Wernicke-Korsakoff sindromas

1. Wernicke-Korsakoff sindromas Klinikinis atvejis Gyd.rez. Ugnius Bučinskas 2006m.

2. Dokumentiniai duomenys • A.L., 35m. amžiaus moteris Nusiskundimai stacionarizuojant • Bendras silpnumas • Pageltimas • Pykinimas • Maudimas po dešiniuoju šonkaulių lanku

3. Nusiskundimai atsirado apie 1 savaitę laiko iki stacionarizavimo • Ambulatoriškai buvo nustatyta • Hiperbilirubinemija, padidėję kepenų fermentai • Echoskopiškai – kepenys ryškiai padidėję, dismetaboliškos, biliarinis medis neišpėstas; blužnies ir limfmazgių padidėjimo nestebėta • Serga epilepsija, vartoja antiepilepsinius vaistus • Diagnozės patikslinimui stacionarizuota į KMUK Gastroenterologijos skyrių

4. Objektyvaus tyrimo metu nustatyta: • Gelta odoje ir akių sklerose • Kepenys nelygiu paviršiumi, ties l.m.c.dex. 19cm • Teleangiektazijų nematyti • Diagnostiniai tyrimai: • AMA, ANA titrai neigiami; • Bendras BRB 253 μmol/l, tiesioginis BRB 231 μmol/l • ALT 46 U/l, AST 149 U/l, ŠF 244 U/l, γGT 351 U/l • Feritinas 182 • Ceruloplazminas 0,445 g/l • Antikūnai prieš sifilį (-), anti HCV (-), HBsAg(-), antiŽIV(-)

5. Atlikta kepenų audinio biopsija – ryški kepenų steatozė, toksinis steatohepatitas • EDFDS – varikozinių stemplės venų nestebėta

6. 1 savaitė po stacionarizavimo ligonei staiga pablogėjo rega, atsirado dvejinimasis akyse, stebėtas nistagmas • Konsultavęs neurologas rekomendavo skubią galvos smegenų KT, kurioje pakitimų nestebėta • Toliau progresavo regos sutrikimas, atsirado psichikos sutrikimas • Neurookulisto konsultacija leido įtarti encefalopatiją ir centrinį aklumą

7. Ūmi neuroinfekcija ekskliuduota: likvore po liumbalinės punkcijos pakitimų nerasta • Nutarta skubiai diferencijuojant dėl galimo encefalito-vaskulito atlikti galvos smegenų MR

8. MR • Vaskulitui ir encefalitui būdingų požymių nėra. • Okcipitalinėse skiltyse MR signalo pokyčių nematyti • Optiniai nervai, traktai ir optinė kryžmė struktūriškos • Retrobulbariniai tarpai laisvi

9. MR • T2W/FLAIR režime matomi hiperintensinio signalo židinėliai: • apie Silvijaus vandentiekį, • speninių kūnų projekcijoje, • medialiniuose gumburo branduoliuose Pokyčiai simetriniai. Speniniai kūnai kaupia k/m

10. MR • T2W/FLAIR aksialiniai pjūviai

11. MR • T2W/FLAIR aksialiniai pjūviai

12. MR • T1W + C aksialinis pjūvis

13. Nustatyti pakitimai galvos smegenyse būdingi Wernicke-Korsakoff sindromui • Galutinė diagnozė: • Pagrindinė – Steatohepatitis toxica • Komplikacijos – Syndromum Wernicke-Korsakoff

14. Gydymui skirta i/v sol.vit.B1(tiamino) • Ligonės rega ryškiai pagerėjo, dvejinimasis, rūkas prieš akis išnyko, išliko sutrikusi atmintis

15. Wernicke-Korsakoff sindromas

16. Sinonimai • Wernicke encefalopatija • Wernicke-Korsakoff sindromas • Korsakoff psichozė • tiamino trūkumas

17. Apibrėžimas Wernicke encefalopatija (WE) – įgyta encefalopatija dėl tiamino (vit.B1) trūkumo

18. Patologija • Tiamino pirofosfatas yra kofermentas keleto fermentų, kurie dalyvauja gliukozės utilizacijoje • Sumažėja visų smegenų gliukozės utilizacija • Ląstelėse kaupiasi glutamatas ir vystosi tų ląstelių pažeidimas

19. Patologija • Parenchiminių struktūrų nekrozė - atsiranda intraceliulinė edema, demielinizacija, neuronų žuvimas, • petechinės kraujosrūvos bei • astrocitų irmikroglijos proliferacija • hemoragijos 20-25% - gali sukelti staigią mirtį • Mechanizmas, kuriuo tiamino trūkumas veda į specifinių sričių pažeidimą nėra aiškus

20. Etiologija Wernicke encefalopatijos priežastis yra vit.B1 trūkumas

21. Etiologija • Alkoholinė WE – jos priežastis yra lėtinis alkoholizmas su mitybos trūkumais • Nealkoholinės WE iki 50%: • Persistuojantis vėmimas – nėščiųjų, skrandžio Ca, žarnų obstrukcija, terminalinės vėžio stadijos, skrandžio plikacija • Sisteminės ligos – piktybiniai procesai, diseminuota TB, AIDS, uremija • Badavimas – anorexia nervosa, intensinis badavimas • Jatrogeninės – ilgalaikis i/v maitinimas, lėtinė hemodializė, peritoninė dializė, žarnų šuntai

22. Korsakoff amnezinė būklė gali ištikti sergant įvairiomis ligomis, kai pažeidžiamos medialinės thalamus dalys, smilkininė skiltis arba Amono ragas ir kaktinė skiltis (infarktas, navikas, encefalitas, anoksija, degeneracija)

23. WE epidemiologija • WE pasireiškia bet kuriame amžiuje (gali atsirasti vaikų amžiuje) • Mirštamumas negydant yra 10-20%

24. Morfologija • Akių motoriniai požymiai yra dėl akių judesių centrų tilte ir vidurinėse smegenyse pažeidimo nucleus abducens (nėra ryškios destrukcijos, greitai gerėja naudojant tiaminą). • Ataksija – tai dėl smegenėlių, ypatingai viršutinio kirmino pažeidimo • Atminties sutrikimas susijęs su priekinių smegenų pažeidimu, įskaitant medialinį thalamus – jis susijęs su negrįžtamais struktūriniais pažeidimais, nes lėtai regresuoja

25. Klinika • WE – klasikinė klinikinė triada: • okulomotoriniai pakitimai • ataksija (eisenos sutrikimai), • mąstymo sutrikimai – amnezinis sindromas • Korsakoff psichozė – tai amnezinis sindromas • Korsakoff‘o liga yra laikoma lėtine Wernicke encefalopatijos stadija

26. Selektyviai pažeidžiamos sritys Simetriškai pažeidžiama • speniniai kūnai • trečio skilvelio dugnas • periventrikulinės sritys • medialiniai thalamus branduoliai, • hypothalamus • pilkoji medžiaga aplink Silvijaus vandentiekį • IV skilvelio dugno struktūros • smegenėlių kirmino viršutinė dalis

27. KT • Natyvinis GSKT – leidžia atmesti hemoragiją, masės efektą, edemą ir platų poūmį insultą • Ūmios WE metu netgi esant sunkiai klinikai natyvinė GSKT dažnai yra normali, tačiau kartais galima matyti simetrišką hipodensiškumą pilkoje medžiagoje apie vandentiekį, speniniuose kūnuose ir medialiniame thalamus

28. MR Ūmios WE metu ankščiau išvardintose specifinėse struktūrose galima matyti: • T1W –hipointensyvumą. • T2W – hiperintensyvumas • T2W/FLAIR – hiperintensiniai • DWI – sutrikusi aplink III skilvelį ir vidurinėse smegenyse • T1C + dėl pažeisto hematoencefalinio barjero stebimas k/m kaupimas speniniuose kūnuose, periakveduktinėje pilkoje medžiagoje, medialiniame thalamus • Gali būti petechinės kraujosrūvos

29. MR • Lėtinės WE metu – dėl pilkosios medžiagos struktūrų atrofijos - III skilvelio ir Silvijaus vandentiekio išsiplėtimas bei speninių kūnų atrofija

30. MR • MR su kontrastu – gali būti naudinga diagnostinė procedūra pas pacientus su stuporu ir koma, kuomet ataksija ir oftalmoplegija nėra nustatomos • WE nustatyti reikia MR, tačiau nesant vaizdinių pakitimų negalima ekskliuduoti WE !!!

31. PET 18F-FDG-PET – vidurinėse smegenyse, medialinis temporalinis, limbinis ir retrospeninis hipometabolizmas

32. Diferencinė diagnostika • Ataksiniai sutrikimai gali būti dėl smegenėlių infarkto • Akių sutrikimai taip pat gali būti dėl vaskulito ar infarkto.

33. Diferencinė diagnostika • Ūmaus kliedesinio sutrikimo dėl: • Hipoksijos (anoksinė encefalopatija), • hiperkarbijos • CNS infekcijų • potraukulinės būklės • Trauma ir potrauminė demencija • Hepatinė encefalopatija • Hipoglikemija • Hiponatriemija

34. Diferencinė diagnostika • Hipoksija – hipodensiniai pokyčiai požievio branduoliuose • CO apsinuodijimas – pamato branduolių(ypač globus pallidus) • Paveldimi /įgyti metaboliniai sutrikimai: • Osmosinės demielinizacijos sindromas – centrinė pontinė mielinolizė daugiau tilto nei putamen pažeidimas ir būna pas lėtinio alkoholizmo metu • Paveldimi metaboliniai sutrikimai (Wilson, Leigh liga) – dažnai pažeidžia pamato branduolius • SD – pakitimai galimi apie Silvijaus vandentiekį • Bitaliaminė demencija – hipodensiniai pokyčiai gumburo branduoliuose – dažniau pas vyrus po nakties

35. Diferencinė diagnostika • Lėtinis alkoholio vartojimas gali duoti tokias komplikacijas kaip: • Wernicke encefalopatija • Centrinė pontinė mielinolizė • Marchiafava-Bignami liga

36. Wernicke encefalopatija Tipiniai pakitimai - hiperintensinis signalas medialinių gumburo branduolių srityje, apie Silvijaus vandentiekį T2W ir T2W/FLAIR režimuose

37. Wernicke encefalopatija K/m kaupimas speniniuose kūnuose

38. Centrinė pontinė mielinolizė • T2W vaizdas – hiperintensinis signalas tilto srityje

39. Marchiafava-Bignami liga • Splenium corporis callosi edema ir hiperintensyvumas T2W ir T2W/FLAIR režimuose yra tipiniai šios komplikacijos požymiai

40. Apsinuodijimas metanoliu • Bilateralinė hemoraginė putamen nekrozė (nėra kaupimo) • Matoma ir KT, ir MR

41. Postanoksinė encefalopatija • Simetriškas hiperintensinis signalas pamato branduoliuose ir gumbure

42. CO apsinuodijimas • Hiperintensinis signalas globus pallidus T2W/FLAIR ir T2W režimuose

43. Hepatinė encefalopatija • T1W hiperintensinis signalas globus pallidus

44. Leigh liga • Autosominė recesyvinė liga • T2W abipusis simetrinis hiperintensis signalas putamen, thalamus ir pilkoje medžiagoje aplink Silvijaus vandentiekį primena Wernicke encefalopatiją, tačiau lieka nepakitę speniniai kūnai

45. Wilsono liga • T2W abipusis hiperintensyvumas putamen(su hiperintensiniu kraštu), globus pallidus, nucleus caudatus ir thalamus • Autosominė recesyvinė liga su ceruloplazmino trūkumu kraujyje

46. Gydymas • WE yra urgentinė būklė, kuri negydoma turi aukštą mirštamumą (17%) • Tiaminas gali padėti skiriant visiems pacientams su koma ar hipotermija, nepriklausomai nuo kitų simptomų • WE gydymui neatidėliotinai i/v tiaminas – duoda greitą atsaką

47. Gydymas • Taikant tiamino terapiją: • pirma reaguoja okulomotoriniai simptomai • kiti simptomai (ataksija, apatija ir mąstymo sutrikimai) regresuoja lėčiau • 50% lieka su eisenos pakitimais • tiktai 25% Korsakoff pacientų pilnai pagyja

48. Išvados • Įtarus WE reikalingas MR tyrimas su kontrastavimu • WE būdingas vaizdas - T2W režimuose simetriškas hiperintensinis signalas tipinėse vietose (apie III skilvelį, medialinėse thalamus, speniniuose kūnuose, apie Silvijaus vandentiekį) • Svarbu diagnozuoti WE, nes yra efektyvi vit. B1 terapija

49. Ačiū už dėmesį