LE CONTROLE EXTERNE REGIONAL DE LA T2A

1. LE CONTROLE EXTERNE REGIONAL DE LA T2A

2. LE CONTROLE EXTERNE REGIONAL DE LA T2A ORGANISATION

3. Art. L 315-1 CSS :les fondements de la compétence du Service Médical Art R 166-1 CSS :libre accès aux informations nécessaires au contrôle Circulaire UNCAM/ministère du 16 12 2005 Art. R 162-42-8 à 13 CSS(décret du 16/03/06) :UCR et sanctions financières Art. L 133-4 CSS :indus Art. L 162-22-18 CSS :sanctions financières Guide du contrôle externe V 1.3 Une activité encadrée

4. Les objectifs • Contrôle de facturation • - s’assurer du respect des règles de tarification T2A • - s’assurer que les informations produites n’induisent pas de paiement injustifié de la part de l’assurance maladie • Contrôle qualité • objectif secondaire

5. Les acteurs • Les établissements • directeur, DIM, responsables médicaux • L’ARH • la COMEX valide le programme de contrôle et met en œuvre les sanctions • CNAMTS • diffusent les orientations nationales (avec l’Etat) • L’UCR (unité de coordination régionale) • proposent le programme et organisent les contrôles • Etat, Service Médical, CPAM, CRAM • Les contrôleurs • Médecins-conseils, dentistes conseils, 3 régimes • Les Caisses gestionnaires • calculent et notifient l’indu, les sanctions • gèrent le contentieux

6. ARH Ciblage UCR MCR Indus Contentieux Contrôleurs L’UCR ucr@ersm-bretagne.cnamts.fr

7. Les étapes du contrôle Ciblage Programme de contrôle Contrôle sur site Indus / Sanctions Contentieux

8. Le ciblage • Les activités ciblées • priorités nationales : groupe national UNCAM / Etat, pour une action nationale d’amélioration des pratiques • priorités régionales :prise en compte les particularités locales et régionales (signalements…) • Les établissements ciblés • arrêtés par l’UCR • équité public/privé, contraintes géographiques • Les outils du ciblage • base RSA • DATIM, MAT2A • bases de l’Assurance Maladie

9. Le programme de contrôle • Elaboré par l’UCR • orientations nationales, priorités régionales • contraintes géographiques, ressources humaines …. • Soumis aux partenaires institutionnels • CRAM, CPAM, URCAM • MSA, RSI • Validé par l’ARH • décision de COMEX • Diffusé auprès des acteurs concernés • CRC • COTRIM ….

10. Le contrôle sur site • Guide du contrôle externe • Version 1.3, août 2007 • Préparation du contrôle • Courrier du DARH au directeur • Echanges médecin DIM/médecin contrôleur • Extraction des dossiers médicaux • Contrôle sur site • Conditions matérielles • Organisation de la concertation

11. La concertation • Avant le contrôle • Information initiale • Modalités de ciblage • Au cours du contrôle • Concertation avec le médecin DIM • Concertation avec les responsables des séjours • A l’issue du contrôle • Concertation avec le médecin DIM • « Debriefing » avec la direction de l’établissement • Rapport de contrôle • Réponse de l’établissement • Réponse argumentée de l’UCR ± saisine de l’ATIH

12. Indus et sanctions • Indus • art L 133-4 CSS • = restitution du trop perçu • notifié par la caisse-pivot (public) ou les caisses gestionnaires (privé) • Sanctions • art L 162-22-18 CSS • au moins 100 séjours par activité sanctionnables • proposées par l’UCR à la COMEX de l’ARH • la COMEX détermine le montant de la sanction « en fonction de la gravité des manquements constatés et dans la limite de 5 % des recettes annuelles d'assurance maladie de l'établissement ».

13. LE CONTROLE EXTERNE REGIONAL DE LA T2A BILAN

14. Programme 2006 18 établissements, 8562 séjours 9 établissements publics CH Saint Brieuc CH Morlaix CH Guingamp CH Fougères CHR Brest CHR Rennes CH Douarnenez CHBS Lorient CH Quimperlé 9 établissements privés CHP St Brieuc – Site Littoral Cl Côte d’Emeraude – St Malo Cl. Pasteur - Brest Polycl Sévigné Polycl. Quimper Sud Cl. Ter - Ploemeur Cl Keraudren - Brest Cl Océane - Vannes CHP Saint Grégoire

15. Résultats 2006 • Activité ciblée • les hospitalisations à temps partiel < 24h, sans anesthésie, avec ou sans acte • Anomalies retrouvées (non exclusives) • la tenue des dossiers ne permet pas d’affirmer la réalité des prestations facturées : 10,3% • les prestations relèvent de soins externes : 79,2% • Les conséquences financières • indus seuls : 1 509 960 € • absence de sanctions • Les contentieux • jugements TASS favorables aux Caisses

16. Etablissements 2007 27 établissements, 9293 séjours 15 établissements publics/PSPH CH Centre Bretagne CH Saint Malo CH Ploërmel CH Carhaix CHBA Vannes HD pont l’Abbé CHIC Quimper CH Paimpol CH Dinan CH Lannion Cl Augustines CH Vitré CH Redon CH Landerneau Cl Mutualiste Lorient 12 établissements privés Cl. Keraudren Cl. St Laurent Cl. Sévigné CHP St Brieuc – Site J. d’Arc Cl. St Michel Ste Anne CHP St Brieuc – Site Littoral CMC Morlaix Polyc. ArmorArgoat Cl. Grand Large Polyc. Pontivy Polyc. Trégor Polyc. Rance

17. Activités contrôlées en 2007 • Activité 1 : Actes dentaires, 401 séjours • Activité 2 : Les séjours < 24h sans acte, 3435 séjours • Activité 3 : Les séjours < 24h avec « petits » actes, 2326 séjours • Activité 4 : Les séjours avec CMA, 2035 séjours • Activité 5 : forfaitsSRA, 250 forfaits • Activité 6 : ATU, 761 forfaits

18. Anomalies retrouvées • Séjours en hospitalisation complète • éléments du dossier médical manquants : 5% • anomalies de codage (DAS, DP….) : 34% • Séjours ambulatoires • la tenue des dossiers ne permet pas d’affirmer la réalité des prestations facturées : 12% • les prestations relèvent de soins externes : 64% • ATU • conditions de facturations non respectées : 31% • Les conséquences financières • indus 100% T2A : 2 850 368 € • indus 35% T2A : 1 227 326 € (ex-DG : 744 130 €, ex-OQN : 483 196 €) • pas de sanctions

19. Bilan • Relations avec les établissements • effet de surprise, rupture méthodologique • défaut de communication • Divers dysfonctionnements constatés • qualité du dossier médical • en hospitalisation de jour : • financement de l’environnement en situation de « vide tarifaire » • utilisation abusive de l’HJ pour pallier un défaut d’organisation • en hospitalisation complète : • défaut de qualité de codage • contrôle interne insuffisant • optimisation du codage • Evolution des pratiques • en ambulatoire, évolution du recrutement (contrôles, SE…) • évolution des pratiques de codage (rôle du COTRIM) • amélioration de la qualité du dossier médical

20. LE CONTROLE EXTERNE REGIONAL DE LA T2A PROGRAMME 2008

21. Objectifs • Poursuivreet intensifier les contrôles • Proposerà la COMEX des sanctions, notamment dans les champs déjà contrôlés et pour lesquels des anomalies persistent • Développerd’autres actions de contentieux en cas de fraude • Renforcerla concertation et le dialogue avec les établissements

22. Priorités nationales • Les séjours en hospitalisation complète • - GHM avec CMA ou CMAS • La chirurgie plastique • - volet 2.2 du programme national. 3 établissements concernés • La chirurgie de confort en ophtalmologie • - pas d’établissement concerné en Bretagne • Les soins palliatifs • - justification administrative et médicale • Les séjours en hospitalisation à temps partiel • - poursuite des contrôles 2006 et 2007 avec objectif de sanctions financières • ATU • - concerne les seuls établissements ex-OQN • - 2 établissements concernés en Bretagne

23. Activités ciblées • Activité n° 1 : les séjours avec CMA ou CMAS • Activité n° 2 : les séjours de 0 jour sans anesthésie, avec acte habituellement effectué en soins externes • Activité n° 3 : les séjours de 0 jour sans acte • Activité n° 4 : les séjours de 0 jour sans acte dont le DP est un acte de rééducation. • Activité n° 5 : les soins palliatifs • Activité n° 6 : les monitorages de grossesse normale réalisés en hôpital de jour • Activité n° 7 : transferts immédiats ; séjours facturés ayant abouti à un transfert vers un autre établissement MCO dans la même journée • Activité n° 8 : les séjours de 0 jour dont la DP indique un acte non réalisé (Z53*) • Activité n° 9 : séjours facturés dans le cadre d’une activité de chirurgie plastique non prise en charge par l’Assurance Maladie.

24. Les soins palliatifs • Priorité nationale • en attente de recommandations • le ministère et l’Assurance Maladie n’ont pas souhaité suspendre les contrôles sur ce thème mais au contraire les poursuivre et les renforcer en raison de la dérive constatée et du fort enjeu financier • Axes de contrôle • - axe administratif : accord avec les reconnaissances tarifaires et réalité du passage dans l’unité autorisée • - axe médical : justification du Z51.5 en DP • - pas de remise en cause de la justification médicale des soins • Aide à la décision : algorithme décisionnel • - prend en compte : • la maladie causale • la prise en charge multidisciplinaire • la nature des soins de support

25. Les établissements ciblés

26. Activité par établissement activité sanctionnable

27. Le calendrier • 1er avril : présentation en COMEX pour approbation • avril 2008 : présentation du programme aux représentants des établissements (CRC…) • à compter du 1er mai 2008 : Information par Mr le Directeur de l’ARH des établissements inclus dans le programme de contrôle selon la programmation des contrôles au cours de l’année. • 13 mai 2008 : réunion des contrôleurs • 8 juin 2008 : disponibilité de LEDDA et d’OGC • à partir du 1erjuin 2008 : mise en œuvre des contrôles sur site selon la disponibilité d’OGC • 17 juin 2008 : présentation en COTRIM • les contrôles avec sanction doivent se dérouler avant le 31/12/2008 • les autres contrôles pourront être réalisés jusqu’au 28/02/2009