CASO CLÍNICO

1. CASO CLÍNICO Escola Superior de Ciências da Saúde – ESCS Pediatria – Internato – HRAS Brasília, 27 de outubro de 2006. Aluna: Gisela de Lima Gomes de Menezes Docente: Elisa de Carvalho www.paulomargotto.com.br

2. ANAMNESE (03/10/06) • Identificação: JVLG, sexo masculino, 6 meses e 22 dias, nascido em 11/03/06, natural de Brasília (DF), residente em Candangolândia(DF). Informante e responsável: Mãe • Queixa Principal: Dor de ouvido, febre e perda de peso há 15 dias.

3. H.D.A: Mãe da criança refere ser portadora do vírus HIV, sendo que a doença foi constatada durante a gestação da criança (no último trimestre). Refere ter feito uso de terapia anti-retroviral somente no final da gestação e no período intra-parto (fez uso de AZT). Refere que, desde que nasceu, a criança realiza acompanhamento no Hospital Dia, sendo confirmada infecção pelo vírus HIV aos dois meses de idade (sic). Refere que a criança evoluiu bem até os 4 meses de vida, quando passou a apresentar otites de repetição, levando a mãe a procurar regularmente acompanhamento médico em função dos quadros, mas não seguia plenamente os tratamentos recomendados.

4. H.D.A: Refere que, há 15 dias, a criança iniciou quadro de febre não aferida, perda de peso (não sabe quantificar a perda, mas refere frouxidão das roupas), além de saída de secreção amarelada pelos dois ouvidos. Procurou atendimento local, sendo orientado uso de amoxicilina durante 10 dias (mãe cumpriu o tratamento). Há 01 dia a criança apresentou piora do quadro, com surgimento de dispnéia e fraqueza. Procurou auxílio no atendimento ambulatorial do Hospital Dia, sendo então diagnosticada otite supurada bilateral, sendo a criança encaminhada para internação na HRAS.

5. Antecedentes pessoais fisiológicos: • Mãe G2 CI PI A0. Parto cesáreo, a termo (sic). Nega complicações durante a gestação. • Peso: 2920g PC:36cm Est:49cm • Relatou ter feito pré-natal, mas não dispunha do cartão no momento. • APGAR:8(1º) – 10(2º) • Desenvolvimento Psicomotor Normal • Nega aleitamento materno. Refere alimentar a criança com NAN I, sopinhas e sucos. • Calendário vacinal em dia.

6. Anamnese Antecedentes pessoais patológicos: • Doenças prévias: Nega doenças comuns da infância. Refere IVAS de repetição desde os 4 meses. Refere que esta é a primeira internação. • Nega: alergias, hemotransfusões, traumas, cirurgias. • Refere que fez uso de AZT xarope somente e estava em uso de Bactrim profilático.

7. Hábitos de vida e condições sócio-econômicas: • Casa de alvenaria, 4 cômodos, 3 pessoas, esgoto, água encanada. Nega animais. • Antecedentes Familiares: - Mãe, 26 anos, HIV positiva • Nega consangüinidade - Irmão: 9 anos – saudável - Doenças na família: nega

8. Exame Físico: • REG, hipocorado (+/4+), hidratado, anictérico, acianótico, taquidispnéico, pouco ativo; cooperativo • FC:128bpm FR:47irpm - ACV: RCR, 2T , BNF e sem sopros; - AR: Presença de tiragem intercostal discreta; MVF+, presença de crepitações discretas principalmente hemitórax direito; • AB: plano, normotenso, indolor, s/VMG, RHA+; • EXT: Bem perfundidas (<1”) e s/ edemas; • Sist. Nervoso: Pupilas fotorreagentes, nuca livre, ausência de sinais meníngeos. Peso: 7560g (P25)

9. EXAMES LABORATORIAIS (04/10/06): Hemograma: • Hb: 7,9g/dl • HT:25,0% • HM: 3500000 • Plaq: 283000 • Leucócitos: 14700 SEG:63% - BAST:02% - LINF:30% - MONO:04% EOS:01% - BAS:0 VHS: 65mm – PCR: 1,38mg/dl – LDH: 1495 U/L

10. EXAMES LABORATORIAIS (04/10/06): • Uréia:14mg% • Creatinina:0,3mg% • BT:0,4mg% • BD:0,2mg% BI:0,2mg% • TGO:42 U/L TGP:19 U/L • Na: 130 mEq/L – K: 4,2 mEq/L – Cl: 100 mEq/L • RX de tórax (05/10/06): Infiltrado em todo o HTD, mais acentuado na base e em LSE e peri-hilar esquerdo. Seios costofrênicos livres. Coração anatômico. • HD: Pneumonia

11. Informações obtidas oralmente do prontuário do Hospital Dia: • Carga viral aos 2 meses: >500.000 cópias • CD4: 1869 • CD8: 2563

14. ETIOLOGIA • O HIV 1 E 2 são membros da família Retroviridae e pertencem ao gênero Lentivirus, que abrangem os vírus citopáticos. • Genoma com RNA de filamento único e e tamanho de 9,8kb, com regiões idênticas nas duas extremidades do genoma. • O restante do genoma inclui três regiões codificadoras principais:

16. ETIOLOGIA • Região GAG: codifica proteínas do cerne viral – p24, p17, p9, p6 (derivadas do p55) • Região POL: codifica as enzimas virais transcriptase reversa (p51), protease (p10) e integrase (p32) • Região ENV: codifica as proteínas do invólucro viral gp120 e gp41 (derivadas da gp160)

17. ETIOLOGIA • Outras proteínas: transcrição (TAT [p14]), expressão do RNAm viral (VER [p19]), infecciosidade viral aumentada (NEF [p27]), liberação viral (VPR [p15]) e síntese de DNA proviral (NIF [p23]). • A gp120 é uma molécula complexa que inclui uma alça V3 altamente variável e sua heterogeneidade é razão das dificuldades para a criação de uma vacina anti-HIV eficaz.

18. ETIOLOGIA • A gp120 também possui sítio de ligação para a molécula de CD4+, que é encontrado principalmente nos linfócitos T auxiliares. Existem também receptores secundários, como o CXCR-4 (co-receptor para fixação do HIV aos linfócitos, o CCR-5, receptor das B-quimiocinas, que facilita a entrada do HIV nos macrófagos, bem como outros co-receptores.

19. ETIOLOGIA • Mecanismo menos comum de fixação do HIV: uso de anticorpos não-neutralizantes – a parte Fab (dos anticorpos) liga-se ao vírus e a parte Fc liga-se a células que expressam este mesmo receptor (macrófagos, fibroblastos), facilitando a entrada do vírus na células. • Há envolvimento de fatores do complemento como um mecanismo de fixação do HIV às células.

20. ETIOLOGIA • 1º Etapa: Fixação Viral à célula. • 2º Etapa: Alterações na conformação da gp120 e da molécula CD4. • 3º Etapa: gp 41 interage com o receptor de fusão na superfície celular, provocando a fusão viral com a membrana celular. • 4º Etapa: Entrada do RNA viral no citoplasma celular.

21. ETIOLOGIA • 5º Etapa: Transcrição do RNA pela transcriptase reversa (DNA polimerase dependente de RNA) em DNA viral. • 6º Etapa: Transporte do DNA do vírus para o núcleo da célula e integração ao DNA da célula = PROVÍRUS

22. LINHA DE MONTAGEM • De acordo com a expressão dos genes reguladores virais (TAT, ENV, NEF, entre outros), o DNA proviral codifica produção de RNA viral , que leva a produção das “proteínas de montagem”.

24. Montagem do Vírus • Ocorre transcrição e tradução do HIV, com clivagem de proteínas para produção de proteases específicas, dentre elas a protease específica do Vírus (p10). • O genoma do RNA é incorporado ao capsídeo viral recém-formado e . Quando o vírus está formado, ele brota da membrana celular e é liberado.

25. EPIDEMIOLOGIA Estimated number of people living with HIV globally, 2001–2005 50 Millions 40 30 Number of people living with HIV 20 10 0 2001 2002 2003 2004 2005 Year This bar indicates the range around the estimate.

26. Estimated number of adults and children living with HIV by region, 1986–2005 45 40 Million Oceania 35 North Africa & Middle East 30 Eastern Europe & Central Asia 25 Latin America and Caribbean Number of people living with HIV 20 North America and Western Europe 15 Asia 10 Sub-Saharan Africa 5 0 1985 1990 1995 2000 2005 Year

27. Estimated number of people living with HIV in Latin America and Caribbean, 1986–2005 2.5 Million 2.0 1.5 Number of people living with HIV 1.0 0.5 0.0 1985 1990 1995 2000 2005 Year

28. TRANSMISSÃO • Contato sexual, exposição parenteral a fluidos contaminados, transmissão vertical da mãe para a criança (intra-uterina, intraparto, aleitamento). • Existem cerca de 8000 menores de 14 anos portadores de HIV no Brasil. • Na população pediátrica, a transmissão vertical responde por praticamente todos os casos. A maioria dos estudos europeus e norte-americanos mostra que, em mulheres não tratadas, a taxa de transmissão varia entre 12 e 30%. O uso de drogas anti-retrovirais reduz esta taxa para 8% em média.

29. TRANSMISSÃO • Transmissão intra-uterina desde o primeiro trimestre – estudos em placentas: 10 semanas • Maioria dos casos: aquisição intraparto (secreções cervicovaginais e sangue). • Fatores de risco: Parto Prematuro (<34sem), baixo peso ao nascer, baixa contagem materna de CD4+, uso de drogas intravenosas na gestação e rotura de membranas (>4 horas).

30. TRANSMISSÃO • Parto cesáreo eletivo + terapia com Zidovudina: ↓ da transmissão vertical em 87% • ↑ do risco de transmissão na amamentação: 14 a 30% • Transfusões de sangue ou hemoderivados 3 a 6% dos casos pediátricos (diminuição após a triagem).

31. PATOGENIA • Ligação às células que expressam CD4+ (linfócitos T auxiliares, monócitos-macrófagos, micróglia, astrócitos, oligodendróglia, tecido placentário) → células CD4+ migram para linfonodos e proliferam → Vírions e imunocomplexos migram através dos linfonodos e são aprisionados na rede folicular de células dentríticas → facilita a apresentação de antígenos → Ativação das células CD4+ com favorecimento da replicação viral • Linfadenopatia generalizada (Síndrome Retroviral Aguda – Mononucleose Like) → resposta imune e humoral em 2 a 4 meses

32. PATOGENIA • Células T Supressoras CD8 contêm a infecção. • Linfócitos T citolíticos HIV específicos desenvolvem-se contra proteínas virais (ENV, POL, GAG, TAT...). • Liberação de fator solúvel que suprime a replicação viral. • Anticorpos neutralizantes.

33. PATOGENIA • Processo de Turnover com perda de mais de 1 bilhão de células CD4 por dia • Progressão da doença: ruptura da rede de células dendríticas foliculares → perda da capacidade de aprisionar o HIV → liberação de vírus na circulação → alta viremia • Propagação sistêmica no feto é mais rápida pelo imaturo sistema imune → grave comprometimento da imunidade

34. PATOGENIA • Presença viral precoce sugere infecção in utero, com aumento rápido da carga viral nos primeiros 2 a 3 meses, chegando a 750000 cópias/ml (paciente com 500000 cópias/ml). • Infecção in utero: menor sobrevida • Cuidado com a “linfocitose relativa”: mascara a depleção de CD4+ • Hipergamaglobulinemia (>1750g/L) → desregulação das células T na síntese de anticorpos pelas células B → não serve para nada

35. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS • Criança x Adultos e Adolescentes Diarréia e Infecção Respiratória x Infecções Oportunistas

36. Classificação Pediátrica do HIV • N: Ausência de Sinais ou sintomas clínicos • A: dois sintomas leves (hepatoesplenomegalia, linfadenopatia, paroditite, dermatite, sinusite, otite média) • B: sintomas moderados (candidíase, persistente, diarréia recorrente/crônica, febre persistente, varicela grave, acometimento renal ou cardíaco, estomatite, esofagite • C: sintomas graves (2 infecções bacterianas graves no espaço de 2 anos, candidíase esofágica ou do trato respiratório, infecções SNC e fúngicas graves, pneumocistose, MAC

37. Classificação Pediátrica do HIVClassificação Imune: Contagem CD4

38. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS • A história natural da infecção pelo HIV em crianças tem espectro amplo, com pacientes variando de progressores rápidos a não-progressores. • Cerca de 10 a 15% evoluem com imunodepressão precoce e deterioração clínica nos primeiros dois anos de vida (progressão rápida). • A maior parte, 50% a 70%, apresenta padrão de evolução intermediário, em que predominam sinais e sintomas leves nos primeiros 5 anos de vida. • Um terceiro grupo, cerca 10 a 15%, tem progressão lenta e livre de manifestações da doença até 8 anos de idade.

39. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS • INFECÇÕES BACTERIANAS • Microorganismos encapsulados (Streptococcus pneumoniae e Salmonela spp). Outros patógenos: Staphylococcus, Enterococcus, Pseudomonas aeruginosa, Haemophylus influenzae, outros G+ e G- • Resultam principalmente da perturbação da imunidade humoral • Mais comuns: bacteremia, sepse e PNM

40. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS • INFECÇÕES POR MICOBACTÉRIAS ATÍPICAS • Mycobacterium avium (MAC) – rara em crianças com terapia anti-retroviral eficaz. • Febre, mal-estar, perda ponderal, sudorese noturna, diarréia, dor abdominal. • Diagnóstico: Isolamento do MAC no sangue, medula ou tecidos • TTO: Macrolídeos + etambutol + rifabutina, cipro ou amicacina

41. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS • INFECÇÕES FÚNGICAS • Candidíase oral é a mais comum. • TTO: Nos casos menos graves, utiliza-se nistatina, clotrimazol, anfotericina oral (suspensão) e fluconazol nos casos mais graves. • São MUITO RARAS em pacientes pediátricos: histoplasmose, coccidioidomicose ou criptococose (ocorrem mais em áreas endêmicas).

42. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS • OUTRAS PARASITOSES • A criptosporidiose, microsporidiose e raramente a isosporíase ou giardíase são infecções oportunistas que causam morbidade significativa em pacientes infectados pelo HIV, levando frequentemente a desnutrição e diarréia crônica.

43. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS • INFECÇÕES VIRAIS • Herpesvírus → gengivo - estomatite recorrente, complicações pela disseminação local (cutânea) e à distância. • Varicela Zoster → complicada com resistência ao aciclovir, exigindo uso de foscarnet. • Herpes Zoster → muito debilitantes também com risco de resistência ao aciclovir.

44. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS • Citomegalovírus → retinite, pneumonite, esofagite, gastrite com obstrução pilórica, hepatite, colite, encefalite (tto com ganciclovir e foscanet). • Sarampo → pode ocorrer a despeito da imunização e cursar com sintomas atípicos, sem o exantema típico, disseminando-se para pulmão e cérebro com altíssima taxa de mortalidade. • Vírus Sincicial Respiratório e Adenovírus

45. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS • SISTEMA NERVOSO CENTRAL • Envolvimento do SNC entre 40-90% com idade média de 19 meses. • Encefalopatia progressiva, perda dos marcos de desenvolvimento, deterioração cognitiva, comprometimento do crescimento cerebral (microcefalia adquirida) e disfunção motora simétrica, apatia intensa, espasticidade, hiper-reflexia, alteração da marcha, perda da linguagem e habilidades motoras orais refinadas e grosseiras.

46. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS • Linfoma do SNC: achados motores focais, cefaléia, convulsões e alterações do estado mental. • Toxoplasmose é RARÍSSIMA em lactentes pequenos.

47. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS • INFECÇÕES DO TRATO RESPIRATÓRIO SUPERIOR • Otites, sinusites, faringites de repetição não são muito comuns, embora alguns patógenos como a P.aeruginosa, leveduras e anaeróbios possam estar presentes e levar a sinusites invasiva e mastoidite.

48. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS • SISTEMA CARDIOVASCULAR • A incidência das manifestações cardíacas ainda não foi devidamente avaliada, mas cerca de 20% das crianças infectadas pelo HIV têm algum grau de envolvimento cardíaco → Anormalidades hemodinâmicas, arritmias, disfunção ventricular esquerda, insuficiência cardíaca congestiva esquerda e taquicardia sinusal

49. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS • TRATOS GASTRINTESTINAL E HEPATOBILIAR • As manifestações orais da doença incluem candidíase eritematosa e pseudomembranosa, doença periodontal, das glândulas salivares, leucoplaquia pilosa oral e ulcerações.

50. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS • O envolvimento do trato gastrintestinal inferior é comumente causado por bactérias (Salmonella, Campylobacter, MAC), protozoários (Crytosporidium, Isospora, microsporídeos e Giardia), vírus (CMV, herpes simples, rotavírus) e fungos (Candida). • Diarréia, dor abdominal, disfagia, atraso do crescimento, mal-absorção, perda ponderal.