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Enfermedades de la tiroides (2) Dr. Eduardo armando reyes Rodríguez
Adenoma tóxico Un adenoma funcionante hipersecretor de T3 y T4 causa hipertiroidismo. Esto suprime de manera gradual la secreción endógena de TSH. El paciente típico es un individuo de edad avanzada (por lo general >40 años de edad) que ha notado crecimiento reciente de un nódulo tiroideo de larga evolución. Se presentan síntomas de pérdida de peso, debilidad, falta de aliento, palpitaciones, taquicardia e intolerancia al calor. Nunca hay oftalmopatía infiltrativa El tratamiento con yodo radiactivo por lo general es eficaz. Por lo general se requiere terapia con yodo radiactivo en dosis de 20 a 30 mCi para destruir la neoplasia benigna
Bocio multinodular tóxico(enfermedad de Plummer) • Este trastorno por lo general ocurre en pacientes de edad avanzada con bocio multinodular eutiroideo de larga evolución • El manejo del bocio nodular tóxico puede ser difícil, porque los pacientes a menudo son ancianos con otras comorbilidades. La mejor terapia consiste en el control del estado hipertiroideo con fármacos antitiroideos, seguido por yodo radiactivo. Si el bocio es muy grande, puede contemplarse tiroidectomía si el paciente es idóneo para intervención quirúrgica.
Otras tirotoxicosis • La amiodaronaes un antiarrítmico que contiene 37.3% de yodo por peso. Alrededor de 2% de los pacientes que reciben este fármaco presenta tirotoxicosis. La tirotoxicosis inducida por yoduro puede controlarse con metimazol, 40 a 60 mg/día, y con bloqueo beta-adrenérgico. • Tirotoxicosis facticia es un trastorno psiconeurótico en el cual el paciente ingiere de manera subrepticia cantidades excesivas de T4 o de preparaciones de hormona tiroidea, por lo general con propósitos de control del peso. • Estruma ovárico En este síndrome, un teratoma del ovario contiene tejido tiroideo que se hace hiperactivo.
Otras tirotoxicosis • Mola hidatidiforme y coriocarcinoma Las molas hidatidiformes y los coriocarcinomas producen concentraciones altas de gonadotropina coriónica, que tiene actividad parecida a la de TSH intrínseca • Tirotoxicosis por hamburguesas,hamburguesas hechas de músculos infrahioideos del cuello de ganado vacuno • Síndrome de secreción inapropiada de TSH. Dos enfermedades pueden explicar esta combinación poco común de valores de laboratorio: 1) adenoma hipofisario secretor de TSH, y 2) hipersecreción hipofisaria no neoplásica de TSH
Tiroiditis • La tiroiditis subaguda(tiroiditis de De Quervain o tiroiditis granulomatosa) es un trastorno inflamatorio agudo de la glándula tiroides, más probablemente debido a infección viral. Varios virus, entre ellos el virus de la parotiditis, virus coxsackie, y adenovirus. • La tiroiditis subaguda por lo general se presenta con fiebre, malestar general y dolor en la parte anterior del cuello, que pueden extenderse hasta el ángulo de la mandíbula o hacia los lóbulos de la oreja en uno o ambos lados del cuello. Al principio puede haber síntomas de hipertiroidismo, con palpitaciones,nerviosismo y sudores. • La FT4 y la T3 están altas, mientras que la TSH sérica y la RAIU son en extremo bajas, La sedimentación eritrocítica es notoriamente alta; a veces es de más de 100 mm/h mediante la escala de Westergren. • En muchos casos sólo se necesita tratamiento sintomático.
Tiroiditis • La tiroiditis crónica (tiroiditis de Hashimoto, tiroiditis linfocítica) es la causa más común de hipotiroidismo y bocio. • La tiroiditis de Hashimoto es un trastorno inmunitario en el cual linfocitos quedan sensibilizados a antígenos tiroideos y se forman autoanticuerpos que reaccionan con estos antígenos. • Los tres autoanticuerpos antitiroideos más importantes son los anticuerpos antitiroglobulina, TPO Ab, y anticuerpos bloqueadores de TSH-R • La tiroiditis de Hashimoto por lo general se presenta con bocio en un paciente eutiroideo o que tiene hipotiroidismo leve. La distribución por sexos entre mujeres y varones es de aproximadamente 4:1. El proceso es indoloro • El tratamiento del hipotiroidismo subclínico es un tema de debate pero a menudo se instituye debido a: 1) síntomas leves; 2) dislipidemia que podría aminorarse mediante terapia con T4, y 3) títulos positivos de anticuerpos antitiroideos, que predicen una probabilidad más alta de progresión hacia hipotiroidismo manifiesto con el tiempo. Se administra suficiente T4 para normalizar la TSH y permitir la regresión del bocio.
Nódulo tiroideo Los nódulos tiroideos son en extremo comunes, en particular entre mujeres. Se ha estimado que la prevalencia de nódulos tiroideos palpables es de 4% de la población adulta, con una proporción entre mujeres y varones de 4:1. Sin embrago, se detectan nódulos tiroideos en la ecografía tiroidea en hasta 50% de los individuos sanos, en especial mujeres de mediana edad y de edad avanzada. Casi todos los nódulos tiroideos (95%) son benignos Causas de Nódulos tiroideos benignos
Factores de riesgo útiles en la distinción entre lesiones tiroideas benignas y malignas
Biopsia con aguja fina • 1. Nódulos tiroideos benignos desde el punto de vista citológico (70 a 80% de los especímenes de biopsia), que excluyen cáncer con un valor predictivo negativo de 95 a 98%. • 2. Nódulos tiroideos malignos en estudio citológico (3 a 5% de los especímenes de biopsia), que tienen un valor predictivo positivo para cáncer de 95% para todos los tipos de enfermedades malignas de la tiroides. • 3. Nódulos tiroideos indeterminados o sospechosos desde el punto de vista citológico (10 a 15% de los especímenes de biopsia), entre los cuales 15% finalmente resulta ser maligno, y 85% benigno.
Cáncer de tiroides el cáncer papilar típicamente consta de capas únicas de células tiroideas dispuestas en tallos vasculares, con proyecciones papilares que se extienden hacia espacios parecidos a quiste microscópicos. El núcleo de las células es grande y pálido, y con frecuencia contiene cuerpos de inclusión intranucleares transparentes y cristalinos. Alrededor de 40% de los carcinomas papilares forma esferas calcificadas laminadas, a menudo en la parte superior de una proyección papilar —llamados cuerpos de psamoma— Crecen con lentitud y permanecen confinados a la glándula tiroides y los ganglios linfáticos locales. El carcinoma folicular se caracteriza en el estudio histológico por la presencia de folículos pequeños con formación inadecuada de coloide. En el estudio al microscopio, el carcinoma folicular se distingue del adenoma folicular benigno por la presencia de la invasión de la cápsula, o vascular, o ambas, dentro de la cápsula del tumor. Variante del carcinoma folicular es el carcinoma de células de Hürthle o de células oxífilas, que se caracteriza por células individuales grandes con citoplasma que se tiñe de color rosado, lleno de mitocondrias. Se comportan como cáncer folicular salvo porque rara vez captan yodo radiactivo.
Cáncer de tiroides El carcinoma medular tiroideo es una enfermedad de las células C (células parafoliculares), estos tumores constan de láminas de células separadas por una sustancia que se tiñe de color rosado, que se colorea con rojo Congo, lo cual es típico del amiloide. El carcinoma medular tiroideo sea más agresivo que el carcinoma papilar o folicular. La calcitonina y el CEA secretados por el tumor son marcadores útiles en clínica para el diagnóstico y el seguimiento. Los carcinomas medulares, 80% es esporádico, y el resto es familiar. El cáncer indiferenciado de la glándula tiroides incluye carcinomas de células pequeñas, de células gigantes y de células fusiformes. Por lo general ocurre en pacientes de edad avanzada. La muerte por extensión local agresiva y enfermedad metastásica típicamente ocurre en un lapso de 6 a 36 meses. Esos tumores son muy resistentes a todas las terapias disponibles en la actualidad
Manejo del cáncer tiroideo • 1.- Cirugía • 2.- Iodo radioactivo • 3.- Levotiroxina • 4.- Seguimiento Tasas de mortalidad por cáncer después de ablación del remanente tiroideo, terapia con hormona tiroidea sola, o ninguna terapia médica posoperatoria
