KINDERMISHANDELING

2. KINDERMISHANDELING Amphiaziekenhuis Vakgroep kindergeneeskunde Esther Veldkamp WDH 25-09-2008

3. A: Inleiding Definitie Historie Vormen Cijfers Gevolgen Belemmeringen Kenmerken Risicofactoren Signalering: sputovamo Beschrijving

4. B Huid:hematomen/brandwonden Fracturen Neurotrauma Thorax/buik Verwaarlozing?FTT Sexueel (Intoxicaties Artificieel) Pediatric condition falsification

5. C SIP-protocol Amphia= SIGNALERINGINTERVENTIEPREVENTIE Van kindermishandeling

6. DEFINITIE Elke vorm van voor een minderjarige bedreigende of gewelddadige interactie van fysieke, psychische of sexuele aard die de ouders of anderen* tov wie de minderjarige in een relatie van afhankelijkheid of van onvrijheid staat passief of actief opdringen waardoor ernstige schade wordt berokkend of dreigt te worden berokkend aan de minderjarige in de vorm van fysiek of psychisch letsel Dit is incl: verwaarlozing en onthouden van medische ,essentiele hulp en onderwijs het getuige zijn van huishoudelijk geweld. (Wet op de Jeugdzorg 2005)

7. HISTORIE Zo oud als de mensheid Awareness: 20ste eeuw: begripsintroductie 18e-19e eeuw: Kinderarbeid vanaf 6de jaar /industriele revolutie Lijfstraffen Slechte voeding Affectieve verwaarlozing

8. HISTORIE Eind 19de eeuw: Wetten: Recht op onderwijs Wet kinderarbeid Onderscheid in rechtspraak

9. HISTORIE >1960:Kempe USA 1970: VKM 1972: Bureau vertrouwensartses Nu sinds 2000 AMK ??elders in de wereld ??Culturele verschillen

10. Maar ook de geschiedenis van een kind is bepalend voor zijn toekomst.

11. Kindermishandeling is LEVENSLANG

12. SOORTEN KINDERMISHANDELING Lichamelijke kindermishandeling Lichamelijke verwaarlozing: onvold fysieke zorg en toezicht Emotionele mishandeling en verwaarlozing (incl huiselijk geweld)mn affectief Sexueel misbruik Pediatric Condition Falsification Vaak in combinatie

13. CIJFERS Men dacht 50-80000/jr afgeleid uit USA Echter: Studie KMH Nederland: -NPM IJzendoorn 2005:107.200/jr=30:1000/jr -scholieren voortg ondw Lamers:life time prevalentie: 20%

14. CIJFERS NPL • 100.000 KINDEREN ZIJN JAARLIJKS GETUIGE VAN GEWELD• 80.000 KINDEREN ZIJN HET SLACHTOFFER VAN MISHANDELING• JAARLIJKS 50 DODEN DOOR KINDERMISHANDELING (van Kuyvenhoven)• 1 TOT 3 KINDEREN PER SCHOOLKLAS IN DE KNEL• IN NEDERLAND OVERLIJDT IEDERE WEEK 1 KIND AAN KINDERMISHANDELING  Nederland heeft 3 miljoen kinderen <18 jr

15. CIJFERS AMK 2007: 16932 meldingen: Getuige geweld in gezin 38,8% Affectieve verwaarlozing 33,7% Psychisch geweld 18,2% Lich mishandeling 16,8% Lich verwaarlozing 16,7% Sexueel misbruik 6,0% Munchh by proxy 0,3 Overig 17,7

16. CIJFERS Ad sexueel misbruik: Draijer :negatieve ervaring M 15-20% J 7-10%

17. CIJFERS Ad cijfers van overlijden: Onderschatting 50/jr USA 17,7 /100.000…in Ned : 150/jr? Geen gedegen postmortaal onderzoek: As NODO-procedure?

18. Gevolgen van kindermishandeling -Korte termijn -Lange termijn Medisch Psychisch Sociaal-maatschappelijk Gedragsproblematiek Psych/psychiatrische probl criminaliteit

19. GEVOLGEN KM Lineair verband ts negatieve ervaringen in de jeugd en de meest voorkomende doodsoorzaken op de volw leeftijd (COPD,hart-vaatziekten,DM,kanker,depressie,CVA, obesitas etc.)

20. GEVOLGEN KM Verklaring: >risicovol gedrag Neuro-hormonale veranderingen Verstoring adrenaline-/vasopressinehuishouding Verandering hersenfunctie:klein hersenvolume,klein corpus callosum,afw anatomie v amygdala/hippocampus Chronische angst

21. GEVOLGEN KM Maatschappelijk: De voornoemde implicaties van voornoemde gevolgen Kosten: 965 miljoen/jr!

22. BELEMMERINGEN bij herkennen en aanpak KM Bij de hulpverlener:angst,teleurstelling,moed gebrek aan kennis,etc Bij het kind: mn loyaliteit en angst Bij ouders:mn schuld,schaamte,angst mechanismen

23. Maatschappij moet een rol spelen in de herkenning van KM Uitvoering Verdrag van de Rechten vh Kind HET BELANG VAN HET KIND PREVALEERT

24. KENMERKEN VAN PLEGERS/RISICOFACTOREN Oa: Ouders 80% Sociaal-economisch Opleidingsniveau Jonge ouders Gezinsgrootte Alleenstaande ouder Stessoren Stief-/adoptiegezin Verleden Psychiatische probl Relatieprobl Verslavingsprobl Negatieve houding tov kind

25. KENMERKEN SLACHTOFFER/RISICOFACTOREN Meerlingen Ongewenst Adoptie-stiefkinderen Exprematuren Problem zwangerschap/bevalling Mentale retardatie Motorische retardatie Chron aandoeningen Gedragsstoorn Huilbaby’s

26. Let op KMH komt voor in alle sociale lagen door mannen/vrouwen in breedste zin vh woord Meestal uit machteloosheid

27. SPUTOVAMO:Verbetering van signalering : S soort letsel? P plaats gebruikelijk? U ziet letsel er gebruikelijk uit? T tijdstip passend? O oorzaak passend bij verklaring? V veroorzaker mee? A anderen/getuigen mee? M maatregelen adequaat?uitstel? O oude letsels?

28. Ad SPUTOVAMO Antwoord ja/nee Let op : -Interacties -Ontwikkelingsfase vh kind Invuldiscipline! alle kinderen! Top/teenLO! Gebruik “golden hour of opportunity!”

29. ALTIJD werken volgens alg medisch model:en denk aan de risicofactoren! Anamnese : Specieel Tractus Familie Voorgeschiedenis Ontwikkeling Psychosociaal Observatie kind/ouders/interactie LO top-teen: structuur

30. HERKENNEN DD :zet KMH in DD en prioriteer Aanvullende DX overleg

31. BESCHRIJVING Structuur, objectief, neutraal Interpretatie vanuit curatief standpunt documentatie

32. BESCHRIJF P plaats gerel. aan anat referentiepunten R rangschikking:solitair,gegroepeerd O omtrek:scherp,grillig V vorm/patroon te herkennen O omvang in cm X*X,doorsnede:lineaal! K kleur E elders ook letsel oud/nieuw

33. TYPEER In zo alg mogelijke termen Bv een onderhuidse bloeduitstorting op….

34. INTERPRETEER Oordeel over de DD: Past het letsel bij toedracht: ja/nee/weet niet Beoordeling : accidenteel/ niet-accidenteel verworven/aangeboren

35. Samenvatting kindermishandeling< Toenemende frequentie Grote gevolgen Veel belemmeringen Diagnose vaak gemist Betere signalering en herkenning nodig: Let op signalen Altijd volledig LO Denk logisch KMH in DD /prioriteer Beschrijf/typeer/interpreteer/documenteer overleg

36. HUID 90 % van fysieke KMH =huidafw 10% van hen pathognomische afw Afw DD: Accidenteel/niet-accidenteel Let op: Anamnese/LO/ontw fase/toedracht/eigensch

37. HUID Blauwe plek=hematoom,contusie: bloeding onderhuids op plaats gweld Erytheem=roodheid reactie op fysiek contact/irriterende/chemische stoffen geneest in min/uren Laceraties,snij-/steek-/schotwonden: Lacer:op plaats boven bot,slijmvliezen,interne organen;zelden herkenbare vorm Brandwonden Bijtwonden Ontvellingen: erosie (epid) excoriatie(dieper) met petechien tgv wrijving,schuring op plaats contact/impact soms herkenbare vorm bv autoband Kale plekken=alopecia

38. HUID Verschillen laceraties snijwond -Wondrand onreg regelm -Hematoom- + regelm vorming -Weefselbrug + - tpv vaten/zenuwen -Overliggende haren veelal intact doorgesn -Lineair defect in - evt onderligg bot

39. HUID DD hematomen Mongolenvlekken Traditionele geneeswijzen:cupping, muntwrijven, kruidenmengsels Phytophotodermatitis Henoch Scholein purpura Stollingsproblemen:ITP,ALL,,von Willebrand kleurstoffen

40. HUID Hematomen: Factoren die van invloed kunnen zijn: Eigenschappen van het voorwerp Kracht vh contact Weefselkenmerken: losmazigheid, stevigheid,vascularisatie Locatie(bot) Stollingsstatus medicatie

41. HUID Hematomen Dateren= NIET betrouwbaar!! Geel >=18 uur oud

42. HUID Hematomen lokalisatie: Oren:helix, pinnae,achter het oor combin v een blauw oor/ipsilateraal cerebraal oedeem/netvliesbloeding Hoofd/halsgebied:lineair tgv ligatuur petechien tgv strangulatie/verstikking Mondholte;lip, petechien palatum Inscheuring frenulum mn van bovenlip,verbrandingen,caries

43. HUID Hematomen: Herkenbaar patroon Fingerprinting/gripmarks Stomp Tramline bruising:tgv stok, riem,hand: lineair verlopend,parallel Overeenk met voorwerp bv snoer Haartrekken: onderhuids…rancooneyes,afstaande oren, tevens kale plekken

44. HUID Bijtwonden: Kenm ronde ,ovale vorm, 2 bogen Zeer gewelddadig!! Omineus! Opmeten! > 3cm ts hoektanden =gewisseld gebit Foto! DNA

45. Dus Blauwe plekken Verdacht voor KMH: <6 mnd Niet kruipend ,staand of lopend kind met anamnese zonder verklaring, bij uitsluiting stollingsstoornis Jongens=meisjes Achterzijde van lichaamsdelen:de mens beweegt zich voorwaarts! Op zachte delen:binnen-en achterzijde bovenbenen,handen,romp,wangen,oren,nek,genitalia en billen mn als anamnese niet verlaart patroon

46. BRANDWONDEN Tgv: -Ongeval -Ongeval tgv nalatigheid -Actief toegebracht Mn <10 jr <2jr 10% in centra tgv KMH ???

47. BRANDWONDEN Anamnese :??? Reconstructie…hetzelfde letsel Passend bij ontwikkelingsstadium kind Past temp bij letsel Duur bij letsel Adequate acties Getuigen Welke kleding aan

48. BRANDWONDEN Kind dunnere huid -dan bij volw:eerder diepere brw -mn borst/buik/binnendijen/oarmen Watertemp: 36,5 lich temp 43-45 volw pijngrens drempelw verbranding 45 6h gr2 50 1 min gr3 55 30 sec gr3

49. BRANDWONDEN LO Top/teen Ea KMH sympt? Niet accidenteel: -scherpe demarcatie -geen spatletsel -voorwerpafdruk -niet verbrande delen vlak naast verbranding -onwsch plaats -op specif plaaten: handpalm/voetzool enkels/polsen genitalia/perineum rug billen FOTO’S

50. BRANDWONDEN accidenteel niet-accidenteel Begrenzing onscherp scherp: sok/voet spatverbr voorwerpafdruk Symmetrie mn asymm vaak symm Anamnese an//ontw stadium ouder dan anamn eenmalig, geen andere inadequate verklaring voor letsels versch laesies Wondverzorging adequaat verwaarloosd/infectie

51. BRANDWONDEN Gradatie: Eerstegraads: oppervlakkig rood Tweedegraads: epid/ blaar/pijn dermis ten dele Derdegraads: epid.dermis weinig pijn,kleur

52. BRANDWONDEN Heet water dieper dan hete olie Heet metaal dieper dan hete vloeistof

53. BRANDWONDEN Indeling naar oorzaak: Nat Droog sigaret

54. BRANDWONDEN NAT: Tgv contact met hete vloeistoffen:water,vet,thee,chemicalien 50% vd BW Mn 1-2de graads DROOG: Contactverbr/vlam/vuurwerk/tgv voorwerp/stroom Mn 2de/3de graads Sigaret: scherp/>1? Oud/nieuw?

55. BRANDWONDEN DD niet-accidentele brandwonden: Accidentele BW Infectie: impetigo,SSSS,cong syphilis luierdermatitis Phytophotodermatitis Contactdermatitis(allergie) Toxische reactie Sensoneuropathie,waardoor accid BW Cultureel gebruik (cupping )

56. BRANDWONDEN Dx Kijk top/teen na: Oude BW?Andere letsels Volledige skeletstatus als<2 jr en verdachte anamnese

57. BRANDWONDEN Past anamnese bij letsel? reconstructie En plaats? Specifieke vorm/grens/patroon? Oude letsels? Topteen LO! Delay?

58. FRACTUREN bij KMH 2de meest voorkomnd letsel KM 11-55% Multipele frt bij 50 % KM 85%<3 jr 69%<1 jr Mn femur 35% humerus 29% schedel 16 % Kwetsbare plek :thv groeischijf=epifyse metafysair letsel

59. FRACTUREN Anamnese! Verdacht als: Inconsistent/discrepantie Zonder getuigen Door toedoen brusjes Niet ovk ontwikkelingsstadium kind Niet ovk met traumamechanisme Icm ea letsels Mn bij jong kind en mindere mobiliteit

60. FRACTUREN Uiterst verdacht Matig verdacht Weinig verdacht

61. FRACTUREN Uiterst verdacht Metafysaire hoekfrt Posterior geloc ribfrt Scapulafrt Frt vd proc spinosus vertebrae sternumfrt

62. FRACTUREN Matig verdacht Multipele frt mn bilateraal Frt van versch leeftijd Vingerfrt Wervelfrt Complexe schedelfrt

63. FRACTUREN Weinig verdacht Claviculafrt Schachtfrt vd lange pijpbeenderen Lineaire schedelfrt Subperiostale nieuwvormingen ( mn op zuigel leeft fysiol)

64. FRACTUREN Grotere verdenking KMH: Anamnese!! doorvragen Verdachte context tav toedracht Leeftijd/ontw niveau Welk bot? Welk deel? Passend oorzakelijk mechanisme:hoog-/laagenergetisch? Trauma passend bij letsel? Medische afw als verklaring?

65. FRACTUREN Lange pijpbeenderen: Bij KMH Femur, humerus/tibia Geisoleerd: peuters Tgv laagenergetisch trauma Mn 2-3de jr J>m Kind mobiel Als<1 jr:60-80% tgv KMH

66. FRACTUREN Diafysair: Spiraalfrt: tgv draaiende kracht verdacht bij inmobiel kind onduidelijke anamn: context! Compressiefrt: mn bij wervels, niet bij pijpb Dwarse frt: tgv direct inwerkende kracht op de schacht bv schop

67. FRACTUREN Metafysaire frt: Mn accidenteel de zgn Salter-Harris2frt …ECHTER KMH -bij metafysaire hoekfrt of klassieke metafysaire laesies= CML =corner=bucket handle frt Tgv trek met kracht of bij schudden… -Torus frt : tgv axiale belasting cortex instulping bv tgv smijten op hard opp, val van trap -greensickfrt:mn accidenteel cortex onderbreking 1 zijde bot -oblique frt: tgv longitudinale compressie met rotatie -bowing frt: tgv longitudinale krachten

68. FRACTUREN Schedelfrt: Tgv directe kracht Acc/niet-accidenteel Mn parietaal bot…occ/front/temp Mn lineaire type…impressie…schedelbasis < 3 jr 30% tgvKMH! Mn heel jonge kinderen Vaak icm ander letsel

69. FRACTUREN Schedelfrt:classificatie: Obv aspect mate impressie locatie verbinding bovenste LW

70. FRACTUREN Schedelfrt: -lineair: geisol frt lijn door gehele botdikte tgv stomp trauma contactplaats evt andere dan breuk -communitief: multipele lin frt tgv grotere krachten: klappen -impressie: tgv forse kracht op klein opp (hamer) vaak onderliggend cerebrale pathologie(30% < 6 mnd:pingpong -open frt:

71. FRACTUREN Accid/niet-accid lijken Rontgenol op elkaar Anamnese/context! Val bv 50 cm zelden frt/nooit intracranieel letsel! Schedelfrt geneest zonder callus

72. FRACTUREN DD fractuur accidenteel niet-accidenteel Type enkelvoudig meervoudig ongecomplic complex, impressie , groeifrt Wijdte <0,3 mm >0,3 mm Local in 1 bot >1 bot mn parietaal mn pariet/occip Intracran zelden frequent Letsel Ea frt soms frequent

73. FRACTUREN Rib frt KMH: posterior /posterolateraal geloc ribfrt in 5-30 % KMH 90% <2 jr <3 jr positief voorspellende waarde voor KMH Vaak meerdere Associatie met grote kans op mortaliteit tgv andere letsels Tgv kracht! Stomp PA compressie bij schudden/samendrukken Rib =elastisch DD zelden geboortetrauma nooit tgv reanimatie botafw

74. FRACTUREN Ribfrt: Vaak zonder uitwendige afw Moeilijk op rontgen Vaak pas zichtbaar 10-14 dg na trauma

75. FRACTUREN Clavicula 10 % vd frt Dd geboortetrauma Midschacht Scapula Zeldzaam Na zeer ernstig trauma Tgv tractie/accel/decel Sternum Zeer zeldzaam Mn accidenteel <1 jr DD KMH >1jr als solitair:KMH elastisch

76. FRACTUREN Wervelkolom Zeldzaam Direct trauma Als niet-accidenteel:schudden compressie avulsie Bekken Zeer zeldzaam

77. fracturen Datering: Schatting aan de hand van callusvorming: Categorie vroeg piek laat Resolutie letsel 2-5dg 4-10 dg 10-21 van zacht weefsel Periostaal nieuw bot 4-10 10-14 14-21 Vervagen v frt lijn 10-14 14-21 Zachte callus 10-14 14-21 Harde callus 14-21 21-42 42-90dg Remodellering 3 mnd 1 jr va 2 jr Remodellering tot sluiten epifyse

78. FRACTUREN DD -accidenteel -normale variatie, vaak symm itt KMH/acc -geboortetrauma -metabole afw rachitis:osteopenie, metafys cupping fraying,verwijding gewrichtsspleet, symm pseudofrt Lab ?AF/<Ca/<P -vit Cdeficientie: botpijn, periostale reactie met prikkelbaarheid,pseudoparalyse,FTT gingivabloedingen -koperdeficientie

79. FRACTUREN -skeletdysplasie:1:50000 Mn spondylometafysaire dysplasie (ook vertebrale anomalieen) metafysaire dysplasie -osteogenesis imperfecta: 1: 50000 pasgeb, vaak frt in vsch stadia als bij KMH begeleidende sympt Zet Dx in bij mild mech) -M Caffey=infantiel corticale hyperososis -infecties:osteomyelitis:infectiebeeld mn bij sikkelcelanemie -congen syphilis: symm afw , let op begeleid sympt -intoxicaties: Vit A/ methotrezaat -prostaglandine E, maligniteiten -erfelijke afw anderszins:nierafw/Gaucher/ Mc Cune -Albright

80. FRACTUREN Aanvullend DX: -Goede foto”s Geen babygram meer! Skeletstatus (ACR) vlg protocol /spec regio: Bij alle kinderen < 2 jr bij DD KMH 2-5 jr op indicatie Op elke leeftijd spec foto Bij voorkeur td kantooruren Kinderradioloog overleg door radioloog -Hh na 2 wk -botscan evt -CTscan: bij DDhersenletsel eerst keus

81. FRACTUREN Skeletstatusprotocol Hoofd/romp extremiteiten Schedel:front/lat Humerus:2* AP CWK:lat Onderarmen 2*AP LWK:lat Handen 2*AP/obliq Bekken: AP,incl LWK Femur 2*AP Thorax AP/lat Onderbenen 2*AP Voeten 2*AP

82. <6mnd:val van bed/stoel; geen ICB KMH als ernstig letsel na val uit 1ste/2de verdieping Geen geobjectiveerde valpartij Ernstige letsels niet bij val< 1.30 Trapval: 3% schedelftr bij < 3jr/uit de handen gevallen

83. FRACTUREN Context? Inconsistentie? Ontwikkelingsniveau? Traumamechanisme? Topteen! Ea letsels? Uiterst verdacht:metafysaire frt Post rib/ Scapula /Proc spin /Sternum DD Rontgen/skeletstatus bij dd KMH

84. NEUROTRAUMA Oorzaak nr 1 bij KMH! Vaak icm: ander letsel retinabloedingen Bijna nooit uitwendig letsel zichtbaar Zet KMH hoog in de DD bij neurotrauma!

85. NEUROTRAUMA Terminologie voor schudletsel: -shaken baby syndrome -abusive head trauma -non-accidental head injury -whiplash shaken infant Actueel: Inflicted traumatic brain injury= iTBI

86. NEUROTRAUMA Etiologie: Acceleratie-deceleratie Impacttrauma Combinatie Krachten boven een normale reactie Gewone huish letsel:onvold kracht voor iTBI

87. NEUROTRAUMA NB 5,6 % ouders: <6mnd smoren,klap etc 1:5 vaker

88. NEUROTRAUMA Fysiologie: Klein kind rel groot hoofd Lage spiertonus mn nek Geen adequate anticipatie Grotere trekkracht op ankervenen tgv meer rekbare structuren

89. NEUROTRAUMA Subdurale Subarachnoidale tgv schudincidenten (low velocity) Epidurale tgv high velocity bv ergens tg aan. iTBI mn subdur/subarachn Als combin sub-/epiduraal: schud en gooi Bij iTBI 25 % schedelfrt mn par/occ

90. NEUROTRAUMA Symptomatologie iTBI: -variatie -subtiel bv voedingsprobl/gedrag -acuut :<bewustzijn apneus insulten <visus mening prikkeling >SO

91. NEUROTRAUMA iTBI 4 soorten: -hyperacuut: cervicomedullair…stamletsel…dood -acute encephalopathie: (53%) <bewustz convulsies hypotonie >ICP anemie/shock oogafw subdur afw skeletletsel MRI:hypodensiteiten,bloedingen subduraal:brieden ui 1ste week witte stofafw

92. NEUROTRAUMA Ad 4 soorten iTBI: -subacute nonencephalopathische presentatie (19%): minder uitgebreid -chronisch extracerebrale presentatie(vertraagd) (22%) >SO/>ICP…sympt: FTT hypotonie braken,prikkelbaar convulsies retinabloedingen passagere Let op ander letsel, toedracht

93. NEUROTRAUMA Incidentie: Vaak gemiste diagnose Ned 2005: <1 jr: 33/100.000:34 % niet-accidenteel Prognose: Neurologische restversch: ernstig:35% matig ernstig:25% mild:20% Defin D; na 5 jr

94. NEUROTRAUMA DD: intracran bloedingen +/- retinabloedingen: Geboortetrauma : verdwijnen na enkel wk, geen sympt Accidenteel: hoog energetisch:verkeersongeluk Bij val <1 m: zelden icb, zelden frt,zelden retinabl Stollingsstoorn: stollingactiveringscacade, bij afw overleg en bep stollingsfactoren Bij bestaande stollingsstn: zelden ICB Tgv letsel Aangeboren afw/anomalie Osteogenesis imperfecta Metabole stn: glutaat acidurie/galactosemie, Menkes: hielprik Infectie: hierbij retinabl zeldzaam Sikkelcelanemie: geen retinabl

95. NEUROTRAUMA Geen iTBI tgv: -hypernatriemie -vaccinaties -reanimatiepoging

96. NEUROTRAUMA retinabloedingen: Vaak bij KMH Geen retbl+ geen uitsluiting KMH Vaak enige symptoom Tgv accel/decel: Beschrijf/foto

97. NEUROTRAUMA Retinabloedingen bij Bij iTBI: Vaak bilateraal (85%) Mn preretinaal/premaculair Vlamvormig/dot/blot Verder naar periferie Meerdere Meerdere lagen Vaker glasvochtbl Vaker retinoschizis Omvang …ernst icb

98. DD retinabloedingen: >ICP: beperkt tot papil Leucamie: periferie tgv hoge viscositeit Anemie/trombopenie: zeldzaam Hypertensie: zelden bij jonge kids Bij bep retina-aandoeningen Stollstn: zelden, alleen achterpool Partus(30-50%) in eerste 24 h:4-6 wk pp zichtbaar: achterpool,1 laag Niet bij: convulsies

99. NEUROTRAUMA Additioneel letsel: Actief zoeken! En documenteren! Ribfrt Schedelfrt Metafysaire frt Frt lange pijpb Subgaleale hematomen Huidafw Nek/myelumafw Axonale/neuronale schade

100. NEUROTRAUMA Aanv DX: Schedelfoto evt CTscan! Zn hh MRI: beste diagnosticum voor hersenschade, later 5-7 dg, evt hh Echo:geen zin Dateren letsel : nee

101. NEUROTRAUMA Overige Dx: Skeletstatus, zn hh Oogarts <24 h:foto/tekening Lab: VBB,stolling Bloedkweek/lever/nier, urine ,electrol Evt metabool Toxicologie LP evt SO/follow up Als dood: geen natuurlijke dood

102. NEUROTRAUMA iTBI oorzaak nr 1 bij KMH Neurotrauma: KMH hoog in DD Bij iTBI mn subduraal/subarachn bloeding 4 vormen Associatie retinabloedingen:bilat,dieper ,verder, meer Zoek actief naar additionele letsels DX topteenLO Fotoskeletstatus Oogarts Lab CT 1ste keus Documenteer!

103. THORAX/BUIK-letsels Vaak aspec presentatie: respir/circulatoire probl Jong Uitwendig vaak geen geweldssignalen

104. THORAX/BUIK Thorax: 1-2 % tgv KMH Etiol: hoog energetisch trauma geen verklaring?: KMH hoog in DD Penetrerend/stomp Symptomatologie: Huidafw:hematoom etc op thora=ernstig onderliggend letsel

105. THORAX/BUIK Thorax: -Kind: elastisch minder bescherming smallere luchtwegen +Ribfrt: 30-50%: dan in 70 % ook extrathor letsel -Letsels: Pulmonaal Trachea/bronchus Diafragmaruptuur mn naar links Hart:mn niet-accidenteel, ritme stn Grote vaten Oesofagus

106. THORAX/BUIK Buikletsel: 2de oorzaak van dood KMH Buikletsel:1% KMH Mortaliteit bij KMH: 45-50% Mn<4jr Mn lever Dunne darm Etiol: hoog-energetisch trauma geen verklaring: KMH! Sympt:moeizaam Cave: Jong kind Ernstig letsel Delay Hol en solide orgaan Geen trauma Ander KMHletsel

107. THORAX/BUIK Bij iedere onverklaarde shock,<bewustzijn,hartstilstand,dood eci denk aan buikletsel Jong kind Rel grot buikorganen Slappere buikspieren Mn lever ruptuur ;linkerkwab itt ongeval vaker dan milt Pancreas: mn < 3 jr < 35 buikletsel Maag/darm.vnl jejunum,duodenum bij KMH mn < 4 jr: perforatie intramuraal hematoom in duodenum: bewijs KMH Colon/rectum : rectum bij misbruik Nier/blaas:nier ligt lager/rel groter Bijnier: KMH zeldzaam, in assic ea

108. THORAX/BUIK DD accidenteel niet-accidenteel delay hulp direct later actueel letsel +/OK -/nietOK VG gb eerder letsel Leeftijd 7,8 jr 2,5 jr Niet –acc hemat 0 % 50-90% Eerder frt zelden frequent mn beschad milt lever >organen zelden frequent Intest beschad zelden frequent Dood 4,5-12,5% 12-605

109. THORAX/BUIK <4 jr Signalen niet-accidenteel: Vaker hol orgaan Ernstig pancreasletsel Zeer ernstig buikletsel Ondervoeding Bijkomend hersenletsel

110. THORAX/BUIK Als eci:KHM in DD: Actieve DX Presentatie vaak :shock,resp probl Elastischer dan bij volw Jonger kind

111. VERWAARLOZING/FAILURE TO THRIVE Fysieke verwaarlozing: =al dan niet bewust ontzeggen van noodzakelijke primaire levensbehoeften Affectieve verwaarlozing: =het onthouden van koestering,veiligheid, acceptatie,respect,stimulans,>autonomie,en het gebrek aan structuur en grenzen.

112. VERWAARLOZING/FTT Symptomen: divers Delay hulpvraag Ongecontroleerde zwangerschap Onoplettendheid/onveiligheid/achterlaten Onvold lich verzorging:eten,drinken,dak,bed Onvold groei zonder lich afw Leer-/gedragsprobl/delinquent gedrag NODIG: Aanvullende anamnese/info/LO/observatie

113. VERWAARLOZING Anamnese: Delay:kennis/communicatie/belemmeringen Tractus anamnese Sociale anamnese:verzorgers/veiligheid gezondheid ouders verslaving etc psych probl hulpverlening+ Ontwikkelinganamnese Kind apart info

114. VERWAARLOZING LO/observatie: topteen:verzorging groeiparameters/-curve ontwikkeling gedrag contact

115. FTT Significante groeiafbuiging Mn eerst <gewicht DD :somatisch/niet-somatisch Schade voor ontwikkeling/voedingstoestand Doel :diagnostiek en behandeling ook van complicaties van ondervoeding zelf en van etiologie

116. FTT etiologie: -onvold inname voeding -onvold resorptie -verhoogd energieverbruik -combinatie

117. FTT Oorzaken: -somatisch -niet-somatisch: kenm: groei normaliseert als er wel vold energie wordt gegeven: abusivelijke voedingsfouten opzet verstoorde ouder-kindrelatie mn Verweven situatie ouder/kind

118. FTT Multidisciplinaire diagnostiek en therapie Dx Lab Psychologisch Klin observatie/elders bv MKD

119. Verwaarlozing/FTT Fysiek Affectief Combinatie Diverse symptomen Somatisch/nietsomatisch Medisch model Observatie Informatie multidisciplinair

120. Sexueel misbruik Definitie: Sexuele contacten met minderjarigen die plaatsvinden tegen de zin vh kind Zonder dat het kind Tgv overwicht (lich/relationeel/emotioneel,geweld, dwang) Het gevoel heeft die sexuele contacten te kunnen weigeren En waarbij voor het kind schade ontstaat of redelijkerwijs verwacht mag worden dat deze zal ontstaan. Ongeacht: de culturele en sociale normen de leeftijd de tijdsduur frequentie

121. SEXUEEL MISBRUIK Gradaties: Expliciete blootstelling zonder daadwerkelijke betrokkenheid:toezien Misbruik onder dwang etc Gevolgen: Korte termijn:gedrag etc Lange termijn:onzekerheid,depressie,slaapstoorn Concentratie probl Somatische kl Relatieprobl

122. Sexueel misbruik Cijfers: Wereld wijd: life time prevalentie: m<18 jr:15-20/1000 j <18 jr :5-10/1000 In alle soc klassen/religies Door man en door vrouw Veelal door een bekende

123. SEXUEEL MISBRUIK Gedragssignalen Kennis van normaal sexuele ontw Interpretatie in context Specifiek: sexueel gedrag gerelateerd Aspecifiek bv slaapprobl

124. SEXUEEL MISBRUIK Anamnese specieel Valkuilen: ouderstrijd juridisch: beide ouders toestemming voor onderzoek tenzij onveilig Terughoudend met vragen aan het kind bij te verwachten politieverhoor Alg anamnese/ medisch model

125. SEXUEEL MISBRUIK Tijdstip onderzoek: weet : of er aangifte wordt/is gedaan ouderlijke macht?infoplicht vv bewijsmateriaal? -Sexueel contact:<72 h: direct/dezelfde dag: niet wassen, niet omkleden alle materiaal mee -Ts 72h-14 dg:kans zwangerschap,SOA,veiligheid?,onzekerheid? …<24 h -Niet actueel: geplande afspraak <1 wk Dader bekend? Ea kinderen AMK

126. SEXUEEL MISBRUIK LO bij mogelijk misbruik: Afwezigheid signalen bij LO sluit misbruik niet uit Doel: medisch=- somatisch:letsel?,infectie,graviditeit Psychosociaal Forensisch:vastleggen letsels en sporen

127. SEXUEEL MISBRUIK LO omstandigheden Niet opnieuw een trauma Sporen veilig stellen met forensisch arts Evt narcose: zelden Uitleg/rust/ongestoord/handschoenen

128. SEXUEEL MISBRUIK Kennis normale anatomie meisje/jongen en anus: Goede lichtbron Onderzoekshouding: rug knie-elleboog Gestandaardiseerd Documenteer en beschrijf/foto (evt voor overleg)

129. SEXUEEL MISBRUIK LO afwijkingen: Penetratie=verkrachting Niet-penetratie =aanranding Hymen; -Anatomische varianten -cong hymen-agenesie bestaat niet -Altijd restanten zichtbaar -Niet afw sluit misbruik niet uit -Meten opening geen aanv info

130. SEXUEEL MISBRUIK Adams classificatie: 1. normaal: -hymen: uitstulping of verdikking (bump) hymen inkeping ts 9-3 uur in rugligging toegenomen vasc tgv oestrogenen varianten -vagina:plooien -vestibulum:bandjes/follikels/urthraverwijding/linea vestib

131. SEXUEEL MISBRUIK Klasse 2: Nietspec afh context/moment: -hymen: opp inkeping achterste deel grotere opening/rand 1 a 2mm -vestib: erytheem -labia:opp schaafwondjes synechiae -fourchette:opp schaafw

132. SEXUEEL MISBRUIK Klasse 3: =Verdenking: -hymen diepere inkeping achterste deel>50% Rondom verse scheurtjes/hematomen -labia: verse scheurtjes/hemat -fourchette:litteken/verse wond -Ea hemat/bijtw op dij ,bovenbeen,genitalia\ orale afw

133. SEXUEEL MISBRUIK Klasse 4: Duidelijk bewijs:acuut/genezen Hymen: -deelsverscheuring -totale verscheuring evt doorlopend -hematoom -kloof -afwezigheid grootste deel achterste rand in rugligging -vaginascheur

134. SEXUEEL MISBRUIK Vaginaal bloedverlies: Misbruik Lokaal letsel/irritatie Huidafw:lichen sclerosus Infectei:incl SOA Endocrien Neoplasma Afw zoals hemangioom

135. SEXUEEL MISBRUIK Vaginale afscheiding: DD Local prikkeling:corpus alienum Kleding,chem stoffen/misbruik Infectie: strep/staph/Hinfl Mycopl ,SOA Fysiol Struct afw:ectopie ureter,fistel, abces

136. SEXUEEL MISBRUIK Jongens: Klasse 1: donkere raphe hyperpigm na circumcisie Klasse2: erytheem oedeem Klasse 3:tourniquetsyndroom Bijt/hematoom genitaal,dij,bil Klasse 4:nvt

137. SEXUEEL MISBRUIK Anaal: Klasse1: -anaal diastase ->pigmentatie -verwijding met faeces -aderstuwing -verdikking fusielijn perineaal -blauwe verkleuring huid perianaal Klasse 2; -perianale roodheid -anale fissuren -opp schaafw -hematoom op bil

138. SEXUEEL MISBRUIK Ad anaal: Klasse3: -directe anale verwijding van min 2 cm ,zonder faeces -opvallende hemat/oedeem perianaal Klasse 4: Verscheuring anaalring /huid perianaal doorlopend tot in kringspier Wees bij suspectie terughoudend met RT

139. SOA Tgv -Intrauterien:transplac -Verticale transmissie:partus: -chlamydia -gonorrhoe -HIV -HSV -Postnataal verworven; -neonataal:BV(HIV),koortslipHSV -postnataal: omgang besmette volw met matige hygiene -Tgv sexuele contacten

140. SOA Fase 1: Dx Rx /uitsluiten ea SOA Onderzoek naar bron Dx ea afw/ psych:KMH? Op indicatie:gyn Fase 2: Zn AMK

141. SOA Waarsch Sexueel contact GO/Chlam ++ mits perinatale/ intrauteriene overdracht is uitgesloten Syphilis/HIV ++ mits perinatale/hemat ovdr uitgesl Condyl accun +/- als perin/intraut uitgesl/bij oudere kind Trichom + als perin/iu uitgesloten en prep direct beoordeeld HSV1/2 + als geen orale lesie,zindelijk HSV1/2 +/- bij orale lesie/onzindelijk Vaginitis: - mits tgv darm/LWpath Gardnerella - mits vaginaal zonder vaginose

142. ACUUT :sexueel misbruik<72 uur Met forensisch arts Jeugd-zedenpolitie Aangifte? Evt alsnog door arts/AMK Bewijsmateriaal Forensisch arts:bewijsmateriaal Kinderarts;medisch materiaal bv SOA T=0/t=2wk Later:obv risicoprofiel dader/klachten kind

143. ACUUT sexueel misbruik Bij hoog risico: -T=o: Serologie:HIV/Hep B -T=2wk: Evt fluorkweek: banaal/Trich Urine:GO/Chlam: PCR Urine/keel/anus/vestibul:Chlam/GO Serol:HIV/HepB Evt gerichte Dx bij zichtbare afw bv Herpes, wrat

144. ACUUT sexueel misbruik Post-expositieprofylaxe: HepB HIV Zwangerschapspreventie Psychologische hulpverlening

145. SEXUEEL MISBRUIK Context Gedragssignalen LO:planning/techniek Evt met forensisch geneeskundige Kennis anatomie Kennis SOA

146. PCF/FDP/MBPS PCF=pediatric Condition by Falsification= Kindergeneeskundige diagnose FDP=Factitious Disorder by Proxy=bij de ouder MBPS= Munchhausen by Proxy =PCF+FDP: = gefalsificeerde /geiduceerde aandoening bij het kind, toegebracht door de ouder/verzorger die een ziekelijke behoefte heeft aan aandacht van artsen en hulpverleners En die de aandacht op manipulatieve wijze probeert te verkrijgen Acuut en chronisch

147. PCF/FDP/MBPS Incidentie:? 3/100.000 Mortaliteit:6-9 % Mn dood tgv vergiftiging/verstikking Delay diagnose: 21,8 mnd Gem leeftijd 39,8 mnd Als + echte ziekte: MBPS nog steeds mogelijk M=j 50% vd symptoominductie=td opnampleger=moeder:75-95% Sibs at risk!

148. PCF/FDP/MBPS Signalering: Anamnese/LO/Lab niet congruent Eci, niet reagerend.langdurig beeld Dader+/- variatie Eci dood/ziekte in gezin Ouder overbezorgd en beperkend/voorbeeldig Vaak medische ervaring Vader niet op voorgrond etc

149. PCF/FDP/MBPS Klinisch beeld PCF:divers bv Convulsies Gastrointest sympt Vergiftiging Koorts Uitslag 60% multipele klachten 3-4sympt/kind

150. PCF/FDP/MBPS 3 presentaties: 1. medisch-somatisch 2.psychiatrisch/psychologisch 3.gefalsificeerde sympt sexueel misbruik

151. PCF/FDP/MBPS 3 presentaties: 1. medisch-somatisch 2.psychiatrisch/psychologisch 3.gefalsificeerde sympt sexueel misbruik

152. PCF/FDP/MBPS 1. -Acuut: ALTE vergiftiging -Chronisch: -fabrication -voeding onthouden -sympt productie -vergiftiging

153. PCF/FDP/MBPS 2.psych: ADHD PDD-NOS Allergieen Leerproblemen Persoonlijkheidsstoorn Bipol stn Psychoses CVS

154. PCF/FDP/MBPS 3 gefalsif misbruik: Mictiekl/vaginale kl

155. PCF/FDP/MBPS Comorbiditeit: FTT Niet-accid verwonding Onjuiste Rx verwaarlozing

156. PCF/FDP/MBPS Diagnostische criteria: 1.zeker./definitief: feitelijk vastgesteld 2.Dmv per inclusionem/exclusionem Bij herh presentatie EN Test POSITIEF EN Niet tgv foutieve uitslag/interpretatie Geen bevindingen die gefals ziekte uitsluiten

157. PCF/FDP/MBPS 3.Per exclusionem: Zorgvuldig DX Separatietest Hh presentatie EN Volledige DDDXOF Separatietest OF Autopsie gb EN Niets dat gefals ziekte uitsluit

158. PCF/FDP/MBPS 4.Mogelijke PCF: Mn chronisch Hh presentatie EN Medische situatie eci ondanks DX OF Test positief voor vervalsen,geen andere verklaring wsch.

159. PCF/FDP/MBPS DD /FDP dader: Somatisch ziektebeeld Psychiatrisch ziektebeeld Fysieke KMH Verwaarlozing Sex. Misbruik Ea vorm; Maternale psychose OCD moeder Symbiose Hysterie Overbezorgd Hypochonder by proxy Secundair gewin bv voogdij Mothering to death Moeilijke ouders

160. PCF/FDP/MBPS Rol dokter; Problematic doctoring Ongewild mede-mishandelaar Tips DX: Vroeg AMKadvies Studie gegevens/overleg Observatie:separatie in vroeg stadium Materiaal opslaan Heteroanamnese Video(CVS) (controversieel)

161. PCF/FDP/MBPS FDP; Diagnose pleger …risicotaxatie

162. PCF/FDP/MBPS MBPS=FCF+FDP Moeilijkste vorm KMH Wisselende presentaties:medisch/psych/sexueel DX moeilijk: Zeker Per inclusionem/exclusionem/mogelijk AMK separatietest

163. Artificieel/intoxicaties Automutilatie Intoxicaties: Accidenteel: ts 2-3 jr mn Opzettelijk: vaak fataal -alsof accidentel -medisch beeld eci bv convulsie -PCF Dood eci Lft<1 jr/5-10jr Delay hulp Stress/verwaarlozing Straf Recreatie Misbruik Intrauterien:alcohol drugs cocaine hash

164. TIPSGESPREK/BENADERING Gespreksvoorbereiding/doelstelling Strategie Werk vlg medisch model Vragen:open,zonder vooroordeel,belangstellend Blijf hulpverlener ipv forensisch Stel artstaak duidelijk,zorgplicht vd arts voor het kind Geschikte gesprekslocatie Gespreksdeelnemers Evt tolk Rolverdeling in gesprek Gespreksinhoud bep tot essentie: aanleiding tot zorg/sympt/verklaringen, belang voorkomen herhaling en veiligheid. Ouders mee laten denken in verantwoordelijkheid Voer gesprek vanuit belang vh kind

165. gesprek Techniek Attitude Op juiste wijze bespreekbaar maken Motivatie ouders Terwijl al stress Zeg te handelen volgens geldend PROTOCOL Creeren meer duidelijkheid enzekerheid Zo nodig evt volgens protocol AMK voor meer hulp Veiligstellen Tijd creeren Behoud van behandelrelatie Geen premature uitspraken gedegenheid

166. SIP PROTOCOL AMPHIA Signalering Interventie Preventie Van kindermishandeling Werkgroep SIP Protocol april 2007 Addendum volgt: tav sexueel delict/NODOprocedure mbv regionaal overleg Roosendaal/Bergen op Zoom/ met Politie/zedenpolitie, forensisch geneesk, KA, gynaec MMW/AMK

167. SIP Werkgroep SIP: Per 03-10-08 officieel geinstitutionaliseerd door RVB Actueel door Inspectie/VWS/politiek Leden: Verpleegkundigen van Kinderafd SEH MMW AMK vertrouwensarts Psycholoog 2 kinderartsen Pedagogisch medew Steungroep van deskundigen: oog/oor/gyn/chir/radiol/orthop/jurist Aanstelling op korte termijn van zorgcoordinator 24 uur

169. protocol ALTIJD ook BIJ TWIJFEL Of ONZEKERHEID: HANDEL in het BELANG van het KIND!