Cuarto curso de Actualización en Habilidades Médicas y de Enfermería. 2012-2013

1. Cuarto curso de Actualización en Habilidades Médicas y de Enfermería. 2012-2013 Servicio de Medicina Interna Hospital Verge dels Lliris Alcoy , 31-1-2013 ¿Sabías qué en osteoporosis? ¿A quién tratar y con qué tratar? Presentación: Vicente Giner Ruiz, Centro de Salud Ciudad Jardín, Alicante Contenido: José Sanfélix, Vicente Giner Con la colaboración: Carlos Fluixá, Antonio Fuertes Grupo de Trabajo de Reumatología Sociedad Valenciana de Medina de Familia y Comunitaria (SVMFIC)

2. 1. Aplicar medidas preventivas a toda la población 2. Identificar a quienes tienen riesgo de fracturarse 3. Descartar el origen secundario 4. Considerar el riesgo individual de fractura y decidir a quién trato (umbral de intervención) 5. Escoger el fármaco para tratar 6. Durante cuánto tiempo trato 7. Cómo lo sigo Osteoporosis: secuencia de manejo

3. Mujer Edad: mayor de 65 años en mujeres y 70 en hombres Fractura osteoporótica previa Historia de fractura osteoporótica en familiar de primer grado IMC < 20 Kg/m2 Riesgo alto de caída Baja masa ósea Menopausia precoz Artritis reumatoide y otras enfermedades Corticoides y otros fármacos 2. Identificar pacientes con riesgo de fracturarse Factores de riesgo de fractura Modificada de: Sanfélix J, Giner V, Carbonell C, Pérez A, Redondo R, Vargas F (2008). Osteoporosis. Manejo en Atención Primaria. Sanfélix J, Giner V, editores.Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria. Kanis, 2008; NOF, 2008; SEIOMM, 2008

4. Fractura osteoporótica previa: Vertebral A - B A X 100 = % • Sospecharla: por la clínica • Verla • Medirla (% que B es menor que A) • Rx simple, antero posterior y lateral, de: • Columna dorsal (centrada en D8) • Columna lumbar (centrada en L2) B A Extraida de: :Sanfélix J, Giner V, Carbonell C, Pérez A, Redondo R, Vargas F (2008). Osteoporosis. Manejo en Atención Primaria. Sanfélix J, Giner V, editores. Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria

5. Fractura osteoporótica previa: Vertebral • Radiografía simple, antero posterior y lateral, de: • Columna dorsal (centrada en D8) • Columna lumbar (centrada en L2)

6. Baja masa ósea

7. Edad y baja masa ósea Jhonell, 2005

8. Incidencias de las fracturas vertebrales, de muñeca y de cadera en mujeres Wasnich RD, Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 4ª edición, 1999 40 30 20 10 Vertebrales Incidencia anual por 100.000 mujeres Muñeca 50 60 70 80 Edad (años) Cadera

9. Valorar / cuantificar el riesgo individual de fractura ¿¿A quién deberíamos tratar ??

10. Valorar / cuantificar el riesgo individual de fractura Escalas cuantitativas • En base a la probabilidad de fractura: • Riesgo absoluto a 5-10 años. • Calculado en base a lo valoración de varios factores de riesgo y a la fuerza de su asociación con la fractura osteoporótica.

11. Escalas cuantitativas http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp

13. Escalas cuantitativas NO ESTÁ VALIDADO EN ESPAÑA

14. QFractureScore www.qfracture.org Escalas cuantitativas Edad 30-100 años (Hippisley-Cox , 2012).

15. Escalas cuantitativas QFractureScore Disponible en: www.qfracture.org

16. Cinco razones para no utilizar una escala cuantitativa Excepto el FRAX basadas en poblaciones distintas de las nuestras El FRAX utiliza población española pero no representativa Algunos factores muy fuertemente asociados a las Fx ausentes en la mayor parte de las escalas Escalas no validadas Umbrales de intervención no establecidos en nuestro medio

17. Valorar / cuantificar el riesgo individual de fractura Escalas no cuantitativas • En base al juicio clínico: • Valoración conjunta de factores mayores de riesgo de fractura osteoporótica • Valoración de la fuerza de asociación de los FR y la fractura osteoporótica (literatura) • Sin cálculo numérico de la probabilidad de fractura

18. Escalas no cuantitativas Valoración para la intervención en pacientes con riesgo de fractura osteoporótica: PREVENCIÓN PRIMARIA Modificada de: : Sanfélix J, Giner V, Carbonell C, Pérez A, Redondo R, Vargas F (2008). Osteoporosis. Manejo en Atención Primaria. Sanfélix J, Giner V, editores. Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria

19. Valorar / cuantificar el riesgo individual de fractura Escalas no cuantitativas

20. Valorar / cuantificar el riesgo individual de fractura Escalas no cuantitativas

21. Escalas no cuantitativas Algoritmo de manejo de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas Extraído de : Abidanza M, Carbonell C, Casado P, Fernández C, Gómez F, Iglesias A et al (2008). Osteoporosis. Semergen Doc. Pérez FE, Ramírez D, de Santiago AM, editores. Edicomplet. Madrid-Barcelona

22. Tratamiento farmacológico ¿Con qué trato?

23. Tratamiento farmacológico Antirresortivos Bifosfonatos -Etidronato, alendronato, risedronato, ibandronato SERMs -Raloxifeno, bazidoxifeno Agentes biológicos -Denosumab Osteoformadores -Teriparatida y PTH Acción dual -Ranelato de estroncio BF Raloxifeno Estroncio Cuarto y mitad de cada uno

24. Criterios para la elección del fármaco • Eficacia • Seguridad • Cumplimiento • Precio

25. Criterios para la elección del fármaco Eficacia Seguridad Cumplimiento Precio -Evidencia -Lugar de acción -Efectos secundarios -Contraindicaciones -Tiempo de uso comunitario -Comodidad -Precio

26. Qué le doy: EVIDENCIA NivelesRecomendación De dos o más estudios controlados aleatoriosI a De un estudio controlado aleatorio I b De un estudio controlado no aleatorio II a De un estudio casi experimental bien diseñado II b Estudios descriptivos no experimentales III a Casos y controles III b Series de casos IV Opinión de expertos V A B C D (Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM) de Oxford)

27. No evidencia Análisis por subgrupos Con evidencia EVIDENCIA / LUGAR DE ACCIÓN 1) European guidance. 2008. 2) Consensus document by the Belgian Bone Club 2010. 3) Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios. Comunidad de Madrid, Consejeria de Sanidad; 2007.

28. No evidencia Análisis por subgrupos Con evidencia 34-40 EVIDENCIA / LUGAR DE ACCIÓN 1) European guidance. 2008. 2) Consensus document by the Belgian Bone Club 2010. 3) Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios. Comunidad de Madrid, Consejeria de Sanidad; 2007.

29. No evidencia Análisis por subgrupos Con evidencia 34-40 EVIDENCIA / LUGAR DE ACCIÓN 1) European guidance. 2008. 2) Consensus document by the Belgian Bone Club 2010. 3) Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios. Comunidad de Madrid, Consejeria de Sanidad; 2007.

30. Qué le doy: USO EN LA COMUNIDAD • Seguridad: • Alendronato hasta 10 años, • Risedronato hasta 7 años, • Ibandronato hasta 3 años • Raloxifeno hasta 8 años • Zoledronato hasta 6 años • Denosumab hasta 3 años

31. Qué le doy: CUMPLIMIENTO Adherencia al año: 30-47 %

32. PRECIO

33. Qué le doy: RESUMEN

34. Qué le doy: PROPUESTA

35. Cuarto curso de Actualización en Habilidades Médicas y de Enfermería. 2012-2013 Servicio de Medicina Interna Hospital Verge dels Lliris Alcoy , 31-1-2013 ¿Sabías qué en osteoporosis? ¿A quién tratar y con qué tratar? Presentación: Vicente Giner Ruiz, Centro de Salud Ciudad Jardín, Alicante Contenido: José Sanfélix, Vicente Giner Con la colaboración: Carlos Fluixá, Antonio Fuertes Grupo de Trabajo de Reumatología Sociedad Valenciana de Medina de Familia y Comunitaria (SVMFIC)