U ticaj izbora dijagnostičkih i terapijskih postupaka na zdravstveni sistem “ cost - outcome ”

1. Uticajizbora dijagnostičkih i terapijskih postupaka na zdravstveni sistem“cost-outcome” VesnaBjegović Mikanović

2. Ciljevi Razumevanje svrhe evaluacionih studija Osnovne definicije i tipovi ekonomskih evaluacija Koraci u planiranju analize troškovi – efekat Primer

3. Zašto evaluiramo? Da procenimo delotvornost/uticaj programa Da bismo izvestili ključne zainteresovane strane (finansijere, korisnike, volontere, osoblje, zajednicu) Da identifikujemo načine da poboljšamo program

4. Evaluacija Sistematskaanaliza procesa u odnosu na ishode uz primenu prethodno utvrđenih kriterijuma radi unapređenja efikasnosti. Detels, Holland, McEwan 2004 AmericanEvaluationAssociation 2005

5. Ekonomskaevaluacija • Komparativna analiza alternativnih aktivnosti u smislu i troškova i posledica. • Osnove ekonomske evaluacije uključuju identifikovanje, merenje, vrednovanje i kompariranje troškova i posledica alternativa koje se razmatraju. Izvor:Drummond MF, Sculpher MJ, Torrance GW, O’Brien BJ, Stoddart GL. Methods for the economic evaluation of healthcare programme. Oxford: Oxford University Press 2005.

6. Osnovna terminologija • EFEKTIVNOST– stepen u kome određena intervencija, postupak ili usluga primenjeni u praksi postižu svrhu kojoj su namenjeni za određenu populaciju. • ISHOD– rezultat izvršenja ili neizvršenjajedne funkcije ili procesa. • ZDRAVSTVENA DOBIT – ukupna dobit određenog programa, terapijskog postupka ili preventivne aktivnosti, pre nego što su troškovi uzeti u obzir, izražena u novčanim jedinicama ili ako to nije moguće, a često nije, onda u fizičkim jedinicama;u zdravstvenoj ekonomici, dobit se prepoznaje u redukovanju troškova ili unapređenju zdravlja.

7. Osnovna terminologija • ALOKATIVNA EFIKASNOST– raspodela resursa između različitih programa ili intervencija da bi se postiglo dostizanje kombinacije ciljeva koji su društveno najviše poželjni u odnosu na dostupne resurse. • TEHNIČKA EFIKASNOST – odnosi se na optimalnu upotrebu resursa u pružanju ili formiranju jedne zdravstvene intervencije – obezbeđivanje da nema gubitka resursa... • DIFERENCIJALNI

8. Osnovna terminologija • ANALIZA TROŠKOVA BOLESTI– određivanje ekonomskog tereta neke bolesti ili stanja zdravlja, uključujući i troškove lečenja. Izračunavanje troškova u svrhu procene ekonomskog tereta za društvo određenog oboljenja, grupe bolesti ili nekih programa, tj. aktivnosti u sistemu zdravstvene zaštite.

9. Karakteristike ekonomskih evaluacija • Merenje troškova je uvek u novčanim jedinicama. • Ishodi – efekti mogu da budu prikazani u različitim jedinicama što određuje tip ekonomske evaluacije. • Postoji jasna definicija pristupa.

10. Ekonomska evaluacija (pitanja) • Koje intervencije će dostići određeni cilj u smanjivanju pušenja kod trudnica u okviru određenog budžeta? • Dali je transplantacija ekonomski isplativa u poređenju sa drugim metodama lečenja? • Kakva je ekonomska isplativost vakcinacije protiv tuberkuloze bez tuberkulinskog testa?

11. Da li su ispitani i troškovi i posledice alternativnih programa? NE DA Samo ishodi Samo troškovi NE PARCIJALNA EVALUACIJA PARCIJALNA EVALUACIJA Da li postoji poređenje dve ili više alternativa? Opis ishoda Opis troškova Opis troškova ili ishoda PARCIJALNA EVALUACIJA POTPUNA EKONOMSKA EVALUACIJA DA Evaluacija efektivnosti Analiza troškova Izvor: Adaptirano prema Drummond MF, Sculpher MJ, Torrance GW, O’Brien BJ, Stoddart GL. Methods for the economic evaluation of healthcare programme. Oxford: Oxford University Press 2005.

12. Tipovi parcijalne ekonomske evaluacije • Opis ishoda • Analiza troškova • Opis troškova i ishoda jedne intervencije ili programa • Troškove je teško odrediti zbog brojnih aktera koji učestvuju u programima

13. Parcijalna ekonomska evaluacija - nedostaci • Poređenje ishoda – ekonomski najisplativija intervencija ne mora imati najveće ishode • Poređenje samo troškova – favorizuje najjevtiniju opciju

14. Tipovi potpunih ekonomskih evaluacija • Analiza minimiziranja troškova • Analiza odnosa troškova i efekata (analiza ulaganje – efekat; “kost efektivnes” analiza) • Analiza odnosa troškova i koristi (analiza ulaganje – korist; “kost jutiliti” analiza) • Analiza odnosa troškova i dobiti (analiza ulaganje – dobit; “kost benefit” analiza)

15. Potpune ekonomske evaluacije • Troškovi izraženi u novčanim jedinicama • Ishodi se različito izražavaju

16. TROŠKOVI: • Direktni • Indirektni • Nemerljivi Tipovi analize troškova u zdravstvenoj zaštiti UTROŠENA SREDSTVA ULAGANJA USLUGE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE INTERVENCIJE ZA UNAPREĐENJE ZDRAVLJA • DOBITI: • Direktne • Indirektne • Nemerljive DOBITI / POSLEDICE ISHODI SLIČNI ISHODI PRIRODNE JEDINICE ISHODI PREFERENCE NOVČANE JEDINICE MINIMIZACIJA TROŠKOVA “KOST – EFEKTIVNES” “KOST-JUTILITI” “KOST – BENEFIT” ANALIZA

17. Definicija analize “kost-efektivnes” (“Troškovi – Efekat”) Tip analize koja komparira intervencije ili programe koji imaju zajedničke zdravstvene ishode – “outcomes”, pojediniciishoda(pr:smanjivanje krvnog pritiska, smanjivanje nivoa šećera u krvi, smanjivanje godina života koje se žive sa nesposobnošću). Analiza “kost-efektivnes”: analiza odnosa troškova i efekata, analiza ulaganje – efekat

18. Različiti nivoi alokacije resursa: • Kompariranje različitih strategija za jedan poseban zdravstveni problem (fokus na tehničkoj efikasnosti) • Kompariranje različitih zdravstvenih intervencija za različite zdravstvene probleme (fokus na alokativnoj efikasnosti). • Kompariranje intervencija ili programa u zdravstvenom sektoru sa intervencijama u drugim sektorima (ali za ovo je više pogodna analiza odnosa troškova i socijalne koristi – “kost-jutiliti”).

19. Tipovi troškova • Troškovi davaoca usluga • Troškovi u vezi sa pacijentom • Indirektni troškovi • Budući troškovi zdravstvene zaštite • Dobiti kao negativni troškovi • Diferencijalni troškovi

20. Postupak analize Troškovi/Ishodi C1: E1 ≤ C2: E2 Potpuna analiza = kurativna komponenta + preventivna komponenta

21. Matrica za komparaciju

22. Primeri...

23. BMJ 2005;331: 1107

25. Naš primer: Diabetes Mellitus Tip 2 Bjegovic V, Terzic Z, Marinkovic J, Lalic N, Sipetic S, Laaser U. The burden of type 2 diabetes in Serbia cost effectiveness of its management. Eur J of Health Econ 2007;8(2): 97-103.

26. TIP 2 DIJABETESA:FAKTOR OPTEREĆENJA DRUŠTVA I ZDRAVSTVENE SLUŽBE U SRBIJI

27. Konceptualni okvir opterećenja bolešću • od podatka do informacije • od informacije do znanja • od znanja do razumevanja • od razumevanja do odlučivanja zasnovanog na dokazima uvažavajući interese različitih grupa: građana, zdravstvenih profesionalaca, i kreatora zdravstvene politike

28. Zdravstvena politika zasnovana na dokazima zahteva četiri osnovna tipa informacija: • detaljna procena veličine i uticaja zdravstvenih problema u populaciju, uključujući informacije o uzrocima gubitka zdravlja (kako u pogledu bolesti i povreda tako i faktora rizika ili širih determinanti zdravlja); • zdravstveni troškovi i zdravstvena infrastruktura (nacionalni sistem zdravstvenog računa); • ekonomičnost dostupnih tehnologija i strategija za unapređenje zdravlja; i • nejednakosti u zdravstvenom stanju, determinantama zdravlja, i pristupačnosti i korišćenju zdravstvenih usluga (uključujući preventivne i kurativne usluge).

29. Opterećenje bolešću Analiza opterećenja bolešću pruža standardizovani okvir za integraciju svih dostupnih informacija o mortalitetu, uzrocima smrti, individualnom zdravstvenom stanju i epidemiologiji specifičnih stanja da bi se obezbedila procena nivoa zdravlja stanovništva.

30. Koncept zbirne mere zdravlja stanovništva Zbirna mera zdravlja stanovništva kombinuje mortalitetne i morbiditetne podatke i prezentuje zdravlje stanovnika upotrebom jednog broja.

32. Godine života korigovane u odnosu na nesposobnost DALY = YLL + YLD i i i Vreme se koristi kao zajednička merna jednica za mortalitet i zdravstveno stanje :YLL Godine izgubljenog života usled smrtiYLD Godine života sa nesposobnošću

33. Izbori društvenih vrednosti: • Koliko dugo se očekuje da ljudi žive u dobrom zdravlju? standardno očekivano trajanje života • Vrednost budućih godina života? umanjenje • Kako komparirati godine izgubljenog života usled smrti sa godinama koje se žive sa lošim zdravljem? težina nesposobnosti prema protokolu GOB • Da li je vrednost zdrave godine života jednaka u svim uzrastima? težinske godine starosti • Da li su svi ljudi jednaki? upotreba istog standardnog očekivanog trajanja života bez obzira na lokalno očekivano trajanje života

34. IBS18.87 Cereb. b. 12.44 Rak pluća9.61 Zapalj. b. srca8.99 Samopovređ.4.22 Rak kol. i rek.3.15 Saobraćaj.nes.2.89 Rak želuca2.25 HOBP2.19 DM 2.04 Muškarci Cereb. b. 18.38 IBS 13.79 Zapalj. b. srca13.22 Rak dojke 6.10 Rak pluća3.42 DM 3.21 Rak kol. i rek. 2.75 Rak grlića m. 2.19 Samopovređ. 2.08 Nefitis i nef. 1.80 Žene Prvih 10 uzroka godinaizgubljenog života (YLL) u % po polu

35. Muškarci,YLL i smrtni ishodiu %, Srbija 2000. godine

36. Žene, YLL i smrtni ishodiu %, Srbija 2000. godine

37. Ishemijska bolest srca Cerebrovaskularna b. (šlog) Samopovređivanje Rak pluća Infekcije donjih dis. p. Saobraćajne nesreće Ciroza jetre Trovanja Nefritis i nefroza Rak kolona i rektuma EURO Ishemijska bolest srca Cerebrovaskularna b. (šlog) Zapaljenjska bol. srca Rak pluća Samopovređivanja Rak kolona i rektuma Rak dojke Diabetes mellitus Saobraćajne nesreće Rak želuca SRBIJA Prvih 10 uzroka godina izgubljenog života (YLL), EURO region i Srbija 2000. godine

38. Opterećenje odabranim bolestima i povredama, Srbija (bez Kosova i Metohije), 2000. godina Ukupnoopterećenje:621 993 DALYsili82 DALYs na 1 000 stanovnika

39. Opterećenje odabranim bolestima (DALY na 1 000 stanovnika, po polu, Srbija (bez Kosova i Metohije), 2000. Ukupno opterećenje: 94 DALYijana 1 000 muškaraca71 DALYi na 1 000 žena

40. Diabetesmellitus- EURO region, Srbija i Beograd, 2002 41,47 47,73 46,39 PREVALENCIJA NA 1000

41. Kako određujemo prioritete ? “Nije samo bitno koliko trošimo na zdravlje, bitno je šta radimo sa sredstvima koje trošimo. Ono što je bitno su odluke koje donosimo o tome kako da unapređujemo zdravlje, i koje tipove usluga da pružamo – preventivne i kurativne usluge, javno- zdravstvene usluge i rehabilitacija…..” Gro Harlem Brundtland

42. Istraživačko i praktično pitanje: Do koje mere doslovna primena Nacionalnog vodiča za diabetes mellitus ima potencijal da štedi Godine života korigovane u odnosu na nesposobnost ili da smanji trošove tretmana osoba sa tip 2 dijabetesom u Srbiji u poređenju sa sadašnjom situacijom?

43. Diabetes Tip 2 – Jednostavni model bolesti DIJAGNOZA DM 2 DIABETES ZDRAVA OSOBA DIABETES, ORALNI ANTIDIAB. LEKOVI SMRT DIABETES, INSULIN–TERAPIJA KASNE KOMPLIKACIJE

44. Procenjeni troškovi dijagnostičkih procedura u dinarima za pacijente sa DM 2

45. Procenjeni troškovi praćenja pacijenata sa DM 2 Dinari

46. Rezultati analize ekonomičnosti (troškova i efekata) za Diabetes mellitus Tip 2(Milionidinara) RAZLIKA: 8 031 RAZLIKA: 7 710 DALYs DALY gubitak: 21 674 DALY gubitak: 29 705

47. Analiza ekonomičnosti potencijalnih ukupnih efekata preventivnih programa za fizičku neaktivnost i gojaznost TROŠKOVI PO DALYiju:283.01 Din TROŠKOVI PO DALYiju:566.02 Din

48. Klinička i preventivna intervencija Smanjenjeprevalencijefaktorarizika: 10% Smanjenje prevalencije faktora rizika: 5%

49. Zaključak: Dosledna primena Nacionalnog vodiča za dijabetes u kliničkoj praksi ima ogromne potencijale ne samo za spašavanje života i smanjivanje godina koje se žive sa nižim kvalitetom, već može smanjiti kliničke troškove i više nego četvorostruko.

50. Preventivni program sa relativno malim budžetom može postići smanjivanje faktora rizika što rezultira približno istim brojem spašenih kvalitetnih godina života, ne samo putem prevencije dijabetesa, već i malignih i degenerativnih bolesti.