Dra. Susana Hierrezuelo Cortina Especialista de 2do.grado en Medicina Física y Rehabilitación Dra. Ludmila Brenes Herná

1. SÍNDROME DE INMOVILIDAD EN EL ADULTO MAYOR: ORIENTACIONES EN SU REHABILITACIÓN Dra. Susana Hierrezuelo Cortina Especialista de 2do.grado en Medicina Física y Rehabilitación Dra. Ludmila Brenes Hernández Especialista de 1er.grado en Geriatría y Gerontología

2. CONCEPTOS • Inmovilismo: Es ladisminución de la capacidad para • desempeñar actividades de la vida diaria • por deterioro de las funciones motoras • Síndrome de inmovilidad o desacondicionamiento: • Problema geriátrico caracterizado por una reducción • marcada de la tolerancia al ejercicio (respuesta taqui- • cardizante, hipertensión arterial, disnea…), progresi - • va debilidad muscular y en casos extremos, pérdida • de los automatismos y reflejos posturales que • imposibilitan la deambulación

3. CLASIFICACIÓN • Inmovilidad Relativa Es aquella en la que el adulto mayor lleva una vida sedentaria pero es capaz de movilizarse con menor o mayor independencia. Su riesgo es el encamamiento • Inmovilidad Absoluta Implica el encamamiento crónico y está muy limitada la variabilidad postural. Es un factor de riesgo de institucionalización, de morbimortalidad y aparición del síndrome del cuidador.

4. EPIDEMIOLOGÍA • Aumenta con la edad • El 18% de los mayores de 65 años tienen problemas para moverse sin ayuda • A partir de 75 añosmás del 50% tienen problemas para salir de casa y de ellos un 20% quedan confinados en su domicilio • El 50% de los ancianos que se inmovilizan de forma aguda fallecen en un plazo de 6 meses

5. Cambios fisiológicos asociados al envejecimiento ( respiratorios, CV, nerviosos, osteomioarticulares, visuales, auditivos) • Enfermedades frecuentes • - Músculo- esqueléticas. Osteoartrosis, • gota, osteoporosis, fracturas de • cadera y miembros inferiores, • enfermedad de Paget, patologías • podológicas, polimialgia reumática, • osteomalacia • - Neurológicas. ECV, enfermedad de • Parkinson, demencias, neuropatías • periféricas, atrofias multisistémicas, • hidrocefalia normotensiva • Cardiorespiratorias. Insuficiencia cardiaca • severa, CI (grados III y IV), EPOC, • enfermedad vascular periférica • (arterial o venosa) CAUSAS

6. Neurosensoriales. Déficits visuales • (cataratas, glaucoma, retinopatía • diabética), déficits auditivos, • vértigo posicional benigno- Endocrinometabóicas. Diabetes mellitus, • hipotiroidismo, alteraciones • hidro-electrolíticas • (deshidratación, hipernatremia, • hiponatremia, hipopotasemia e • hipercalcemia) • Debilidad generalizada, neoplasias en • fase terminal, malnutrición, anemias • Causas iatrogénicas. Fármacos • antihipertensivos, hipnóticos, • sedantes, neurolépticos), hospi- • talización CAUSAS

7. Causas psicológicas. Depresión, • miedo a caer, demencias • Causas ambientales. Barreras arquite- • tectónicas, inexistencia de • elementos de ayuda • (bastones, andadores, • pasamanos) • Factores sociales. Soledad, falta de • apoyo social, aislamiento • social CAUSAS

8. CONSECUENCIAS • Sistema Cardiovascular: Hipotensión ortostática, disminución de la tolerancia al ejercicio, reducción del volumen circulante y de la reserva funcional, trombosis venosa profunda y tromboembolismos • Sistema Respiratorio: Disminución de la capacidad vital, aumento producción de moco, disminución movilidad ciliar y reflejo tusígeno, atelectasias, neumonías por aspiración • Sistema Musculoesquelético: Debilidad muscular, atrofia por desuso, contracturas, rigidez y deformidad articular, osteopo- rosis por inmovilización, tendencia a las fracturas, retracciones tendinosas, posturas viciosas • Sistema Genitourinario: Retención, incontinencia, cálculos, • infecciones urinarias

9. CONSECUENCIAS • Sistema Nervioso:Deprivación sensorial, mayor deterioro cognitivo, alteración del equilibrio y la coordinación, trastornos de la atención y falta de motivación • Sistema Digestivo: Anorexia, trastornos de la deglución y enlentecimiento digestivo, tendencia al reflujo gastroesofágico, constipación e impactación fecal • Alteraciones metabólicas y hormonales: Balances minerales negativos (N, Ca, S, P, Mg, K, Na), mayor resistencia a la insulina, elevación de la parathormona, deficiencias inmunológicas y alteración de su respuesta • Piel: Áreas cutáneas dolorosas y eritematosas, maceración y atrofia, úlceras por presión (principal complicación de la inmovilidad)

10. MANEJO DEL INMOVILISMO • Tratamiento de la causa de la inmovilidad • Plan de rehabilitación encaminado al tratamiento de la inmovilidad existente y evitar su progresión • Uso de ayudas y adaptaciones en el hogar • Prevención de las complicaciones asociadas • Antes de iniciar tratamiento asegurar adecuadas hidratación, nutrición, ritmo intestinal, control del dolor, sueño adecuado, evitar exceso de sedantes, ropa y calzado apropiados. • Eliminar barreras arquitectónicas, uso de ayudas técnicas y correcta iluminación • Proporcionar un apoyo sociofamiliar adecuado

11. Prevención de complicaciones cutáneas CAMBIOS POSTURALES. - Seguir una rotación determinada respetando la alineación corporal - No arrastrar al paciente para evitar las fuerzas de cisallamien- to y fricción - Repartir el peso del cuerpo por igual para evitar dolores musculares por contracturas de compensación - En pacientes acostados cambiar de posición cada 1- 2 horas para evitar presión sobre prominencias óseas - En pacientes sentados realizar cambios cada 10- 15 minutos, sosteniéndolo en pie durante 10 minutos para proteger zona sacra ALMOHADILLADO. - En las zonas de mayor presión como codo, rodilla, sacro, trocánteres, escápulas, etc.

12. Prevención de complicaciones cutáneas . HIGIENE. - Baño adecuado y secado estricto de la piel, insistiendo en los pliegues - Mantener cama y/o silla limpias, secas y sin objetos extraños - Sábanas suaves y no formar arrugas - La habitación bien ventilada y a temperatura adecuada. . MASAJES. - Debe realizarse suavemente, con movimientos circulares amplios sobre la piel y el tejido celular subcutáneo (amasado) o pellizcando y soltando nuevamente el plano muscular con los dedos . APORTE DE LÍQUIDOS Y ALIMENTOS. - Evitar déficits proteicos - Recomendar una ingesta de 1-1,5 litros de agua al día - Conveniente un aporte de vitamina C (1 gr. al día en úlceras ya establecidas) y de Zn (15 mg/día) en la dieta.

13. Prevención de otras complicaciones • MUSCULOESQUELÈTICAS. - Prestar atención a la postura y a la alineación corporal como - Movimientos precoces mediante ejercicios activos o pasivos • CARDIOVASCULARES. - Controlar la presión arterial y la frecuencia cardiaca en busca de alteraciones del ritmo - Evitar embolismos pulmonares y flebitis. • RESPIRATORIAS. -Pacientes encamados: Mantener elevada la cabecera de la cama elevada - Realizar fisioterapia respiratoria (informar al paciente que debe realizar inspiraciones profundas, toser y expectorar; en ocasiones será conveniente el uso de aerosoles) - Abundantes líquidos para fluidificar las secreciones

14. Prevención de otras complicaciones • - Pacientes poco colaboradores o gravemente incapacitados: • Drenaje postural • GASTROINTESTINALES. • - Evitar la constipación mediante dieta suficiente, equilibrada, • rica en fibras, variada, de fácil ingestión, digestión y absorción • - Revisar el estado de la boca (dentición, prótesis mal • acopladas, etc.) - Potenciar la comida fuera de la cama y en compañía para • prevenir la anorexia - Incorporar al paciente encamado para evitar problemas de • broncoaspiración - Favorecer un patrón horario de defecación y preservar la • intimidad

15. Prevención de otras complicaciones • GENITOURINARIAS. -Mantener adecuada posición en la micción - Si existe vaciado incompleto recomendar contraer voluntariamente la pared abdominal o ejercer presión manual sobre ella - Si incontinencia: realizar ejercicios de entrenamiento del detrusor como los ejercicios de Kegel (empezar a orinar y dejar de hacerlo varias veces a lo largo de una evacuación normal) • PSICOLÓGICAS. - Favorecer la expresión de los sentimientos y animar a compartir las emociones - Favorecer las visitas y la conversación sobre su vida, su pasado y sus intereses - Colocar objetos significativos (fotos familiares, objetos personales)

16. MOVILIZACIÓN PROGRESIVA • Si Inmovilidad Total • Cambios posturales pasivos cada 2 horas • Ejercicios pasivos suaves para aumentar el rango de movilidad • articulary puede aplicarse calor sobre articulaciones para • incrementar el estiramiento y reducir el dolor • En cuanto el paciente lo permita: realizar movilización activa en la cama (girar hacia los lados y flexionar el tronco hacia delante y posteriormente sentarse con los pies apoyados en el suelo • Incrementar gradualmente el tiempo en sedestación hasta mantener el equilibrio sin ayuda y pueda sentarse media hora tres veces al día

17. MOVILIZACIÓN PROGRESIVA • Sedestación en sillón • La transferencia de la cama a la silla se realizará estando el paciente sentado en la cama y con los pies apoyados en el suelo, asirá los brazos del sillón e impulsará el cuerpo • Aumentar progresivamente el tiempo sentado fuera de la cama durante el día, comenzando por una hora dos veces al día • Mantener una postura correcta (tronco erguido y cabeza alineada), si es preciso con la ayuda de almohadas y continuar ejercitando la movilización de miembros Bipedestación • Intentar levantarse y mantenerse en pie ayudado por dos personas o apoyándose en un andador situado enfrente • Mantener posición erecta sin flexionar caderas ni rodillas • Practicar el equilibrio con el apoyo sobre un solo pie y alternar

18. MOVILIZACIÓN PROGRESIVA • Deambulación • Practicar la deambulación diaria, a paso lento pero con distancias crecientes • Vigilar la aparición de automatismos (ej: balanceo de brazos) y la tolerancia cardiorrespiratoria • Inicialmente se puede utilizar un andador, posteriormente un bastón o sin apoyo Mantenimiento • Debe adecuarse al grado de tolerancia física del paciente • El programa debe incluir ejercicios respiratorios, flexionar y extender los miembros, practicar levantarse- sentarse, dar paseos cortos varias veces al día y si es posible, realizar algún tipo de gimnasia

19. AYUDAS TÉCNICAS Bastón Indicaciones: - Debilidad muscular de un miembro inferior -Aliviar dolores articulares secundarios a la marcha - Ampliar la base de sustentación si existe inestabilidad - Compensar deformidades o como punto de referencia si existe deficiencia sensorial Andador Indicaciones: - Períodos prolongados de inmovilidad con debilidad generalizada o si la marcha no es estable

20. AYUDAS TÉCNICAS Muletas Indicaciones: - Debilidad muscular en ambos miembros inferiores - Incapacidad para apoyar uno de los miembros inferiores - Incapacidades de la mano y de la muñeca o afección importante del equilibrio

21. ADAPTACIONES EN EL HOGAR Escaleras: - Reducir la altura intercalando peldaños intermedios - Pasamanos a ambos lados y si es posible se emplearán rampas aunque evitando que la inclinación sea excesiva Puertas:- Se intentará que tengan la máxima altura y facilitar el mecanismo de apertura Mobiliario:- Propiciar que haya espacio amplio para la movilización - Colocar muebles en lugares estratégicos y bien anclados para que permitan el apoyo - Colocar pasamanos en los pasillos - Sillas firmes, con altura adecuada que facilite el incorporarse, respaldo alto que supere la altura de la cabeza Cama: - Se ajustará su altura para facilitar las transferencias

22. Condiciones en la prescripción del ejercicio en el Adulto Mayor • Realizar revisiones periódicas del estado físico, ajustando de forma individualizada el tipo de ejercicios y actividades que puede realizar • Tener presente frecuente pluripatología a nivel cardiovascular y músculo-esquelética • Establecer con el anciano unos objetivos mínimos de actividad, dependiendo de su capacidad funcional • Prestar atención al correcto aprendizaje de las técnicas • Evaluar la motivación del anciano, ya que la capacidad de disfrute y el entretenimiento constituyen el mejor factor de adhesión al ejercicio • Debe adaptarse a los gustos individuales y entre las actividades recomendadas de forma general puede incluirse caminar, montar en bicicleta, natación, baile, jardinería

23. Características de las sesiones de ejercicios En ancianos sanos · Una fase de calentamiento con estiramientos musculares (de 3 a 5 minutos) y paseo de 5 a 10 minutos de duración. · Ejercicios de fortalecimiento (extensores de brazos, pesos y poleas, uso de escaleras y escalones) y coordinación equilibrio· Ejercicios de resistencia progresiva (saltos, carrera...) · Terminar con un período de enfriamiento no superior a los 10 minutos, con ejercicios de estiramiento muscular y paseo ligero con velocidad decreciente Se recomienda iniciar el ejercicio dos o tres días a la semana hasta llegar hasta cinco, alternando la actividad física con situaciones de reposo