KOMPLEET Zorg voor “kwetsbare” ouderen in de juiste context

1. KOMPLEETZorg voor “kwetsbare” ouderen in de juiste context OverEINDse dagen 2012 Rob Beumer, huisartsMary Timmermans, Specialist OuderengeneeskundeHarmke Nijboer, Klinisch Geriater

2. KOMPLEET Ketenzorg ouderen met partners in laagdrempelige eerstelijnszorg

3. Inhoud Inleiding Definities kwetsbare ouderen Casusbespreking Werkwijze KOMPLEET Vragen en discussie

4. Aanleiding KOMPLEET • Demografische ontwikkeling: Vergrijzing • Actueel thema: Rapport Gezondheidsraad, NHG congres 2009, nascholing • Veel vragen vanuit het eerstelijnsveld rondom opzet ouderenzorg

5. Vergrijzing in Nederland Huidige situatie en belangrijkste ontwikkelingen: 1 januari 2011: 16% bevolking 65+ jr Aantal ouderen 8x zo hoog vgl. 1900 Aandeel 80+ jr binnen groep 65+ jr steeg nog meer 2060: 4,4 miljoen 65+jr, 25% bevolking. Prognose: Aantal ouderen blijft toenemen NU! Data kenniscentrum bevolkingsdaling en beleid 2012

6. Knelpunten: • Beperkingen “oude” mantelzorg • Beperkingen aantal zorgverleners • Toename behandelmogelijkheden • Toenamen multimorbiditeit • Versnippering van de zorg

7. opticiën podotherapeut hap apotheek ha lab hulpmiddelen diëtist apotheek oogarts poh diabetes m. zorgverz. Kwetsbare oudere huisarts myopie, glaucoom, cataract alarmering hidha tia hypertensie diverticulitis neuroloog zh lab orth.schoenmaker arthrose knie, overgewicht mdl arts thuiszorg presbyacusis cak griepprik kno arts huis aanpassingen gemeente zh apotheek ciz geriater mantelzorg trombosedienst

8. Doel: ‘Add life to years’ • Behoud van: • Functionaliteit • Zelfstandigheid • Welzijn • Anticiperen op de gevolgen van ziekte en medische handelingen

9. Doel: KOMPLEET • NIET: • Geen screening of zieken van kwetsbare ouderen • Geen reductie van opnames of mortaliteit • WEL: • Van reactief naar proactieve houding. • Meer kwaliteit van leven verhogen. • Per praktijk 15 ptn.

10. Gezondheidszorg Consequenties voor ouderen: Behoeften laat herkend Symptomen onderschat Reactieve aanpak Verkeerde medicatie en/of polyfarmacie Lichamelijke achteruitgang Belemmeringen dagelijkse activiteiten Opname in ziekenhuis, verplegings- of verzorgingshuis Afname kwaliteit van leven Voortijdige sterfte

11. Gezondheidszorg Onvoldoende voorbereid: Complexe, meervoudige gezondheidsproblemen Vraag naar voorzieningen in verschillende domeinen (cure, care, etc.) Zorgverleners hebben onvoldoende deskundigheid en instrumenten om zorgvraag op te sporen en hierop te reageren Onvoldoende afstemming tussen zorgverleners

12. Vergrijzing in Nederland Gaat samen met onvoldoende voorbereid gezondheidszorgsysteem Huidige situatie: Gefragmenteerde, aanbodgerichte zorg op een gestelde vraag uit patiënt/familie Gewenste situatie: Proactieve, samenhangende, multidisciplinaire, vraaggerichte zorg

13. Kwetsbare Ouderen Wat is kwetsbaar en wie zijn dat? H. Nijboer, Klinisch geriater Ziekenhuis Catharina

14. HET IS ZINVOL VAN EEN ONDERSCHEID TE MAKEN TUSSEN DE DERDE EN DE VIERDE LEEFTIJD

15. Kwetsbaarheid, wat is dit? Consensus dat kwetsbaarheid multifactorieel is MAAR... Onvoldoende bewijs voor één definitie van kwetsbaarheid “Kwetsbaarheid is een syndroom van verlies van reservecapaciteit waardoor omgevingsfactoren eerder een nadelig effect hebben’’ Strawbridge 1998 J Gerontol 53B;S19

16. … kwetsbaarheid : onzin??? Verschillende definities: verschillende selecties Geen ziekte Geen uniform syndroom Geen pathofysiologisch verklaringsmodel (Nog) Geen triage instrument

17. DE VIERDE LEEFTIJD Leeftijd een slecht gegeven voor de indicatie kwetsbaarheid!

18. Biomedische factoren en psychosociale factoren van kwetsbaarheid Lally, F. et al. Understanding frailty Postgrad Med J 2007;83:16-20 18

19. Kwetsbaarheid Verschillende theoretische en operationele definities: Rockwood Fried • ↓ kracht • gemelde spierzwakte • Uitputting • ↓activiteit niveau • ↓loopsnelheid Rockwood 2005, Fried 1992, 2004

20. Studenski et al JAMA 2011

21. Evidence: Gait Speed and Disease: severity and prognostic indicator renal insufficiency CHF class Bittner JAMA 1993 COPD Gerardi et al 1995 diabetic complications knee OA In many disease states, Gait speed predicts future: Health Function Utilization Survival Dementia onsetVerghese NEJM 2002 10 year hip fracture risk

22. Voorspellende factoren van kwetsbaarheid Lally, F. et al. Understanding frailty Postgrad Med J 2007 22

23. Definities E pidemiologisch onderzoek Soorten definities Consensus / : Criteria - Functioneel model : Frailty Burden model - Valide Biologisch model - R ep roduceerbaar Trajectory model - R esponsief - Longitudinaal model K linisch bruikbaar Klinisch onderzoek / Patiëntenzorg Vele definities en criteria

24. Frailty: the next stage Triage instrument: Voorspellende waarde voor interventies Integrale zorg Kwetsbare -doseringen? Medicamenteus Niet-medicamenteus Kosten effectief

25. Levenslijn: Langzame toename functieverlies (Murray, BMJ 2003)

28. Guralnik et al JAMA 2003

29. Co-morbiditeit Beperkingen Frailty Figuur 1 OF (afhankelijk of we de tijdsrelatie definiëren; beperkingen te zien als gevolg van frailty of multimorbiditeit), Beperkingen Multi- morbiteit kwetsbaarheid Lally, F. et al. Postgrad Med J 2007;83:16-20

30. Hoe nu verder? Vroegopsporing van (mogelijk) kwetsbare ouderen binnen de eerste lijn

31. Voorstel Vroegopsporing Patiëntgerichte aanpak Proactieve benadering: preventie kwetsbaarheid en preventie verslechtering situatie bij kwetsbaren Samenwerking tussen zorgverleners Transparantie gezondheidszorg en verwijssystemen HA (ondersteund door POH) regierol; coördineert zorgproces Educatie HA en POH o.a. door klinische geriaters.

32. Uitdaging: kunnen we opschuiven naar links in de grafiek? George Post, director, Complex adaptive Systems Initiative and Del E. WebbChair in Health InnovationArizona State University

34. Mary Timmermans Specialist Ouderengeneeskunde

35. Casus de heer Fragile80 jarige man, alleenstaand, woont sinds kort in verzorgingstehuisvriendin woont in Boekel, dochter in Vlissingen 2 verstandelijk gehandicapte zonen verblijven in een instelling.

36. Medische voorgeschiedenis Acute reuma aandoeningen. 1987 Decompensatio cordis 2001 Aorta coronaire bypass ivm myocard infarct 2002 Diabetes Mellitus 2004 Depressie 2006 Atrium fibrilleren 2010 Hypertensie.

37. Medicatie Lanoxin 125 mg 2dd1Lipitor 20mg 1dd1 Tamsulosine 0,4 mg 1dd1 Acenocoumerol 1dd 3-4 Metoprolol retard 100mg 1dd1 Aerius 5mg 1dd1 Pantazol 40mg 1dd1 Metoprolol retard 100mg 1dd1

38. Telefoon naar CHP Heer valt veelvuldig, zou te veel alcohol gebruiken, Verpleging belt, heer is suf niet aanspreekbaar Wat wil je weten en wat ga je doen?

39. Actie Controles niet afwijkend, geen UWI, vanwege sufheid ingestuurd naar ziekenhuis In ziekenhuis onderzocht geen diagnose gesteld alleen een doorgeschoten INR

40. 3 weken later…. Wederom telefoon verpleging naar CHP Heer al meerdere dagen wat suf, niet alert weten niet wat ze moeten doen, vertrouwen het niet, maken zich ongerust Wat doen we nu?

41. Actie Urinestick is gedaan en de heer bleek een urineweg infectie te hebben, die behandeld is met antibiotica.

42. Wederom 3 weken later… Heer weer suf, slecht wekbaar, aangetroffen op zijn kamer. Zusters bellen CHP Wat nu?

43. Afloop uiteindelijk Heer is ingestuurd naar ziekenhuis, bleek subduraal hematoom dat conservatief is behandeld . Heer is overgeplaatst naar PG afdeling verpleeghuis.

44. Project KOMPLEET Rol huisarts Rol POH Probleeminventarisatie en opstellen zorgbehandelplan Rol van specialist ouderengeneeskunde Rol geriater Wijknetwerk Werkwijzen en resultaten tot nu toe

45. Rol huisarts Casefinding kwetsbare ouderen Samen met POH uitvoering geven aan zorgbehandelplan Blijft hoofdbehandelaar maar vraagt zonodig advies SOG of geriater

46. Rol van de POH Probleeminventarisatie Opstellen zorgbehandelplan Casemanagement Schakel

47. Probleeminventarisatie en opstellen zorgbehandelplan Gebruikte instrumenten: TOS,Trazag SFMPC MDO

48. SFMPC decubitus afvallen • Somatisch • Functioneel • Maatschappelijk • Psychisch • Communicatie eenzaam diabeet slaapproblemen vallen Slecht horen vergeetachtig polyfarmacie Slecht zien

49. Rol SOG Coach en vraagbaak voor de POH Adviserende rol bij opstellen zorgbehandelplan Voert op verzoek huisarts consulten uit Neemt deel aan MDO

50. Rol Geriater Bij vragen waar meer analyse en onderzoek wordt gewenst Inschakelen wanneer snellere diagnostiek is gewenst Valpoli, geheugenpoli, dagkliniek.