TC ABC NUCLEOTIDIQUES-ténofovir TFV D ’après Girard PM, Katlama Ch, Pialoux G. Doin. SIDA 1998 : p. 290 4-1

  44. Ce que les antirétroviraux ont permis • Chute de la mortalité et de la morbidité • Chute du nombre d’infections opportunistes • Chute du nombre d’hospitalisations classiques

  45. Effets secondaires immédiats • Toxicité allergique • névirapine VIRAMUNE (14 premiers jours à 1/2 dose) • sustiva EFAVIRENZ • abacavir ZIAGEN, TRIZIVIR • syndrome d ’hypersensibilité associant • fièvre 85% des cas • éruption cutanée • troubles digestifs • toux • malaise général arrêt définitif du médicament

  46. Effets secondaires immédiats • Toxicité hépatique • névirapine VIRAMUNE hépatite, ictère • atazanavir REYATAZ ictère « non toxique » • Toxicité hématologique : • zidovudine RETROVIR anémie, neutropénie COMBIVIR TRIZIVIR

  47. Effets secondaires immédiats • Toxicité rénale • indinavir CRIXIVAN lithiase rénale  boissons • ténofovir VIREAD tubulopathie + insuf.rénale • Intolérance digestive • anti-protéases VIRACEPT diarrhée NORVIR CRIXIVAN KALETRA • Toxicité neuro-psychiatrique • efavirenz SUSTIVA troubles neuro-sensoriels dépression

  48. Effets secondaires à long terme par toxicité mitochondriale • Dyslipidémies avec risque cardiovasculaire • Troubles de répartition des graisses: lipoatrophie / lipodystrophie • Troubles psychologiques - psychiatriques • Fatigue chronique • Autres ?

  49. Pathologies associées à une toxicité mitochondriale au cours de l’infection par le VIH musculaires myopathies RETROVIR cardiomyopathie neurologiques polynévrites ZERIT, VIDEX, HIVID hépatiques stéatose RETROVIR, VIDEX, HIVID pancréatiques pancréatite ZERIT, VIDEX

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