Medios Yodadados y Nefropatia Inducida por Contraste

1. Medios Yodadados y Nefropatia Inducida por Contraste Carlos E Uribe L. Internista, Cardiologo Intervencionista Clinica Cardiovascular Santa Maria Medellin, Colombia

2. INTRODUCCION MEDIOS DE CONTRASTE

3. Introducción Radicales orgánicos en posición 3 y 5 Grupo carboxilo Estructura básica Contenido en iodo COOH COOH I I I I I I 1 5 3 R2 R1 I I I Influencia sobre la calidad de la imagen El benceno ofrece 6 puntos de unión para la variación molecular Influencia sobre Parámetros electrofisiológicos Presión osmótica Lipofilia Influencia sobre Lipofilia Toxicidad Tolerancia Eliminación

4. Medios de Contraste • Iónicos: Se disocian a pH fisiologico • Iniciales • Baratos • Tienen mas efectos adversos mínimos • Mas posibilidad de reacciones alérgicas.. • No Iónicos: No se disocian a pH fisiológico • 10 a 100 veces mas costosos. • Mejor tolerados por el paciente • Menos reacciones alérgicas • Altamente Osmolares: >1000 mOsm • Bajo-Osmolar: 600-900 mOsm • Iso-Osmolares: 280-300 mOsm

5. Medios de Contraste

6. Efectos de medio de contraste

7. CO- R I I I COO Cat CO- R I I I I I I Introducción Monómero iónico mosm/Kg: 1500 a 1800 COO Cat I I Ej.: Amidotrizoato (Urografin 76) I Dímero monoiónico mosm/Kg: 560 Ioxaglato (Hexabrix) Monómero no iónico mosm/Kg: 500-700 *Osmolaridad de la sangre: 290-300 mosm/l Ej.: Iopamidol

8. Nefropatía por medio de contraste • Definiciones: • Aumento de la creatinina de > 25% de la basal previa. O • Incremento absoluto de > 0.5 mg/dl de la basal previa. • Riesgo en: • Diabéticos • Falla Cardiaca • IRC con depuración < 60 ml/min/1.73 m2

9. Factores de riesgo Factores de riesgo establecidos: • Insuficiencia renal pre-existente. • Diabetes mellitus. • Volumen de contraste. • Depleción de volumen intravascular. Otros posibles factores de riesgo: • Insuficiencia Cardiaca. • Procedimientos recurrentes. • Mieloma múltiple. J Vasc Interv Radiol 2001;12:3-9

10. Factores de riesgo Insuficiencia renal pre-existente: • Se lo considera el más importante factor de riesgo. • Mínimos deterioros de la función renal representan un incremento del riesgo. • Los pacientes con creatinina >1.5 mg/dl tienen un riesgo 21 veces mayor que los pacientes con función renal normal. Kidney Int. 1995;47:254-261. - Ann Intern Med 1989;110:119-124 J Vasc Interv Radiol 2001;12:3-9

11. Factores de riesgo Factores de riesgo establecidos: • Insuficiencia renal pre-existente. • Diabetes mellitus. • Volumen de contraste. • Depleción de volumen intravascular. Otros posibles factores de riesgo: • Insuficiencia cardíaca. • Procedimientos recurrentes. • Mieloma múltiple. J Vasc Interv Radiol 2001;12:3-9

12. Factores de riesgo % pacientes Factores de riesgo Kidney Int. 1998; 53,230-242

13. Incidencia de NIC segun depuración Mc Cullough et al. Am J Med.;103:368-375.1997

15. Factores de riesgo Volumen de Material de Contraste Limitado: 5 ml/kg (máx: 300 ml) / Creat sérica (mg/dl) Am J Med.;1989;86:649-652

16. Vol. de Contraste

17. Vol/D. Creat Ratio: Un nuevo concepto…. • Calcule la depuracion: • Vol/D. Creat = Vol Contraste / D. Creat • Meta: Ratios < 4.

18. Como se relaciona el ratio con la Nefropatia ??

19. Ejemplo • Hombre de 75 años, 80 kgs, creat 2.2 • Dep: 33 ml/min • Vol de contraste para alcanzar un ratio de 4 = 132 ml • Contraste maximo permitido: 132 cc en este procedimiento !!!

20. Factores de riesgo Factores de riesgo establecidos: • Insuficiencia renal pre-existente. • Diabetes mellitus. • Volumen de contraste. • Depleción de volumen intravascular. Otros posibles factores de riesgo: • Insuficiencia Cardíaca. • Procedimientos recurrentes. • Mieloma múltiple. J Vasc Interv Radiol 2001;12:3-9 Kidney Int. 1998; 53,230-242

21. Identificación de pacientes en riesgo Pacientes de alto riesgo: • Pacientes con Cl. Creat < 25 ml/min. • Pacientes con Cl. Creat 25-50 ml/min y otros factores de riesgo (Diabetes, otros procedimientos recientes, Insuficiencia cardíaca) Pacientes de riesgo intermedio: • Pacientes con Cl. Creat 25-50 ml/min. • Pacientes con Cl. Creat > 50 ml/min y otros factores de riesgo. J Vasc Interv Radiol 2001;12:3-9

22. Fisiopatología Respuesta hemodinámica a medios de contraste: • Fase inicial: Vasodilatadora. • Fase tardía: Vasoconstrictora. J Vasc Interv Radiol 2001;12:3-9

23. Fisiopatología Kidney Int. 1998; 53,230-242

24. Fisiopatología Kidney Int. 1998; 53,230-242

25. Presentación Clínica • Puede ocurrir luego de procedimientos intra-venosos o intra-arteriales. • Generalmente cursa con IRA no oligúrica. Creatinina 3 2,5 2 1,5 1 0,5 24 hs 48 hs 72 hs 96 hs 7 días Tiempo J Vasc Interv Radiol 2001;12:3-9

26. Diagnóstico diferencial J Vasc Interv Radiol 2001;12:3-9

27. Pronóstico: Morbilidad • Retraso de otros procedimientos diagnósticos o terapéuticos. Prolongación de estadía hospitalaria. • Necesidad de diálisis en alrededor de 10% de pacientes. • Falta de retorno a la función renal basal en aproximadamente el 30%. J Vasc Interv Radiol 2001;12:3-9

28. PUNTAJES

29. Score Mehran

31. TRATAMIENTO Y PREVENCION

32. TTo • Principios: • Hidratacion: 0,45 o SSN • N-acetil cisteina y Fenoldopam • Tipo de Medio de contraste Isosmolar o bajo Osmolar • Bicarbonato ??? • Hidratacion: (reduccion del 50%). • Empezar de 3 a 12 horas antes del procedimiento a 1-2 ml/kg • Gastos Urinarios de 150 ml/hr • Continuar goteos minimo por 6 horas despues del procedimiento.

33. TTo • Medios de contraste de Baja osmolaridad y No ionicos: • 2 estudios: • Iohexol Cooperative Study, Kidney Int, 1995 • Iohexol vs Ditrazoato de Meglumine (Omnipaque vs. Hypaque-76). • 1196 ptes. • Fue superior el Iohexol en la prevencion de CIN. • NEPHRIC, N Eng J Med, 2003 • Iodixanol vs. Iohexol • El Visipaque (Iodaxinol) fue superior. • 3% vs 26%.

37. N-acetil Cisteina

38. Medios de Contraste Alternativos • Dióxido de Carbono: • Efectos poco tolerados (nausea, dolor abdominal) • Poco usado. • Aun su uso no esta estandarizado • Gadolinio: • Resultados conflictivos. • Trabajos no equiparables (Dosis usada en MRI vs. Dosis equi-atenuantes). • NO dar dosis > 0.3 mmol/kg. • Nefrotoxicidad igual o mayor que los yodados en dosis > 0.3 mmol/kg.

39. Hidratación • Igual si es al 0.9% o al 0.45% • Dar preferiblemente 12 hrs antes y 12 hrs después del procedimiento. • Oral vs. IV • Estudios con resultados conflictivos. • 2 estudios • 1 estudio no muestra el protocolo oral. • 1000 cc en 10 hrs antes del procedimiento, luego colocar 3 cc/kg IV, 1 hora antes del procedimiento. • Estudios: • SS 0.45 con Furosemida: 40%. • SS 0.45 solo: 11%. • SS 0.45 con Mannitol: 28%.

40. Bicarbonato • Solo 1 estudio clínico • Base teórica: • Neutraliza el pH acido de la medula renal inducida por la vasoconstriccion x el medio de contraste. • Estudios iniciales en laboratorio (ratas) mostró resultados excelentes. • Critica: !!! • El estudio no fue doble ciego…

43. Protocolo Bicarbonato • DAD 5% 850 cc + BICARBONATO 150 CC • Solucion Isosmolar al plasma 154 mEq/lt • Bolo: 3cc/Kg en 1 hora • Infusión por 6 horas y suspender • 1cc/kg/hora

44. Hemodiálisis profiláctica • Contraste: soluble acuoso • Se depura facil con la hemodialisis. • Estudios muestran que No sirve • Daño por medio de contraste es muy rapido • La Hemodialisis produce hipovolemia y empeora la NIC.

45. Hemofiltración VV continua • No hay perdida de volumen neta • Estabilidad Hemodinamica • Hidratacion con altos volumenes. • Estudio NEJM 2003 y Arch Intern Med 2003. • 50% NIC en grupo control vs. 5% en grupo tto. • Alto costo • Engorroso, requiere personal entrenado. • Complicaciones del mismo procedimiento.

46. Fenoldopam • Agonista selectivo D1 • Incrementa el flujo renal cortical y medular. • Incrementa la diuresis. • Frente a Dopa: no tiene efectos alfa o Beta. • Estudios Contradictorios. • Efectos adversos: Hipotension Frecuente. • Nuevos Estudios • Selectivo renal por via percutanea ???.

48. Gracias