Pulmoner Rehabilitasyon ve Evde Bakımın Tanımlanması

1. Pulmoner Rehabilitasyon ve Evde Bakımın Tanımlanması Prof. Dr. Müzeyyen Erk İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD

2. Konunun Planı • Tanım • Amaç, endikasyonlar • PR nun komponentleri • PR yararları • Evde bakım

3. Pulmoner Rehabilitasyonun Tanımı Akciğer hastalığı olan kişide, toplum içindeki bağımsızlığını ve fonksiyonlarınıkişininmaksimumundatutabilmeyi amaçlayan,mültidisiplinerbir yaklaşımla kişiye veailesine yöneltilen çok boyutlu vesürekli bir hizmettir. NIH Workshop AJRCCM 1994;149: 825

4. Yaşam aktiviteleri Egzersiz kapasitesi Bağımsız olma Semptomlar Maliyet AMAÇ Kronik akciğer hastalıklarında rehabilitasyonun amacı NIH Workshop ARJCCM 1994; 149: 149

5. Pulmoner Rehabilitasyon Hangi Hastalıklar İçindir? • KOAH • Astım • İnterstisyel hastalıklar • Bronşektazi • Kistik fibrozis • Göğüs duvarı hastalıkları • Nöromüsküler hastalıklar • Vantilatöre bağımlı hastalar • Cerrahi öncesi ve sonrası • Transplantasyon • Volüm azaltıcı cerrahi • Kanser hastaları

6. Pulmoner Rehabilitasyon Ünitesinin Komponentleri • Hasta • Hasta yakını • PR teknikleri • Sorumlu profesyoneller MEDİKAL SORUMLU AARC Clinical Practice Guideline, Respir Care 2002; 45(5): 617-625

7. Kronik Akciğer Hastalığında Klinik Seyir Solunum mekaniği bozukluğu Gaz değişim anormalliği Alevlenmeler Depresyon Anksiyete Dispne Kaslarda erime Aktivite Yaşamkalitesi Egzersiz toleransı

8. mmHg 100 PaCO2 60 PaO2 20 Kronik solunum yetmezliğinin (KOAH) seyrı - Yıl( 20-30) “disability” “handicap” “impairment”

9. Kas Disfonksiyonunun Mekanizması • Williams RS. N Eng J Med 1999; 341: 759-760 • Agusti. Monaldi ACD 2000; 55: 6, 506 - 508 • İskelet kaslarındaki disfonksiyonun nedeni karmaşıktır • Çok faktör rol oynayabilir • Hipoksemi • İnaktivite • Sistemik inflamasyon • Kötü beslenme • Steroid yan etkisi • Sigara • Aşırı apopitozis (kardiyak kaşekside olduğu gibi) • Anabolik hormonların seviyesinde azalma

10. 100 N:74 P<0.001 Standart skor 10 BAZ 0.5 1 1.5 2 Yıl KOAH da Fizik Kapasite Maltais ve ark. AJRCCM 1996; 153: 228

11. KOAH da Egzersiz - Laktik Asit ve Oksijen Sarfiyatı Maltais ve ark. AJRCCM 1996; 153: 228 10 Sağlıklı KOAH Laktik asit (m mol/ L) 5 1 0.5 1.0 1.5 2.0 3.0 VO2 (L/dak)

12. Akciğer Rehabilitasyonu için Hasta Seçim Kriterleri • Stabil • Kronik akciğer hastası • Hevesli • Mümkün olduğunca erken evre • Gerçekçi amaçlar

13. Pulmoner Rehabilitasyon Ünitesinin Komponentleri • Hasta • Hasta yakını • PR teknikleri • Sorumlu profesyoneller MEDİKAL SORUMLU AARC Clinical Practice Guideline, Respir Care 2002; 45(5): 617-625

14. Kronik akciğer hastaların ve yakınlarının hastalık ve tedavi konusunda eğitime gereksinimi vardır • Hastalık hakkında eğitim gerekir • Risk faktörlerini ve korunmayı öğretmek gerekir • İnhalasyon teknikleri eğitim gerektirir • Her hasta için uygun tekniği saptamak gerekir • Sosyal ve psikolojik sorunları saptamak, öneri getirmek gerekir

15. Pulmoner Rehabilitasyon Servisinin Komponentleri • Hasta • Hasta yakını • PR teknikleri • Sorumlu profesyoneller MEDİKAL SORUMLU AARC Clinical Practice Guideline, Respir Care 2002; 45(5): 617-625

16. Pulmoner Rehabilitasyon Teknikleri • Hastanın saptanması • Eğitim • Psikolojik destek • İlaç eğitimi • Egzersiz eğitimi • Göğüs fizyoterapisi • Kontrollü solunum teknikleri • Beslenme desteği • Sürekli bakım, evde bakım programları

17. Pulmoner rehabilitasyon eğitiminde neler göz önüne alınmalıdır (1)AARC Clinical Practice Guideline (Pulmonary Rehabilitation)Respir Care 2002; 47 (5): 617 625 • Akciğer anatomisi, fizyolojisi, fizyopatolojisi • Medikal testlerin tanımı ve yorumu • Bronşiyal hijyen teknikleri • Egzersiz teknikleri: • Solunum egzersizi • Endurans, gerilme ve gevşeme egzersizleri • Üst ekstremite • Alt ekstremite • Solunum kaslarının egzersizleri (Geleneksel ekstremite egzersizlerine solunum kas egzersizi eklendiğinde ne yarar elde edildiği konusunda kanıt az) • Günlük yaşam aktivitelerinde enerji tasarrufu

18. Pulmoner rehabilitasyon eğitiminde neler göz önüne alınmalıdır (2)AARC Clinical Practice Guideline (Pulmonary Rehabilitation) Respir Care 2002; 47 (5): 617 625 • İlaçların (hatta vitamin, bitkisel yardımcı ted. vb yaklaşımların) endikasyonu, etki mekanizması, yan etlileri • Korunma, hastalıkla kendi kendine başetme • Semptomlarla başetme, kontrol etme • İnfeksiyonlardan korunma, erken davranma • Çevresel kontrol • Başka medikal olanakları araştırmak

19. Pulmoner rehabilitasyon eğitiminde neler göz önüne alınmalıdır (3)AARC Clinical Practice Guideline (Pulmonary Rehabilitation) Respir Care 2002; 47 (5): 617 625 • Kronik pulmoner hastalıkları ilgilendiren uyku sorunları (somnolans,noktürnal desatürasyon, UAS) • Cinsellik, mahremiyet • Beslenme • Sigara bırakma teknikleri • Psikososyal destek • Toplumda hasta ve aile için mevcut destek ve olanak ve hizmetler • Kapsamlı bakım planı • Seyahat etme özellikleri • Boş zamanların değerlendirilmesi • Stresle başetme • Oksijen tedavisinin tüm özellikleri

20. Pulmoner Rehabilitasyonun Kanıtlanmış Yararları • Solunumsal semptomların azalması (dispne, yorgunluk) • Egzersiz performansının artması • Hastalık ve tedavisi hakkında bilginin artması • Günlük yaşam aktivitelerini başarma gücünün artması • Yaşam kalitesinin artması • Psikososyal semptomların azalması (anksiyete ve depresyonun azalması, kendine yetme gücünün artması) • Hospitalizasyon ve ilaç kullanımının azalması • İşi veya hobileri ile uğraşabilme yeteneğinin kazanılması

21. Pulmoner Rehabilitasyonun Kanıtlanmış Yararları • Semptomlarda azalma • Anksiyete ve depresyonun azalması, öz güvenin artması • Günlük yaşam aktivitelerinin kolaylaşması • Egzersiz yeteneğinin artması • Daha iyi bir yaşam kalitesi • Hospitalizasyon günlerinin azalması • Yaşam süresinin uzaması Hodgkin,JE,Clinics in Chest Med. 1990

24. Tedavi Etkileri Değerlendirme Alevlenmeler Hastaneye yatış Dispne skorları Yaşam kalitesi anketleri Algılama FEV1 IC PaO2 BKİ 6DYT VO2 BODE Solunum sistemi Sistemik etkiler

26. Evde Bakım • Kronik akciğer hastalıklarında farmakolojik tedavinin yanı sıra, sürekli oksijen tedavisi, vantilatör desteği, veya pulmoner rehabilitasyonun değişik komponentlerinin uygulanması gerekmektedir • İşte bu mültidisipliner tedavi ve bakım yaklaşımlarının ev ortamında yürütülmesi mümkündür

27. maliyet–etkinlikve evde bakım KOAH ve diğer kronik akciğer hastalıklarına karşı sergilenen geleneksel “yok sayma” felsefesi günümüzde değişmiştir, çünkü: • Alevlenmelerin azalması • QoL nin yükselmesi • Semptomların iyileştirilmesi, gayreti MALİYETİ AZALTMAKTADIR (Çünkü, hospitalizasyon, işgücü kaybı, ilaç sarfiyatı azalmaktadır)

28. IB Beta 2 LAB Diğer tedaviler Tanı araçları Alevlenmeler Hastaneye yatış KOAH da Maliyet – Etkinlik 413 KOAH hastasının farmako-ekonomik analizi: Evre I 1681 USD / 1 hasta / yıl Evre II 5037 “ “ Evre III 10.812 “ “ Hilleman DE ve ark. Chest 2000; 118: 1278-85

29. Solunum Sistemi Hastalıklarında Evde Bakım • Evde bakım gerektiren solunum sistemi hastalıkları: • KOAH • Akciğer fibrozisi • Kifoskolyoz • Bronşektazi • Kistik fibrozis • Kas hastalıkları • Kronik astım • Diğer 1960-2000 KAH (- %59) İnme (- %64) KOAH (+ %163)

30. Hastanede yatırılan obstrüktif hastalıkların sayısı 5 milyon KOAH Yataklı tedavi kurumları istatistik yıllığı(1993) Sağlık Bakanlığı, Tedavi Hizmetleri Müdürlüğü Ankara,1994

31. Yaş ile İlgili Özellikler • 2002: Her 10 kişiden 1’ i 60 yaş • 2020: Her 5 kişiden 1’i 60 yaş • 2050: >60 yetişkinlerin sayısı, 14yaş altı çocuk sayısını geçecek • 2150: Her 3.3 kişiden 1’ i 60 yrs

32. Evde Bakım • 21. yüzyılda, majör sağlık sorunlardan biri, kronik hastalıkların bakımına etkin çözümler bulmaktır • Kronik hastalıkların evde bakımı politik ve hukuki destek gerektirir • Bir çok gelişmiş ülke, kronik solunum yetmezliği hastaları için Fransız modelinin kullanışlı olduğunu düşünmektedir • Fransa’nın sağlık harcamalarının ABD’ den az olmasının nedeni, kronik hasta bakımına önem veriliyor olmasıdır Stuart M, Weinrich M. Integrated Health System for Chronic Disease Management. Lessons learned from France. Chest 2004; 125: 695-703

33. Evde Bakım(Fransız örneği) • L’Association de la Region de Lyon pour la Lutte Contre la Poliomyelite • “ALLP”  Lion, 1960 • Association d’ Entraide des Polios et Handicapes • Paris, 1967 • Doktorlar • Konuyla ilgili devlet adamları • Sivil toplum örgütleri ANTADIR (La Fédération Association National pour le Traitment à Domicile de L’Insuffisance Respiratoire Chronique) 1978 de Andre Ludot tarafından yazılan bir raporla teklif edildi ve 1980 ‘de onun başkanlığında kuruldu.

34. Evde Bakım(Fransız örneği) Yoğun bakım Ara bakım Evde solunum desteği Kimsesizler için ikamet Aile ile işbirliği Acil ziyaret: Her an Rutin ziyaret: 2 ayda bir Aletin uygunluğu Hastanın uyumu Solunum yetmezliğinin düzeyi

35. Genel Kurul • Sağlık sigortası Ulusal kuruluşları • Bilimsel dernekler • Fransız Solunum Yetmezliği Dostları ve Dernekleri Federasyonu Mediko-teknik ve Mediko-sosyal komisyon Görevi: Evde solunum desteğinin değerlendirilmesi ve tanıtımı için araştırma yapmak, Hasta izlemek Ulusal Sigorta Sandıkları, Dernekler İdare Kurulu Seçilmiş üyeler ve temsilciler (Genel kurul üyesi, Bakanlıklar’dan üyeler, Sigorta ,Sendika) AKTİVASYON ÖNERİLERİ Bölgesel Dernekler Mali İşler Ulusal Komisyonu Kuruluşlar arası ilişkiler, mali işler Dernekler, ANTADİR İdare Kurulu Bürosu 1 Başkan, 2 Yardımcı, Vs. ANTADIR in Organizasyon Şeması

36. SONUÇ • PR, kronik akciğer hastalıklarında mutlaka yer alması gereken mültidisipliner bir tedavi yaklaşımıdır • Hastayı eğitmek, kas gücünü arttırmak, psikolojik veya sosyal destek vermek yaşam kalitesini arttırmayı mümkün kılar • PR sayesinde kronik akciğer hastalıklarının maliyeti azalır • Kronik akciğer hastalarının profesyonel kişiler ile evde düzenli izlenmesi mortalite, morbidite ve maliyet açısından önemlidir.