Paciente Crítico con Hemorragia Grave

1. Paciente Crítico con Hemorragia Grave Prof. Dr. Abelardo García de Lorenzo y MateosCátedra de Medicina Crítica y Metabolismo

2. Puntos Clave • Hemorragia como factor de riesgo vital • Tipos de hemorragia • Transfusión adecuada • Alteraciones de la coagulación • Expectativas farmacológicas

3. Shock Hemorrágico ¿ puro ?

4. Algunos conceptos a recordar

5. DEFINICIÓN de Shock hipotensión con alteraciones de hipoperfusión

6. En adultos, una TAs < 90 torr, una TAm < 60 torr o una caída en la TAs > 40 torr significa hipotensión • Se puede presentar hipoperfusión en ausencia de hipotensión significativa • su evidencia incluye: alteración del estado mental, oliguria, acidosis láctica • Puede llevar a DMO y muerte

7. El shock es un síntoma • Se caracteriza por un flujo orgánico inadecuado para cubrir las demandas metabólicas de oxígeno • Es esencial el pronto reconocimiento de la hipotensión y/o hipoperfusión (inadecuado flujo tisular a los órganos) para iniciar tratamiento y conseguir una adecuada evolución

8. TIPOS DE SHOCK • Cardiogénico • Hipovolémico • Distributivo • Obstructivo • ¿Traumático? • Mixtos

9. Cardiogénico • Problema cardiaco • Hipovolémico • Diarrea, vómitos, hemorragia, tercer espacio • Distributivo • Séptico, anafiláctico, neurogénico, I adrenal • Obstructivo (extracardiaco) • Taponamiento cardiaco • Embolismo pulmonar • Neumotorax a tensión

10. MORTALIDAD (en trauma) • Hemorragia 15 % • SFMO-SDMO: 35-40 % • Mortalidad evitable: 12-26 %

11. Priorioridades en el politraumatizado • Trauma torácico o taponamiento • Hemorragiaabdominal • Hemorragiapélvica • Hemorragiaen extremidades • Lesiónintra-craneal • Lesiónespinalaguda

12. MORTALIDAD EVITABLE • Falta de control de la vía aérea • Retraso o no realización de cirugía • No inserción de tubos de toracotomía • Diagnóstico no realizado: • Lesión columna cervical • Trauma esplénico o intestinal • Mala praxis: • No exploración del cuello • Retraso en la transfusion

13. ¡ La combinación de anemia e hipovolemiaespeligrosa !

14. MANEJO. Shock Hipovolémico • Restaurar el volumen intravascular • Reestablecer la TA normal, pulso, perfusión orgánica ... • Controlar la posibilidad de hipernatremia, acidosis hiperclorémica .. • La G5% no expande debido a su rápida difusión a todos los compartimientos • Cristaloides + Coloides • Concentrado de Hematíes (hemorrágico)

16. Problemática en el Shock Hemorrágico • Detener la hemorragia • Reducir las necesidades de transfusión

17. Transfusión Concentrado de hematíes (sin analítica) si: • cristaloides > 50 ml/kg • coloides > 25 ml/kg • si tras una hora no se remonta TA

18. Factores que influencian la decisión de transfundir en pérdidas agudas

19. Pérdidas Agudas ¿Transfusión? Reserva cardiopulmonar Nivel hemoglobina Velocidad de sangrado

20. Sangrado

21. Necesidad de Transfusion Basada en las Pérdidas

22. Clase I • 15% de pérdidas, volumen 750 ml en adultos. No transfundir a menosque: • Anemiapreexistente, a la que se sumanlaspérdidas. • Incapacidad de compensarlaspérdidasdebido a enfermedadcardiorrespiratoria.

23. Clase II • 15-30% pérdidas, volumen800-1500 ml. Infundircristaloides ó coloides. Transfundirhematíes solo si: • Anemiapreexistente. • Reservacardiopulmonardisiminuida. • Las pérdidas de sangrepersisten.

24. Clase III • 30-40% pérdidas, volumen1500-2000 ml • Reponerrápidamentevolemiaperdida con coloides/cristaloides. • Probable necesidad de transfusión • Clase IV • 40% pérdidas, volumen (> 2000 ml) • Reponerrapidamentevolemia, incluyendotransfusión de hematíes.

25. Umbral Transfusional

26. Transfusión NO indicadacuando la Hbestimada o actual es > 10 g/dl TransfusiónIndicadacuando la Hb < 7 g/dl Valorar la velocidad y cuantía de laspérdidas TransfusióndudosaHb entre 7 y 10 g/dl Con frecuencia, no estájustificada Valorar la ReservaCardiopulmonar del paciente Los pacientes con pobre reserva cardiopulmonar, precisan de un umbral más alto

27. En la mayoría de los pacientes críticos, un umbral de transfusión de 7 g/dl de Hb disminuye a la mitad el número de transfusiones sin incrementar la morbimortalidad • La transfusión debe ser guiada por las necesidades fisiológicas del paciente, y no por un umbral automático

28. “…la indicación de transfundir no debe basarse, únicamente, en un umbral de hemoglobina o “umbral transfusional”, sino más bien en el riesgo del paciente de desarrollar complicaciones debido a una oxigenación inadecuada …” • Hb > 10 g/dl: No indicación de transfusión • Hb < 6 g/dl:Transfusión frecuentemente indicada, aunque no de forma mandatoria • Hb 6 – 10 g/dl: Transfusión indicada sólo si existen signos de inadecuada oxigenación

29. Hemorragia masiva. Definición • Uno de lo siguientes: • Pérdida del volumen total sanguíneo en 24 h (10 U de concentrado en un paciente de 70 kg) • Pérdida del 50 % del volumen sanguíneo en 3 horas • Pérdida de sangre a un ritmo de 150 ml/min • Pérdida de sangre a un ritmo de 1,5 ml.kg-1.min-1 durante más de 20 min • Fracaso en detener la hemorragia a pesar de: • Aplicación de todas las medidas quirúrgicas aceptadas y disponibles (taponamiento, packing, ligadura de vasos dañados, trombosis localizada)

30. Hemorragiamasiva. Terapiaapropiada • Plasma FC: 10-15 ml kg-1(4-6 U para un paciente de 70 kg) • Plaquetas: 1-2 U 10 kg-1(10-15 U para un paciente de 70 kg) • Crioprecipitados: 1-2 U 10 kg-1(10-15 U para un paciente de 70 kg) • Correción de la acidosis(pH > 7,2) • Calentamientode pacientes hipotérmicos • otros

31. REDUCIR LAS NECESIDADES DE TRANSFUSIÓN • Bien escaso • Complicaciones precoces • Complicaciones tardías

32. PROBLEMAS DE LA TRANSFUSIÓN INMUNOSUPRESIÓN + MORBI-MORTALIDAD • Hemolísis por destrucción intra y extravascular de hematíes • Reacciones febriles • Reacciones alérgicas • Reacciones anafilácticas • Sobrecarga circulatoria • Riesgo de infección por transfusión • Reacciones causadas si se añade medicación a la sangre • Reacciones causadas por sustancias tóxicas de la sangre • TRALI

33. PROBLEMAS POST TRANSFUSIÓN • Riesgo de incompatibilidad: 1: 800.000 • Riesgo de transmisión de enfermedades: • Bacterianas: • Plaquetas: 1: 2.000 • Concentrados: 1: 500.000 • Virales: • Parpovirus: 1: 10.000 • Hepatitis B: 1: 63.000 • Hepatitis C: 1: 103.000 • VIH: 1: 493.000 • Priones ? Virus del Nilo ?

35. Transfusión en el paciente crítico Generalmente excesiva, potencialmente dañina y raramente beneficiosa (Corwin. Chest-95)

36. Se indica como respuesta a inestabilidad hemodinámica con pérdidas hemáticas • 85 % de los pacientes con estancia > 7 días. Aporte medio: 9,5 U • No indicación en el 40 % de los casos (25 % x caida de la Hb) • Concepto de Hb mínima vs. Hb óptima (¿ 7 g/dl ?)

37. Eficacia de la transfusión de sangrealogénica

38. ¡ Transfusión de Sangre: Primero, no dañar !

39. La Mortalidadaumenta en los pacientestransfundidostanto en el estudioABCcomo en el estudioCRIT

40. La transfusión aumenta la disfunción orgánica y la mortalidad hospitalaria

41. A mayor transfusión, mayor mortalidad

42. La transfusión aumenta el riesgo de infección -exponencialmente- tras el traumatismo

43. Relación entre el número de unidades de sangre transfundida en las primeras 12 horas e incidencia de síndrome de fallo multiorgánico (SFMO)

45. DETENER LA HEMORRAGIA • Cirugía (de control de daños) • Radiología intervencionista • Fármacos

46. Coagulopatía en el Paciente Crítico

47. Citocinas Macrofagos Cels. Endoteliales SIRS Endocrino Hematologico Corazón Pulmon Renal Metabolico Cerebro Higado GI AGRESIÓN RESPUESTA LOCAL Fase I RESPUESTA PARACRINA / AUTOCRINA Fase II ALTERACIÓN EN LA HOMEOSTASIS Fase III MOD/MOF

48. Patogénesis de la Coagulopatía en el Paciente Agredido

49. Hemodilución • Consumo de factores de coagulación • Hipotermia • Alteraciones metabólicas

50. Hemodilucion • Trombocitopenia dilucional • Consumo de factores de coagulación y anticoagulación • Antitrombina III, Proteína C, Proteína S • Hipotermia • Alteración función plaquetar • Alargamiento de la coagulación • Alteraciones del equilibrio del sistema fibrinolítico • Alteraciones Metabólicas • Acidosis metabólica