Caso clínico INSUFICIENCIA CARDIACA Y ELEVACIÓN DE GRADIENTES INTRAPROTÉSICOS

1. Caso clínicoINSUFICIENCIA CARDIACA Y ELEVACIÓN DE GRADIENTES INTRAPROTÉSICOS Amaia García de la Peña Urtasun1, Cristina Del Bosque Martín1, Virginia Álvarez Asiain1, Fernando Olaz Preciado1, Mª Teresa Beunza Puyol1, Baltasar Láinez Plumed1, Saioa Solchaga Álvarez2 1Servicio de Cardiología. 2Servicio de Radiología. Hospital de Navarra

2. Antecedentes personales • Mujer de 64 años • Cardiopatía valvular reumática • Fibrilación auricular paroxística embolígena • Bocio multinodular intervenido con hipotiroidismo postquirúrgico • Accidentes isquémicos transitorios de repetición

3. Historia cardiológica previa • Diagnosticada desde la infancia de cardiopatía valvular reumática con doble lesión mitral, con predominio de la insuficiencia, de grado severo. • Intervención en 2002: • Comisurotomía mitral + anillo de Cosgrove • Plastia tricuspídea de De Vega • Ablación de fibrilación auricular según técnica de Melo

4. Historia actual • En los últimos meses presenta empeoramiento clínico progresivo con disnea en GF II-III • En Eco-TT de control en abril 2010: • Anillo de Cosgrove mitral no estenótico, insuficiencia mitral severa • Plastia tricuspídea no estenótica con insuficiencia moderada • VI no dilatado, función sistólica biventricular normal • PAP estimada 53/22 mmHg

5. El 24/6/2010 se realiza: • sustitución valvular mitral por prótesis mecánica de St Jude Medical nº 27 • Plastia tricúspidea de De Vega. • Postoperatorio inicial complicado con hemotórax por sangrado postquirúrgico que requirió reapertura en UCI, con evacuación de 3500 mL. • Evolución posterior satisfactoria. • Alta a domicilio el 2/7/2010, con disnea en GF II.

6. Eco-TT de control postoperatorio (30/6/2010) • Prótesis mecánica en posición mitral competente. Gradientes algo elevados (G diastólico máximo 10 mmHg, medio 7 mmHg) en probable relación con taquiarritmia (estudio en FA a 119 lpm) • Anillo protésico tricuspídeo ligeramente estenótico (gradiente diastólico máximo 6 mmHg, medio 3 mmHg) • Disfunción sistólica ventricular izquierda de grado leve (FEVI 45%), probablemente secundaria a movimiento septal anómalo. • PSAP estimada 53 mmHg.

7. Evolución favorable inicial tras el alta. • Posteriormente desarrollo de disnea progresiva hasta hacerse de reposo, por lo que consulta en Urgencias el 26/7. • En EF destaca: “soplo rugoso en foco tricuspídeo”; crepitantes en base derecha. No se describe ingurgitación yugular ni edemas en EEII. • Rx tórax: ligera redistribución vascular y líneas B de Kerley. • AS: Hb 10.2, Hto 30.5% • Mejoría clínica tras aumento de Furosemida.

8. Días después nuevo deterioro progresivo del grado funcional con disnea de mínimos esfuerzos. • La paciente palpa de forma casual “vibración” en zona paraesternal derecha. • Valoración preferente en Consulta de Cardiología. Se objetiva thrill y soplo sisto-diastólico sugestivo de fístula arteriovenosa en dicha zona.

9. Se realiza Eco-TT (5/8/2010): VI no dilatado con función sistólica conservada, movimiento septal anómalo. VD dilatado con función sistólica en el límite.

10. Prótesis mecánica en posición mitral con apertura aparentemente conservada y competente (aunque difícil valoración por enmascaramiento) • Gradientes elevados (diastólico máximo 27 mmHg, medio 8 mmHg)

11. Plastia tricuspídea con insuficiencia residual de grado moderado. • Gradientes elevados (G diastólico máximo 11 mmHg, medio 5 mmHg)

12. Hipertensión pulmonar severa, con PSAP estimada de 76 mmHg

13. Llama la atención la elevación de gradientes transvalvulares y de presiones pulmonares con respecto al ETT inmediatamente posterior a la cirugía. • Esto, unido al empeoramiento clínico y los nuevos hallazgos en la EF, sugiere la presencia de un estado hiperdinámico secundario a la aparición de una fístula arteriovenosa.

14. Se realiza angioTAC torácico que confirma la presencia de fístula entre arteria y vena mamaria internas derechas, probablemente secundario a punción traumática durante el cierre de la esternotomía

15. Aumento de calibre de arteria y vena mamaria derechas con respecto a las contralaterales

16. Aumento de tortuosidad venosa con repleción de contraste, sugestivo de fístula arteriovenosa

17. A nivel de 2º-3º espacio intercostal, en posición extratorácica, se observa una dilatación sacular venosa en contacto con la arteria mamaria que podría tratarse del lugar de conexión

19. Aumento de tortuosidad venosa derecha con respecto a contralateral

20. El 8/9/2010 se realiza estudio angiográfico que confirma fístula arteriovenosa dependiente de rama muscular de arteria mamaria interna, a nivel de tercer espacio intercostal. • Se realiza embolización de la rama arterial con coil, confirmándose oclusión de la fístula.

21. Evolución • Desaparición de thrill y soplo sistodiastólico. • Mejoría sintomática. • Eco-TT de control: • Prótesis mecánica mitral normofuncionante. Gradiente diastólico máximo 14 mmHg, medio 4 mmHg. • Anillo protésico tricuspídeo con insuficiencia residual leve-moderada. Gradiente diastólico máximo 6, medio 2.7 mmHg. • PSAP estimada 48 mmHg. • Se objetiva una clara mejoría de todos los parámetros hemodinámicos.

22. Discusión • Ante la detección de gradientes elevados intraprotésicos en un ecocardiograma de control postoperatorio debemos pensar en primer lugar en estados hiperdinámicos secundarios a la situación postquirúrgica: anemia significativa, taquicardia secundaria a insuficiencia cardiaca, fiebre… • Otras causas derivadas de propia prótesis serían el mismatch de la misma, insuficiencia protésica significativa, endocarditis y trombosis de la prótesis.

23. En nuestro caso, se trataba de una situación de insuficiencia cardiaca con gasto cardiaco elevado secundaria a shunt arteriovenoso a través de una fístula de mamaria interna, que se resolvió tras el cierre percutáneo de la misma.