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Prof Chiara Montesani Cattedra di Chirurgia Generale

Prof Chiara Montesani Cattedra di Chirurgia Generale . Conseguenze fisiopatologiche delle resezioni del retto Recenti acquisizioni fisiopatologiche post chirurgia digestiva maggiore Bari, 9 novembre 2012. Conseguenze fisiopatologiche delle resezioni del retto. PLESSO IPOGASTRICO SUP

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  1. Prof Chiara Montesani Cattedra di Chirurgia Generale .Conseguenze fisiopatologiche delle resezioni del retto Recenti acquisizioni fisiopatologiche post chirurgia digestiva maggiore Bari, 9 novembre 2012

  2. Conseguenze fisiopatologiche delle resezioni del retto PLESSO IPOGASTRICO SUP dai gangli del simpatico lombare lungo l’aorta fino al promontorio sacrale NERVI IPOGASTRICI (al di sotto della fascia endopelvica) PLESSO IPOGASTRICO INF NERVI ERIGENTES (S2- S3- S4) parasimpatico DISTURBI EIACULAZIONE dolorosa, retrogada, assente DISTURBI VESCICALI mancato svuotamento per alterato rilasciamento del detrusore (reversibile) DISTURBI DI EREZIONE LIBIDO ORGASMO INCONTINENZA URINARIA perdita tono detrusore

  3. Linfectomia estesa TRATTAMENTO CARCINOMI DEL RETTO SOTTOPERITONEALE FINO AGLI ANNI ’80 AMPUTAZIONE ADDOMINOPERINEALE + LINFECTOMIA PREORTICA-PRECAVALE con LEGATURA DELL’A. MESENTERICA INF ALL’ORIGINE (ascella del retto) IMPOTENZA SESSUALE fino al 95% DISFUNZIONI VESCICALI fino all’80% Zugor, J Sex Med, 2010

  4. QUALCOSA E’ CAMBIATO…. 1982 HEALD IL MESORETTO • HEALD THE HOLY PLANE • (tra la fascia propria del mesorettoe la fascia endopelvica) FASCIA ENDOPELVICA NO !

  5. Conseguenze fisiopatologiche delle resezioni del retto ASPORTARE IL MESORETTO A FASCIA INTEGRA CONSENTE UNA PERFETTA LINFECTOMIA UN RISPETTO DEI NERVI IPOGASTRICI E DEL PLESSO IPOGASTRICO INF. DRAMMATICA CADUTA DELLE RECIDIVE LOCALI Dal 40% al 3-5% IMPOTENZA SESSUALE 10-30% DISFUNZIONI VESCICALI 5% DITURBI DELL’EIACULAZIONE 0

  6. Conseguenze fisiopatologiche delle resezioni del retto EXERESI ANTERIORE Più recente è l’attenzione alla APONEUROSI del DENONVILLERS quale DIAFRAMMA TRA RETTO E SPAZIO PROSTATO-VESCICALE . SCONFINARE IN QUESTO SPAZIO COMPORTA UNA PROBABILITA’ DI LESIONE DEI NERVI ERIGENTES

  7. Conseguenze fisiopatologiche delle resezioni del retto EXERESI LATERALE RECIDIVA LOCALE Stocchi, J ClinOncol, 2001 <1mm 74% Birbercr, AnnSurg, 2002 > 1mm 10% De Haas –Rock, Br J Surg,1996 >1 cm 3% SEZIONE DELLE «ALI DEL RETTO» CON ULTRACISION Minore traumatismo sulle pareti laterali (plesso ipogastrico inf.) Sezione esangue con migliore evidenza dei piani

  8. Conseguenze fisiopatologiche delle resezioni del retto RESEZIONI DEL RETTO CON ASPORTAZIONE TOTALE DEL MESORETTO (TME) CON LINFECTOMIA «TRADIZIONALE» DISFUNZIONI SESSUALI 75% 10-30% DISFUNZIONI VESCICALI >80% <5% Ludwig, SeminRadiatOncol 2011

  9. RESEZIONI DEL RETTO CASISTICA PERSONALE 1990-2009 (32/ 232casi ) 2000-2009 CON ASPORTAZIONE TOTALE DEL MESORETTO (TME) (16casi) 1990-1999 CON LINFECTOMIA «TRADIZIONALE» (16 casi) DISFUNZIONI SESSUALI (Totale) 5/16 (32%) 3/16 (19%) EREZIONE 13% 6% EIACULAZIONE 13% 0 DISTURBI ASSOCIATI (EREZIONE+EIACUL.) 6% 13% Montesani, 2010

  10. Conseguenze fisiopatologiche delle resezioni del retto EXERESI ANTERIORE Più recente è l’attenzione alla APONEUROSI del DENONVILLERS quale DIAFRAMMA TRA RETTO E SPAZIO PROSTATO-VESCICALE . SCONFINARE IN QUESTO SPAZIO COMPORTA UNA PROBABILITA’ DI LESIONE DEI NERVI ERIGENTES Dissezione DIETRO LA FASCIA DAVANTI LA FASCIA Dukes’C RECIDIVE LOCALI 21% 6.5% Heald, Br J Surg, 2004

  11. Conseguenze fisiopatologiche delle resezioni del retto EXERESI INFERIORE 1983 Williams e Dixon 2 cm a valle del tumore 1 cm se già irradiato RESEZIONE del RETTO BASSA ULT RABASSA COLOANO INTERSFINTERICA

  12. Conseguenze fisiopatologiche delle resezioni del retto CHIRURGIA SEMPRE PIU’ CONSERVATIVA RESEZ. ANT MILES Ma… SINDROME DELLA RESEZIONE ANTERIORE N°EVACUAZIONI/24h >3 INCONTINENZA MINORE (gas/liquidi) INCONTINENZA MAGGIORE (feci solide) TENESMO URGENCY EVACUAZIONE FRAZIONATA Paty, Enker, 1994 INCIDENZA25-50% Disturbi tali da richiedere una colostomia definitiva 5%

  13. CONTINENZA La capacità di trattenere le feci e consentirne l’evacuazione nei tempi (almeno 30 min) e luoghi socialmente accettabili RETTO E CONTINENZA COMPLIANCE (ml/mmHg = 5-10): AUMENTO DI VOLUME SENZA AUMENTO DELLA PRESSIONE (5-20 mmHg) VOLUME SFINTERI ANALI tono sf INTERNO ( pressione basale 70mmHgH) contrazione sf ESTERNO (contrazione volontaria 130mmHg ) Riflesso inibitorio retto anale Angolo retto anale Capacità di discriminare il contenuto (gas o solidi) Capacità del SIGMA di ACCOGLIERE LE FECI REFLUITE DAL RETTO (no sfinteri tra sigma e retto, pressione del sigma 60-80 mmHg)

  14. Risultati Funzionali delle Exeresi per Cancro del RettoNOSTRA CASISTICA: RISULTATI MANOMETRIA(93/437 casi) Resez. Resez. BASSE Resez. ALTE F-up medio 5+3 aa ULTRABASSE. H. anast (anal verge)>8cm 6-8cm 4-6cm <4cmPress.Basale 70 67 57 *45(mmHg) Contr Volont. 130 128 125 110(mmHg) Compliance 54.3 *** 1.96 * 1.47 (ml/mmHg) Rifl Inibitorio 100% 100% 37% 53% COLOANO * P ns ** P=0.05 *** P< 0.05 Montesani, Atti SIC 1999

  15. Resezione anteriore del rettoRISULTATI CLINICI (93/437 casi) F-up medio 5+3aa ULTRABASSE. BASSE ALTE COLOANO (15paz) (19paz) (40 paz) (19paz) H. anastdall’anal verge>8cm 6-8cm 4-6cm <4cm N°evac./24h media 1,4 1,2 1,6 2,9 (range)(0,5-2) (0,5-2) (1-6,5) (0,5-7) Incontinenza minore 0 5% 13% 39% Incontinenza maggiore 0 0 5% 6% Urgency 0 0 5% 28% Svuot. Difficoltoso 0 0 10% 22% (evac. Frazionata) ** ** * *** * ** * *p ns ** p=0.05 ***p<0.005 Montesani, Atti SIC 1999

  16. 4 cm di retto assicurano una compliance , cioè una zona di bassa pressione interposta tra colon e retto che, anche all’arrivo delle feci, non superi la pressione basale degli sfinteri 60-80mmHg 5-20mmHg 70-130mmHg

  17. J-pouch colica Coloplastica trasversale Anastomosi latero terminale

  18. RISULTATI FUNZIONALI DOPO COLOANO STRAIGTH (29 casi) J POUCH ( 6 casi) LT ( 3 casi) F-up anni minimo 3 anni N° Evacuazioni/24h media (range) 2.8 (0.5-10) 1.2 (1-3) 1.3(1-3) Incontinenza minore 33% 9% 33% Incontinenza maggiore 4% 0 0 Evacuazione frazionata 36% 0 0 Evacuazione difficoltosa 23% 0 0 Urgency 25% 0 33% Montesani, 2012

  19. Conseguenze fisiopatologiche delle resezioni del retto CONCLUSIONI Attualmente siamo in grado di eseguire una resezione del retto per tumore ed una ricostruzione della continuità intestinale limitando le conseguenze fisiopatologiche e rispettando la radicalità oncologica. Per questo è sempre più necessaria la revisione critica continua delle proprie conoscenze anatomiche, della tecnica chirurgica e dei risultati. L’attenzione che si pone oggi alla qualità della vita non ci consente di sentirci soddisfatti solo per aver guarito un paziente dal tumore. Montesani, 2012

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