PULMONER REHABİLİTASYONDA SOLUNUM İŞİ VE NEFES DARLIĞINI AZALTMA YÖNTEMLERİ

1. PULMONERREHABİLİTASYONDA SOLUNUM İŞİ VE NEFES DARLIĞINI AZALTMA YÖNTEMLERİ Doç. Dr. Fzt. Sema Savcı H.Ü. Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yüksekokulu

2. Ventilatuar Limitasyon Dispne Aktivitenin azalması Fonksiyon kaybı

3. Şiddetli obstrüksiyonu olan KOAH’lı hastalarda ve sağlıklı olgularda fonksiyonel kapasite düzeyi dispne algılamaları araştırıldı. • Şiddetli obstrüksiyonu olan KOAH’lı hastalarda fonksiyonel kapasite de anlamlı azalma bulundu. • FEV1< %35 olan olgularda yürüme mesafesi, GYA sırasında egzersiz testinde değerlendirilen dispne algılaması ile ilişkili bulundu. Inal-Ince D, Saudi Med J 2005 26:84-89

4. Günlük aktiviteler ve egzersiz testi sırasında dispne algılaması değerlendirilmiştir • Günlük aktiviteler sırasında ölçülen dispne algılaması hastalığın şiddetini değerlendirmede egzersiz testinde ölçülen en yüksek dispne algılamasından daha iyi bir göstergedir. Resp Med 2006

5. Hipoksi Aktivite seviyesinde değişiklik İnflamasyon İlaçlar Beslenme bozukluğu Oksidatif stres Hiperkapni Genetik Yatkınlık Komorbidite Sigara içme

6. İnspiratuar kas zayıflığı Solunum gereksiniminde artış Gaz değişim bozuklukları Dinamik hava yolu kompresyonu Dispne

7. Dispneyi Azaltmak için; • Ventilasyonu azaltmak • Hiperinflasyonu azaltmak • Solunum kas fonksiyonunu artırmak • Dispne algılamasında değişiklik oluşturmak

8. İyileşme Mekanizması • Fizyolojik adaptasyonlar • Periferal kas metabolizması • Solunumsal adaptasyonlar

9. Pulmoner Rehabilitasyon Programı • Egzersiz eğitimi • Periferal egzersiz eğitimi • Solunum kas eğitimi • İş ve uğraşı terapisi • Beslenme • Hasta eğitimi • Gevşeme egzersizleri

10. Hiperinflasyonu Azaltma • Gevşeme egzersizleri • Pursed-Lip Solunumu (PLB) • Torakal mobilizasyon egzersizleri

11. KOAH’lı hastalarda(n:69) egzersiz sırasında PLB’in etkileri değerlendirilmiş, Shuttle walk test (PLB/ spontan solunum) iki kez tekrarlanmıştır. • PLB ile yapılan yürüme testi sonunda sf azalma ve toparlanma daha kısa sürede gerçekleşmiştir. • Solunum frekansı en fazla istirahat dispnesi olanlarda azalmıştır.

12. KOAH’lı hastalarda 4 hafta süre ile yapılan solunum kas germe egzersizlerinin pulmoner fonksiyonlar, göğüs duvarı mobilitesi ve GYA sırasında dispne algılaması üzerine etkileri değerlendirildi. • Sonuçta solunum kas germe egzersizleri göğüs duvarı mobilitesinde artma ve dispne algılamasında iyileşme göstermiştir. Kakizaki F ve ark 1999 Resp Care 44(4).

13. Solunum Kas Fonksiyonunu Geliştirme • Ekspirasyonda abdominal kaskontraksiyonu • Pozisyonlama • Solunum kas eğitimi

14. Pozisyonlama • Yardımcı solunum kas aktivitesinde azalma • Torakoabdominal harekette azalma • Dispne algılamasında düzelme • Diafragmanın uzunluk gerilim ilişkisinde iyileşme

15. Dispne Pozisyonları

16. KOAH’lı Hastalarda • Hücresel düzeyde (Tip1 liflerinde artma) • Subsellüler düzeyde (sarkomer boyunda kısalma ve mitokondri konsantrasyonunda artma) diafragma da yorgunluğa direnç gelişmektedir.

17. Solunum Kas Eğitimi

18. Solunum Kas Eğitimi 2. biyopsi 1.biyopsi . 40 % MIP . 30’ / day, 5 d/week, 5 weeks Eksternal interkostal Alt ekstremite kasları Eksternal interkostal Alt ekstremite kasları Lif yapısı Ramírez et al. AJRCCM 2002

19. KOAH’lı hastalarda IMT sonrasında eksternal interkostal kaslarında; tip 1 kas lifi oranında ve tip 2 kas lifi sayısında artma, dispne algılamasında düzelme, egzersiz kapasitelerinde artma, noktürnal oksijen desatürasyonunda azalma olmuştur. Am J Respir Crit Care Med 2002

20. * * 90 20 Tlim (min) 70 MIP (% pred) 15 50 10 * 3000 * 2500 70 Type II Fibre size (µm2) 2000 50 Type I Fibres (%) 1500 30 Post Pre Post Pre Inspiratory Training (40% MIP) Placebo Ramírez et al. AJRCCM 2002 Solunum Kas Eğitimi

21. Şiddetli hava yolu obstrüksiyonu (FEV1 <%50) olan hastalar (n:20), PImax’ ın %30 unda ve kontrol grubu düşük basınçla 6ay 15dk/gün x2 6gün/hafta IMT ‘ne alınmışlar. • Eğitim grubunda MIP, yürüme mesafesi, yaşam kalitesi (CRDQ) ve dispne (TDI) algılamalarında anlamlı gelişmeler elde edilmiştir. Chest 2001;120:748-756

22. TorakalVe Abdominal Bölgede Doğru Solunum Paternini Geliştirme • Diafragmatik solunum • Yavaş derin solunum • Solunum kontrolü

23. Solunum Egzersizleri

24. Stabil KOAH’lı olgularda (n:35) 4 hafta süresince yapılan solunum egzersizlerinin dispne algılamaları (OCD, MRC) üzerine olan etkileri değerlendirildi. • Dispne algılamalarında anlamlı gelişme görüldü.Savcı S, Fizyoterapi Rehabilitasyon 2000 11:48-52

25. Egzersiz Eğitimi ve Periferal Kas Eğitimi • Endurans eğitimi • Kuvvet eğitimi • Dirençli eğitim

26. Egzersiz Eğitimi –NIMV- I • Solunum kaslarının yükünü azaltır • Solunum işini azaltır • AKG düzelir Troosters et al AJRCCM 2005; 72:19-38

27. Egzersiz Eğitimi –NIMV-II • Laktik asit birikimi daha uzun süre devam ettirebilir. • KOAH’ta, sağlıklı kişilerde ve KKY olan hastalarda dispneyi azaltır ve egzersiz enduransını artırır. Troosters et al AJRCCM 2005; 72:19-38

28. Egzersiz Eğitimi –NIMV-III • İnspiratuar destek uygulaması potansiyel olarak egzersiz şiddetinin artmasını sağlayabilir. Hawkins et al. Thorax 2002:57; 853-859 Costes et al. J. Cardiopulm Rehabil 2003;23:307-313

29. Egzersiz Eğitimi –NIMV-IV • Şiddetli KOAH’ta daha fazla yarar sağlar. • Daha hafif hastalarda aynı sonuç alınmaz.Bianchi et al.Respir Med 2002;96:359-367 • Hasta seçimi önemlidir. • Solunum kas zayıflığı oan hastalarda gelişme daha belirgindir. Van’t Hull et al. Eur Respir J 2004; 23:34-40

30. Periferal Kas Kuvvetlendirme

32. Nöromüsküler elektrik stimülasyonu • Periferal kas kuvvetinde artma • Egzersiz performansında artma • Yaşam kalitesinde artma

33. KOAH’lı hastalarda (n:79, FEV1< %50) kendi başına uyguladıkları dispne yaklaşımları ve bu yaklaşımların dispne algılamalarına etkileri değerlendirilmiştir. • Hastaların %50’si daha yavaş hareket ettiklerini, O2 kullandıklarını, solunum egzersizi yaptıklarını ve soğuk havadan kaçındıklarını belirtmişlerdir.

34. %72.91 aktivite hızlarını azaltmakta, %68.86 pozisyonlamadan yararlanmakta, • Pulmoner rehabilitasyon programına katılanlar solunum egzersizlerinden yararlanmakta ve ev yaşam alışkanlıklarını değiştirmektedir. • Bu sonuçlar bireysel önerilerin önemini vurgulamaktadır. Heart&Lung 2005;34:406-414

35. KOAH’lı olgularda günlük yaşam aktiviteleri, kendine güven duygusu, dispne algılamaları değerlendirildi. • Hastalık süresi ve günlük yaşam aktiviteleri kendine güvenin önemli göstergeleridir. • Dispne değerleri hava ve ortamdan ve davranışsal faktörlerden etkilenmektedir.İnal İnce D, Saudi Med J 2005 26:542-547

36. Sonuçlar I • Nefes darlığını azaltmada egzersiz eğitiminin önemi bilinmektedir. • Solunum egzersizlerinin (solunum kontrolu, diafragmatik solunum, yavaş derin solunum ) dispne algılamasını etkilediği bilinmekle birlikte uzun süreli etkilerine yönelik kanıta dayalı araştırmalara gerek vardır. • Pozisyonlama ve gevşeme egzersizleri dispneyi azaltmada yararlıdır.

37. Sonuçlar II • Solunum kas eğitimi fizyolojik adaptasyonlar geliştirmekte ve dispneyi azaltmaktadır. • Dispneyi azaltma da periferal kas kuvvetlendirme egzersizlerinden ve elektrik stimülasyonundan yararlanılabilir. • Şiddetli hava yolu obstrüksiyonu olan hastalarda egzersiz eğitimi sırasında NIMV kullanımı dispneyi azaltır.

38. Sonuçlar III • KOAH’lı hastalarda hava durumu, içinde bulunduğu çevre şartları ve davranışsal faktörler hastaların kendine güven duygusunu ve nefes darlığına karşı oluşturduğu yanıtları etkimektedir. • Rehabilitasyonda bireysel yaklaşım önemlidir.