LA DOULEUR

1. LA DOULEUR PRINCIPES DE TRAITEMENT en SOINS PALLIATIFS

2. Principes : • Conserver le plus possible l’autonomie du patient • privilégier la voie orale • Ne pas attendre la plainte prévenir : • administration à horaires fixes • entredoses pour douleur instable • Prescrire le bon niveau de l’OMS • Penser aux co analgésies • Prévenir les effets secondaires • Informer le patient • Savoir faire évoluer sa prescription dans le temps AE 12-09

3. Pics douloureux transitoires Douleur de fond Entre dose : morphine à libération immédiate Traitement de fond : morphine à libération prolongée AE 12-09

4. Classification des antalgiques AE 12-09

5. Ordonnances sécurisées • Ordonnances sécurisées (simples ou bi-zones*) : • Papier filigrané • Numéro de lot sur chaque ordonnance • Le nombre de substances prescrites est indiqué dans un carré en bas de l’ordonnance • Nécessaires pour les prescriptions de stupéfiants et de produits de substitution ainsi que pour leur commande à usage professionnel • Obligatoires depuis le 1er janvier 1999, elles remplacent les « carnets de toxiques » délivrés par les Conseils départementaux de l’Ordre des Médecins • Rédaction : • La date, la posologie, la durée précise du traitement, doivent être écrits en toutes lettres afin d’éviter toute modification par le patient • Les ratures et surcharges sont interdites • Validité de l’ordonnance : • Durées de prescription de 7 à 28 jours selon le produit • Délai de carence • Chevauchement * fournies par la SS AE 12-09

6. Papier filigrané nombre de substances prescrites • Numéro de lot (sur chaque ordonnance) AE 12-09

7. 05/12/09 Monsieur Gilles Antal Skenan LP trente (30)mg gélule Une (1) gélule matin et soir pendant sept (7) jours 1 AE 12-09

8. Chevauchement : une nouvelle ordonnance ne peut être établie ou exécutée par les même praticiens pendant la période déjà couverte par une précédente ordonnancesauf mention expresse portée sur l’ordonnance. Ainsi dans le cas d’une ordonnance complémentaire rendue nécessaire par une augmentation de posologie il faudra indiquer : 10/12/07 Monsieur Gilles Antal ordonnance complémentaire à la prescription du 05/12/09. La prise totale par 24 heures sera ainsi de cent vingt (120mg) de Skenan  Skenan LP soixante (60)mg gélule Une (1) gélule matin et soir pendant quatre (4) jours 1 AE 12-09

9. La Morphine AE 12-09

10. Si la voie orale n’est plus possible : • Morphine orale / sc = 2 / 1 • Morphine orale / IV = 3 / 1 AE 12-09

11. Les autres opioïdes AE 12-09

12. Opiacés : relation dose - effet % Réponse maximale • Agoniste pur : • Agoniste antagoniste : • Agoniste partiel Effet plafond Dose effet dose dépendant pas d’effet plafond effet plafond interactions avec agonistes purs - risque de sevrage AE 12-09

13. Instauration d’un traitement de morphine per os Posologie initiale : 1 mg/kg/24h (1/2 voire 1/4 dose chez personne âgée) • soit pour un patient de 60kg : 60mg = 30mg de morphine LP toutes les 12h = 10mg de solution de morphine toutes les 4h AE 12-09

14. Adaptation des doses : les entredoses • En cas d'antalgie insuffisante : • traiter avec de la morphine à libération immédiate AUSSI SOUVENT QUE NECESSAIRE (durée d’action : 4 heures) • dose supplémentaires : 1/6 de la dose de 24 heures = dose des 4 heures • Si le nombre de doses est > 4 adapter la posologie de la forme LP • Aboutit à une augmentation de la dose / 24 h de 30 à 50% jusqu’à sédation de la douleur AE 12-09

15. Effets secondaires des opiacés AE 12-09

16. La constipations sous opiacés • Effet secondaire quasi systématique (95%) • Dose-dépendant • Pas de tolérance ou habituation Doit être prévenue systématiquement dés la prescription AE 12-09

17. Constipation : thérapeutiques (1) • Laxatifs émoliants : effet osmotique ou lubrifiant • Huile de paraffine: Lansoyl ®, Lubentyl ® • Osmotiques: Duphalac ®, Forlax ®, Importal ®, Lactulose ®, Sorbitol ®, Transipeg ® • Laxatifs stimulants : augmentent la motricité colique et la sécrétion d’eau • Anthraquinoniques: Tamarine ®, Modane ® • Bisacodyl: Contalax ®, Dulcolax ® • Docusate de Na: Jamylène ® • Laxatifs rectaux : action stimulante du réflexe de la défécation • Eductyl ®, Microlax ®, Rectopanbiline ® • Lavements • Normacol ® • Autres : • PEG : Colopeg ®, Klean-Prep ® , Fortrans ® • X-Prep ®, Prepacol ® , • Cholinergiques : Mestinon ®, Prostigmine ® • Naloxone per os: Relistor ® AE 12-09

18. Constipation : thérapeutiques (2) • Principes • TT préventif régulier • Hydratation • Activité (si possible) • Doses à adpater • Exemple de protocole (réseau « Quiétude ») • J1: laxatifs osmotiques • J3 : suppositoires + laxatifs stimulants • J5 : lavement  doses de laxatifs stimulants ou remplacer par PEG et/ou médicaments cholinergiques AE 12-09

19. Douleur : les faits • 200 000 nouveaux cas de K par an • 30 à 45% des patients vont souffrir aux stades précoces et intermédiaires de la maladie • 75 à 90% au stade avancé • Chez 60% d’entre eux, la douleur est instable. • (Riley J, et al. Sydney 2005) AE 12-09

20. La résistance à la morphine  Si, dans 85% des cas le traitement antalgique prescrit permet de soulager efficacement les malades,  dans 15% ils vont continuer à souffrir, pour des raisons multiples : • Facteurs mécaniques • Association à des douleurs de déafférentations • Anxiété • Mauvaise tolérance • Résistance au produit  Rotation des opioïdes AE 12-09

21. La rotation des opioïdes (1) • Pour les deux dernières causes ,on s'est aperçu, de façon empirique, qu'en changeant d'opioïdes, même à doses dites iso-antalgiques, on pouvait améliorer  considérablement l'état algique des patients. 97% des patients cancéreux douloureux sont soulagés lorsque la morphine, inefficace ou mal tolérée, est relayée par un autre opioïde AE 12-09

22. La rotation des opioïdes (2) • Bases physiologiques : • Théorie des récepteurs: il existe des sous types de récepteurs µ pour lesquels les différents types de morphine n’auraient pas la même affinité. Le changement d’opioïde pourrait entrainer la mise au repos de certains et l’activation d’autres. • Théorie des métabolites: déplacement des métabolites actifs des récepteurs µ par des métabolites inactifs  activité antalgique AE 12-09

23. La rotation des opioïdes en pratique : • Changement de produit -> tables d’équivalence)) AE 12-09

24. AE 12-09

25. La rotation des opioïdes en pratique : • Changement de produit -> tables d’équivalence) • Morphine orale • Hydromorphone • Fentanyl • Morphine à la Pompe(PCA) • Oxycodone AE 12-09

26. La rotation des opioïdes en pratique : • Changement de produit -> tables d’équivalence) • Morphine orale • Hydromorphone • Fentanyl • oxycodone • Changement de voie d’administration • per os • transdermique • sous-cutanée • IV (à la pompe) AE 12-09

27. Arrêt des opioïdes ! attention au syndrome de sevrage Diminuer progressivement les posologies : 1/3 tous les 2 à 3 jours AE 12-09

28. Les douleurs neurogènes • En rapport avec atteinte du fonctionnement du SNP ou du SNC qui ne répond plus au mécanisme normal de contrôle de l'influx douloureux. • Ces douleurs répondent parfois assez mal au traitement par opiacés. • On distinguer les douleurs neurogènes : • d’origine périphérique • d'origine centrale : • par déafférentation • dystrophiques AE 12-09

29. Tt des douleurs neurogènes • Traitement opiacé • monter progressivement les doses jusqu' à obtention soit d'une rémission clinique majeure des phénomènes douloureux, soit d'intolérance morphinique majeure(= titration) • Les doses sont souvent élevées , témoignant d’une résistance relative aux morphiniques. Dans la majorité des cas , pas de réponse thérapeutique. • Médicaments adjuvants leur nombre et la diversité des classes thérapeutiques démontrent les difficultés rencontrées dans ces douleurs persistantes. • antidépresseurs : amitriptyline (Laroxyl™) , imipramine (Tofranil™), desipramine (Pertofran) paroxetine (Deroxat™), maprotiline (Ludiomil™), gabapentine (Neurontin™), • anesthésiques locaux par voie orale : mexiletine (Mexitil™), flecaïnide (Flecaïne ™), • anticonvulsivants : carbamazépine (Tégrétol™), phenytoïne (Di-hydan™), acide valproïque (Dépakine™) gabapentine(Neurontin) • Agonistes alpha-2 adrenergiques : clonidine (Catapressan™) • anesthésique : ketamine (Ketalar™), • Approche anesthésique blocs sympathiques des atteintes plexiques brachiales, blocs anesthésiques tronculaires ou radiculaires • Techniques de neuro-stimulation. • Techniques chirurgicales Sections nerveuses sélectives ou la dénervation d'une partie du corps trop douloureuse (cordotomie). AE 12-09

30. 30,00€ AE 12-09

31. L’Oxycodone (Oxycontin®, Oxynorm®) • X 2 / morphine ou doses de morphine /2 ??? • Biodisponibilité per os élevée : 60-80% (30% M) • Métabolite présent en petite qté utilisation possible en cas IR légère à modérée • Tt départ : 10mg Oxycontin® tt les 12h + si besoin 5mg Oxynorm® tt les 4 à 6h AE 12-09

32. Hydromorphone (Sophidone LP® ) • X 5 à 10 / morphine ou doses de morphine /5 à 10 ?? • Biodisponibilité per os : 35-60% (30% M) • Pas de métabolite actif utilisation possible en cas IR • Tt départ: 5 à 7,5 fois doses de M, tt les 3 j + si ADT interdoses M. AE 12-09

33. Fentanyl (Durogésic®, Actiq®) • X100 / morphine ou morphine /100 ?? • Pas de métabolite actif utilisation possible en cas IR • Pour le patch (Durogésic®) : • Délai d’action 18 h, temps d’équilibre plasmatique 3j, au retrait du patch il faut 17h pour diminuer de 50% le Con plasmatique • Biodisponibilité en patch 92% (30% M) • Tt départ: pour 30 à 90 mg de M ,patch 25 µg • Personne âgée , patch de 12,5 µg • Pour la forme buccale (Actiq®) : • Délai d’action 5 à 15mn, durée 1 à 3h • Biodisponibilité 50% si frotté mais pas sucé • Pas de corrélation avec dose d’opioïde de fond quotidienne démarrer par + petit dosage (200 µg) AE 12-09

34. Effets pharmacologiques des opiacés AE 12-09