Postoperatif komplikasyonların önlenmesine yönelik girişimler Pulmoner rehabilitasyon

1. Postoperatif komplikasyonların önlenmesine yönelik girişimler Pulmoner rehabilitasyon Prof. Dr. Müzeyyen Erk Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD

2. Postoperatif Komplikasyonların Önemi • Mortalite ve morbititeye olumsuz etki • Hospitalizasyonun uzama • Yoğun bakım gereksiniminde artma • Total medikal harcamalarda artma

3. Preoperatif Kardiyopulmoner Değerlendirmenin Önemi • Major cerrahi girişim, hastada ölçülebilir fizyolojik değişikliler meydana getirir • Bu girişimlerden sonraki akciğer değişiklikleri, tipik olarak 2 hafta veya daha fazla sebat eder • Hastanın özellikleri ve gişimin özelliklerine göre komplikasyonlar ortaya çıkar

4. ASA Klasifikasyonu(American Society of Anesthesia) Klas Tanım I Sağlıklı II Hafif-orta sistemik hastalık III Şiddetli sistemik hastalık IV Halen hayatı tehdit eden şiddetli hastalık V Ölümcül

5. PPD(Wynne R et al. AJCC 2004; 13:384-393) Solunum mekaniğinde değişiklikler Vantilasyon ve perfüzyonun dağılımında değişiklikler Postoperatif pulmoner disfonksiyon Postoperatif pulmoner komplikasyonlar

6. Postoperatif dönemde kaçınılmaz fizyopatolojik değişikliklerHess DR. Respiratory care principles&practice,WB Saunders Co, 2002; 1035-1046 Yüzeyel solunum V/Q dengesizliği Sekresyon birikmesi Hipoksemi Atelektazi Solunum yetersizliği

7. Yüzeyel solunum V/Q dengesizliği Sekresyon birikmesi Hipoksemi Atelektazi Solunum yetersizliği Pnömoni Pnömotoraks Aspirasyon Plevra sıvısı Şilotoraks Pnömotoraks Emboli ARDS Postoperatif pulmoner komplikasyonlarWynne R et al. AJCC 2004; 13:384-393

8. Hipoksemi Basit Hipoksemi %100 Komplike (ARDS) %0.2-0.4 Wynne R, Botti M. Postoperative pulmonary dysfunction in adults after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass: Clinical significance. Am J Crit Care 2004; 13:384-393

9. Atelektazi Mikroatelektazi %100 Lober, pulmoner atelektazi %50

10. Atelektazi • En sık komplikasyon • Mikroatelektazi Lober • Genel anestezi sonrası akciğer bazallerinin %20-25 i atelektaziye gider • FıO2 > 0.40 olması neden olabilir • Abdominal veya torasik cerrahiden sonraki sıklığı %6-75,

11. Atelektazinin Mekanizması • Küçük monoton solunum • Yetersiz akciğer distansiyonu • Hava yolu obstrüksiyonu • Sürfaktan azalması

12. Lober/Pulmoner Atelektazinin klinik bulguları • Geç inspiratuar raller • Bronşiyal sesler • Takipne, dispne • Taşikardi • Hipoksemi

13. Pulmoner Komplikasyon Nedeni Olan Girişimler • Bütün major girişimler postoperatif komplikasyona neden olabilirler • En fazla bilgi birikimi oluşmuş girişimler: • Torasik • Abdominal • Torako-abdominal • Kardiyovasküler

14. Abdominal Cerrahide Pulmoner Komplikasyonların Sıklığı (total) • ASA>1, Yaş>60: Yüksek risk • Total komplikasyon: %13.8 (63/456) • Düşük risk-İS grubu: %15 (35/231) • Düşük risk-İS+FT: %12(28/225) • Yüksek risk İS+FT: %78 (49/63) Hall JC, Tarala RA, Tappert J, Hall JL. Prevention of respiratory complications after abdominal surgery: a randomised clinical trial. BMJ 1996; 312: 148-152

15. Kardiyovasküler Cerrahi - Postoperatif Komplikasyonlar BMJ 2003; 327:: 1379-81

17. Atelektazi İnsidansı Başoğlu ÖK ve ark. Üst karın cerrahisinde postoperatif solunumsal komplikasyon riskinin preoperatif parametrelerle ilişkisi. Toraks Dergisi 2000; 2: 17-22 • 19/158 (%12) Toplam solunumsal komplikasyon • %42 Atelektazi ve/veya plevra sıvısı • %25.3 Pnömoni ve / veya solunum yetmezliği • %10.5 KOAH alevlenmesi • %10.5 Akut bronşit • %5.3 ARDS • %5.3 Bilateral plevra sıvısı

18. Atelektazi İnsidansı Başoğlu ÖK ve ark. Üst karın cerrahisinde postoperatif solunumsal komplikasyon riskinin preoperatif parametrelerle ilişkisi. Toraks Dergisi 2000; 2: 17-22 • 19/158 (%12) Toplam solunumsal komplikasyon • Korelasyon yok • Cinsiyet • Altta yatan hastalık • Preop semptomlar • Preop oskültasyon • Preop grafi • Korelasyon var • FEV1 derecesi • Laparotomi • YBÜ>48 saat

19. Preoperatif hazırlık Sigaranın bırakılması (8 hafta önce) Bronşit tedavisi (antibiyotik) Bronkodilatör İS, PF Postoperatif yaklaşım Ağrı kontrolü Erken mobilizasyon Erken weaning Erken besleme Uygun oksijen Derin solunum egzersizleri Göğüs fizyoterapisi Sekresyonlarla mücadele POPK Tedavisi-Temel Yaklaşım

20. Solunumun Derinliğini Arttırmak • Derin soluk egzersizleri • PEP • IR-PEP • IPPB • CPAP

21. Sekresyonlarla Mücadele • Fizyoterapi • Perküsyon+huffing+coughing • Araç yardımı ile yapılanlar • PEP • BA tüpü • Flutter • HFCWO (High Freq. Chest Wall Oscillation) • CLRT (Continious Lateral Rotational Ther.)

22. Hastanın yazılı izni alınmıştır

25. PEP PEP (Pozitif Ekspirasyon Basıncı) • Bu araçlar ekspirasyon sırasında sabit bir bronş içi basınç sağlarlar • Kollateral vantilasyon sayesinde bronş sekresyonlarının gerisinde de havalanma sağlar • Bu durum sekresyonların mobilizasyonunu kolaylaştırabilir

26. PEP 20 çalışma, 428 denek (kistik fibrozis) 6 çalışma, 257 denek cross-over • FEV1 ile değerlendirme • Ortalama uygulama süresi 1 ay • Hasta uyumu ? Çalışmalarda başka yöntemlerle kıyaslanabilirlik yok, daha iyi kanıtlara gerek var Positive expiratory pressure physiotherapy for airway clearance in people with cystic fibrosis. Posted 07/01/2004 MR Elkins; A Jones; C Schans

31. NIMV • Derin soluk egzersizleri ile ve aletli egzersizlerle solunum yetersizliği önlenemiyorsa IPPB veya CPAP başlanmalıdır

33. Respironics: Ventilatörler Synchrony BiPAP Vision

35. Maskeler:Karışık

36. Hangi Hastaya Hangi Tedavi? • Düşük risk: • İnsentif spirometre • derin soluk egzersizi • Yüksek risk: • İnsentif spirometre • Göğüs fizyoterapisi Hall JC et al. BMJ 1996; 312: 148-152

37. Hangi Hastaya Hangi Tedavi? • FT nin bazı formları profilaksi için uygun değildir • Per. + Vib. nun cerrahi hastalarında vantilasyonu düzelttiğine dair az kanıt vardır • FT bazı hastalarda bronkospazma ve kısa süreli hipoksemiye neden olabilir • Per. + vib., postüral drenaj ile birlikte bol sekresyonu olan hastalara uygundur Hall JC et al. BMJ 1996; 312: 148-152 Stiller KR et al. Br J Surg 1992; 79: 745 Selsby DS. BMJ 1989; 298: 541

38. Göğüs FT nin DozuHall JC et al. BMJ 1996; 312: 148 • Derin soluk: • 10 derin soluk/saat • Soluk al – tut – soluk ver • İnsentif spirometre • 10 defa/saat • Derin yavaş inspirasyon • Mümkün olduğunca uzun tut • Fizyoterapi • İlk 3 gün 1/gün • Kompliansa göre değerlendirme • Ağrı kontrolu

39. Kardiyovasküler Cerrahi - Postoperatif Fizyoterapi Uygulama Süresi BMJ 2003; 327:: 1379-81

40. Kardiyovasküler Cerrahi - Postoperatif Fizyoterapi , Yan Etkiler (5 çalışma) BMJ 2003; 327:: 1379-81

41. Respironics BiPAP Vision