Nežiaduce účinky liečby imunomodulačnej liečby sclerosis multiplex

2. Nežiaduce účinky liečby imunomodulačnej liečby sclerosis multiplex Ľubica Procházková Škola SM 2010

4. Imunomodulačná liečba SM • Pre pacienta so sklerózou multiplex rozhodnutie pre začatie imunomodulačnej liečby má veľmi závažné konzekvencie. Táto liečba prináša na jednej strane nepochybne benefit v redukcii rizika relapsu a potenciálne v riziku získaného ireverzibilného zneschopnenia na druhej strane je riziko potenciálneho nežiaduceho účinku, ktorý môže byť aj dôvodom k ukončeniu liečby.

5. Fakty. • Liek účinkuje len vtedy ak sa užíva. • Zotrvanie na dlhodobej liečbe je stály problém. • Imunomodulačná liečba sklerózy multiplex je injekčná alebo infúzna. • Imunomodulačná liečba sklerózy multiple v súčasnosti je profylaktická.

6. Compliance a adherencia k liečbe IFN • Dobrá adherencia k liečbe je základom pre účinnosť dlhodobej liečby. • Adherencia : schopnosť dodržať liečebný režim ( pravidelné podávanie injekcií) • Compliance – spokojnosť s liečbou , závisí od tolerancie lieku a adherencii k liečbe. • Tretina pacientov s SM preruší liečbu s IFN v priebehu 5 rokov, 15-20% v priebehu prvých 6 mesiacov. • Nežiaduce účinky liečby môžu byť jedným z dôvodov prerušenia liečby.

7. Adherencia k liečbe Optimalizácia adherencie je viacstupňový proces: • Správne zhodnotenie aktivity ochorenia • Akceptácia diagnózy pacientom, zmiernenie aktivity ochorenia použitím efektívnej liečby • Pravidelné kontroly prvých 6-12 mesiacov , monitorovanie a manažment nežiaducich účinkov.

8. Interferón beta a sclerosis multiplex • Nežiaduce účinky : Dlhodobá injekčná imunomodulačná liečba Forma aplikácie injekcie Frekvencia aplikácie • Nežiaduce účinky môžu výrazne ovplyvniť kvalitu života pacienta

9. Príčiny prerušenia liečby INF • Nežiadúce účinky (flulike, hepatopatia, lymfopenia, depresie...) • Spôsob aplikácie • Frekvencia aplikácie • Nerealistické očakávanie účinky • Zhoršovanie klinického stavu • Tehotenstvo • Ekonomické , administratívne dôvody

10. Nežiaduce účinky

11. Nežiaduce účinky interferónov. • Flu-like syndróm • Laboratórne abnormality • Poruchy menštruácie • Zvýraznenie spasticity • Lokálne reakcie : kožné, bolesť • Rôzne autoimunitné reakcie : capillary leak syndróm, anafylaktický šok, tromboticko-trombocytopenická purpura • Iné : bolesti hlavy, insomnia, alopécia, depresia.

12. Flu- like syndróm • Príznaky : zvýšená teplota, bolesti svalstva, bolesti hlavy, únava, zimnica • Výskyt: až 75% pacientov • Priebeh : reakcia začína 3-6 hod. po podaní injekcie a obvykle ustúpi do 24 hodín. • Častejší výskyt u astenických pacientov a žien. • Príčina : prechodne zvýšené prozápalové mediátory ( interleukin 6, prostaglandíny), zvýšenie teploty cez sekundárne mediátory, alebo možné priame ovplyvnenie hypotalamických neurónov.

13. Manažment flu-like syndrómu. • Začať liečbu s IFN redukovanými dávkami (polovičná dávka 4-6 týždňov ) • Injekcie podávať vo večerných hodinách • Nesteroidné protizápalové lieky ( ibuprofen, acylpyrin, paracetamol • Po ibuprofene bolo pozorovaných viac lokálnych reakcií !!! • Prednison 10mg/ deň p.o.( znižuje indukciu IL-6) • Pentoxyphyllin ( agapurin ) redukuje teplotu, zimnicu myalgie. • Pri pretrvávaní flu-like syndrómu možno dlhodobe podávať redukovanú dávku, ale môže byť pri tom riziko relapsu.

14. Laboratórne abnormality • Lymphopénia, neutropénia, leukopénia • Zvýšené hodnoty pečeňových aminotransferáz ( AST, ALT ) • Zriedkavo exacerbácia chronickej hepatitídy B a C s dekompenzáciou pečene. • Iba 0,4% pacientov prerušilo liečbu pre zvýšené pečeňové testy. • Manažment : laboratórne kontroly spočiatku 1x mesačne, potom 1x štvrťročne. • V prípade laboratórnych abnormalít redukcia dávky IFN, alebo prerušenie liečby až do úpravy parametrov, potom znova pomaly , titračnými dávkami naštartovať liečbu. • Opatrnosť pri podávaní hepato a myelotoxických liekov ( antiepileptiká, antidepresíva).

15. Poruchy menštruácie. • Medzimenštruačné krvácanie, alebo špinenie u 28% žien počas liečby IFN. • Je možné, že hormonálne zmeny počas IFN liečby sú prekryté hormonálnym efektom hormonálnej antikoncepcie. • Pokles progesteronu a estradiolu upozorňuje, že IFN reaguje s funkciou oboch luteinizačného hormónu a folikuly stimulujúceho hormónu. • Nebol zaznamenaný pokles fertility, IFN nie sú teratogénné, ale niekedy vyššie dávky môžu viesť k abortu. Bol pozorovaný iba jeden prípad ťažkého vaginálneho krvácania. • Nie je známe, či sa IFN sekretujú do materského mlieka. • Manažment : podávanie IFN v doobedňajších hodinách .

16. Zvýraznenie spasticity. • Prechodné zvýraznenie spasticity a iných funkčných deteriorácií: Spasticita, zraková ostrosť, parestézie, zvýraznenie predtým prítomného neurologického deficitu. • Podobný obraz ako následok stresu, tepla, horúčky, zápalových mediátorov. • Výskyt: 3-24 hodín po podaní injekcie, v pretrvávaní niekoľkých hodín až dní. • Manažment spasticity : nesteroidné protizápalové lieky, myorelaxanciá ( baclofen ), zriedkavo je nutné prechodne redukovať dávku IFN.

17. Lokálne reakcie • Lokálne reakcie závisia od cesty aplikácie. Všeobecne i.m. injekcie majú menej kožných rekcií. • S.c. injekcie: lokálna bolesť pri podaní, jemné, zhrubnuté kožné plaky, erytematózne plaky, nekrózy kože, sarkoidóze podobné zhrubnutia. • Kožné zmeny častejšie u žien, v pomere 8:1. • Mechanizmus tejto kožnej zápalovej reakcie je neznámy. Reprezentuje zápalovú odpoveď na IFN , ktorá je závislá od cesty injekcie a jej hĺbky. Kožné reakcie sú častejšie na ramenách a stehnách a menej časté na bruchu a zadku. • Manažment: aplikovanie ľadu pred a po podaní injekcie môže redukovať lokálnu bolesť. Injekcia by mala mať izbovú teplotu. NSA. Začervenanie kože sa zmierni po podaní 1% hydrocortizonu. IFN aplikovať suchou ihlou do suchej kože.

22. Nekróza kože. • Výskyt : u 5% pacientov liečených s IFN, alebo 8 na 150 000 injekcií. • Nekróza kože v mieste podania je spôsobená penetráciou IFN do kože (i.d. !!!) • Nesprávna technika, nesprávna dĺžka ihly, studený IFN roztok, opakované podanie do toho istého miesta, opaľovanie, solárium, • Možná mikrotrombóza a vaskulitída. • Manažment: prerušenie liečby, sterilné krytie, antibakteriálna masť. Kortizon sa neodporúča, lebo spomaľuje hojenie a zvyšuje možnosť sekundárnej infekcie. Sekundárne infikovaná nekróza vyžaduje chirurgické ošetrenie. • Administrácia IFN s.c. teda do subkutálneho tukového tkaniva vertikálne redukuje incidenciu ulcerácií.

26. Lipodystrofia • Častejšie je popisovaná pri podávaní copaxonu, sledovali sme aj pri podávaní interferónu. • Po vpichoch dochádza k redukcii podkožného tkaniva.

31. Podkožné infiltráty • Po dlhodobom podávaní injekcií sa môžu vytvárať bolestivé infiltráty, na pohmat tuhé, často bolestivé.

33. Zriedkavé kožné reakcie. • Alergická reakcia : rush , veľmi ojedinele. • Pozorovali sme u dvoch pacientov akne podobný výsev na chrbte po avonexe. • Panikulitída po IFN beta 1a indukovala vaskulárnu toxicitu ( extrémne bolestivá indurácia lokálna, vaskulitída, trombóza kapilár.)

35. Depresia • Príznaky depresie ako pasivita, apatia, strata záujmov, nechutenstvo, poruchy spánku, pesimistická nálada, pocit beznádeje sú časté a pacientov so sklerózou multiplex. • Výskyt suicídií je 7,5x častejší • 50% pacientov, ktorí dostávajú IFN má v začiatku liečby nerealistické očakávania. • V klinických štúdiach bol výskyt depresie porovnateľný u oboch skupín , teda IFN a placebom liečených pacientov. • Môže byť zvýšený výskyt depresie prvých 6 mesiacov liečby, častejšie sa popisuje u IFN alfa.

36. Výskyt iných autoimunitných ochorení. • Výskyt alebo exacerbácia iných autoimunitných ochorení je zriedkavý , ale dokumentovaný efekt IFN liečby: myastenia gravis, hyper a hypothyreoidzmus, Raynodov fenomén, autoimúnna hepatidída a lupus erytematodes. Popisuje sa zvýšený výskyt autoprotilátok.

37. Zriedkavé nežiaduce účinky I. • Capillary leak syndróm : u pacienta s C1 inhibítorom esterázy a monoklonálnou gamapatiou, liečený IFN, došlo k šoku a mnohoorgánovému zlyhaniu a k exitu do 80 po injekcii. • Hemolytický uremický syndróm • Retinopatia, hemorhagie a cotton-wool spot formácie. • Trombotická trombocytopenická purpura s teplotou, trombocytopéniou a renálnym zlyhaním. • Anafylaktický šok.

38. Zriedkavé nežiaduce účinky II. • Psoriáza : zhoršenie ochorenia pri liečbe IFN beta. • Insomnia, ak je po podaní injekcie , možno ju podať skôr. • Strata sluchu: pri vysokých dávkach IFN liečby hepatidídy. • Alopécia : ľahká alopécia u 4% pacientov.

39. Nežiaduce účinky pri liečbe copaxonom • Bolesť po vpichu • Lipodystrofia • Anafylaktoidná reakcia

40. Zásady imunomodulačnej liečby • Pacient musí byť podrobne informovaný o: • Lieku, jeho účinku , cene liečby • Dlhodobom liečení • Očakávaného efektu liečby • Spôsobe a frekvencii aplikácie • Nežiaducich účinkoch • Manažmente nežiaducich účinkov.

41. Úspech IFN liečby • Compliance pacienta • Liek nepracuje u toho, kto ho neužíva.

42. Switching algorytmus • Nie všetci pacienti profitujú z liečby jednotlivými interferónmi alebo glatiramer eracetátom. • Klinický stav sa zhoršuje , napriek liečbe. • Nežiaduce účinky by nemali byť dôvodom k ukončeniu DMT. • Možnosti : Zmena na inú imunomodulačnú liečbu Kombinačná liečba Krátko trvajúca indukčná liečba imunosupresívna

43. Ďakujem za pozornosť