CONCLUSIONES SESION II Enfermedad tromboembólica venosa en edad pediátrica

1. CONCLUSIONES SESION IIEnfermedad tromboembólica venosa en edad pediátrica Mª Fernanda LopezFernandez Mª AngelesDasi Carpio MªJosé Paloma Mora

2. Pregunta1: • ¿Cuándo y por qué deben efectuarse estudios de trombofilia en neonatos y niños ? • El sistema hemostático del niño esta en desarrollo, a tener en cuenta a la hora de interpretar los resultados analíticos • Estudio de la trombofilia: no hay recomendaciones fuertes, con base - La Trombofilia hereditaria influye: - en la aparición de 1 episodio de trombotico - en la recurrencia -La presencia de trombofilia hereditaria no influye en la intensidad ni duración del tratamiento

3. Indicaciones Estudio de trombofilia en niños con trombosis • Neonato con Púrpura Fúlminans o trombosis extensa o localizaciones inusuales • Adolescentes con trombosis espontánea: frecuencia de defectos combinados • En la trombosis recurrente • Niños con trombosis venosa o arterial: Individualizar • Puede predecir el riego de recurrencia. • Tratamiento estratificado por f. riesgo. Duración no esta bien establecida • Permite el estudio familiar • No hay ensayos clínicos que demuestren la eficacia de la tromboprofilaxis en niños • Orienta la tromboprofilaxis en situaciones de alto riesgo ¿Cuándo? No en la fase aguda, salvo ante sospecha de deficiencia de anticoagulantes naturales

4. TROMBOFILIA  ¿ QUÉ ESTUDIAR? ISTH NIVEL I :  Antitrombina  Proteína C funcional  Proteína S libre y antigénica  Factor V Leiden  Protrombina G20210A  Homocisteína  Anticuerpos Anticardiolipina, Lúpico

5. Pregunta 2: • ¿Cuáles son las pautas de dosificación de las heparinas y la monitorización más idónea en neonatos y niños? • Evidencia científica muy limitada. • Tratamiento multidisciplinar • Necesidad de registros HNF: Dosis: Dosis de carga 75 UI/Kg iv en 10 min. Dosis mantenimiento: 28 UI/Kg en < 1 año 20 UI/Kg en > 1 año En caso de resistencia, valorar Antitrombina Monitorización: Mediante niveles de antiXa (niveles terapéuticos 0.35-0.7 UI/mL) APTT que reflejen dichos niveles de antiXa. En caso que se utilice el APTT confirmar que el valor basal es similar al control normal

6. HBPM: • La HBPM de la que tenemos mas datos es la enoxaparina. Un estudio farmacocinético con Tinzaparina muestra resultados prometedores. • Hay estudios publicados que demuestra la necesidad de utilizar dosis más altas en neonatos. • Aunque no existe evidencia, en base a los estudios disponibles sugerimos: • Niños < 2 meses 1.7 mg/Kg/12h • Niños > 2 meses 1 mg/Kg/12h • No existen datos para recomendar las dosis terapéuticas cada 24h • Monitorización: • Es necesario monitorizar mediante niveles de antiXa: • Según las guías actuales: Niveles terapéuticos: 0.5–1.0 UI/mL SON REALMENTE • Niveles profilácticos :0.1-0.3 UI/mL ADECUADOS???? • Extracción a las 4-6h. (¿En neonatos deberían extraerse a las 2h?)

7. ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUEMICO Pregunta 3: ¿En qué escenarios clínicos está indicada la antiagregaciónen neonatos y niños? • En líneas generales , la profilaxis primaria no procede • Para los niños con ACVI agudo, con o sin trombofilia, se recomienda HBPM, HNF o AAS inicialmente hasta que la disección o cardioembolismo hayan sido descartados (Grado 1C). • Para los niños con ACVI agudo, sugerimos, una vez que la disección y cardioembolismo estén excluidos, profilaxis con AAS un mínimo de 2 años sobre la anticoagulación (Grado 2C). • Si recibiendo AAS tiene ACVI recurrente o transitorios se sugiere cambiar a clopidogrel o anticoagulación con HBPM o AVK (Grado 2C) • No se recomienda la trombolisis (tPA) o trombectomía mecánica fuera de los protocolos de investigación específicos (Grado 1C).

8. ACVI perinatal • Sugerencias • 1.- En ausencia de cardiembolismo : Tto de soporte sobre AAS o antocoagulación (Grado 2C). • 2.- Si hay cardioembolismo documentado: anticoagulación con HNF o HBPM (Grado 2C). • 3.- Para los neonatos con AIS recurrente, se sugiere terapia anticoagulante o aspirina (Grado 2C).

9. Vasculopatias Moyamoya. Recomendaciones Para los niños con ACVI aguda secundaria a Moyamoya, sugerimos aspirinavs ningún tratamiento como terapia inicial (Grado 2C). Para los niños con Moyamoya, sugerimos que sean remitidos a un centro apropiado para la consideración de la revascularización Para la Enfermedad de Kawasaky: se sugiereAntiagregación: AAS a dosisbajas (1-5 mg/kg/d x 6-8 semanas) (1B) Se mantiene 6 semanas si no existen aneurismas o hasta su resolución Si Aneurismamoderado o gigante: AVK (INR 2,0 - 2.5) + AAS (2C) . Es infrecuente la resolución total Aneurisma gigante y trombosis arteria coronaria: trombolisis o intervención quirurgica(2C)

10. CARDIOPATIAS • Antiagregación preferente como profilaxis primaria en : • Shunt Blalock-Taussig • Protesis valvulares biológica ( aortica y pulmonar) • Oclusión de la CIA • Stents e ndovasculares

11. Pregunta 4: ¿Cuándo, cómo y durante cuánto tiempo debe instaurarse una profilaxis primaria y secundaria en niños con catéteres venosos centrales? MEDIDAS PARA MANTENER CATÉTER PERMEABLE: NEONATOS: CVC Infusión contínua con HNF 0.5 UI/Kg/h (1A) CAU Colocación posición alta Infusión contínua HNF a concentración 0.25-1 UI/mL NIÑOS: Sellados con HNF, UK o s. fisiológico • PREVENCION PRIMARIA TROMBOSIS CATETER: • No se recomienda profilaxis 1ª de forma generalizada • Niños con Nutrición Parenteral a largo plazo: Tromboprofilaxis con HBPM (antiXa 0.1-0.3 UI/mL) • Niños con cáncer y otros Factores de riesgo: Individualizar

12. TRATAMIENTO DE LAOBSTRUCCIÓN CATÉTER: - Ttofibrinolítico con rt-PA o r-UK. - Si tras dos dosis no se desobstruye descartar TVP TRATAMIENTO DE TROMBOSIS RELACIONADA CON CATÉTER: HBPM o AVK a dosis profilácticas hasta retirada de catéter CVC funcionante y necesario Dejar catéter in situ + HNF o HBPM al menos 5días HNF o HBPM o AVK 3 meses TVP por CVC CVC no funcionante o no necesario Retirarlo tras 3-5 días de anticoagular Anticoagular 3 meses

13. Pregunta 5:¿En qué situaciones debe indicarse una terapia anticoagulante para prevenir las complicaciones cardioembólicas en la edad pediátrica? ¿Cuántodebemantenerse? • No hay evidencia por falta de estudios de calidad, por lo las recomendaciones se basa en guías elaboradas en gran parte por opinión de expertos • Deberemos tener en cuenta el embolismo paradójico y/o persistencia del Foramen ovale • La anti coagulación estaría indicada en: • ACVI de origen cardioembolica o por disección arterial • Prótesis valvulares mecánicas . • Miocardiopatia dilatada hasta el trasplante de corazón • Disección arterial • I de Fontan (anticoagulación y/ anti agregación) • Vasculopatias no-moyamoya • Hipertensión pulmonar primaria

14. Duración de la anticoagulación en cardioembolismo • La duración del tratamiento esta por determinar en la mayoría de los casos ya que el grado de recomendación de las guías es 2C. • En cualquier caso suele ser mayor de 6 semanas salvo en la prótesis mecánicas que es prolongado • Se requiere reevaluaciones individualizadas y periódicas previas a la retirada del tratamiento

15. Pregunta 6: ¿Cuánto debe mantenerse la profilaxis secundaria de la enfermedad tromboembólica venosa de acuerdo con la edad del niño y la localización de la trombosis? • Tto inicial TEV: • HBPM a dosis terapéuticas durante al menos 5 d, seguido de HBPM o AVK (INR 2-3). • En < 1 año continuar con HBPM • HNF en situaciones de alto riesgo hemorrágico o si es necesario revertir rápidamente. • TEV 2ario y FR resuelto: 3 m • TEV 2ario y FR persiste: mientras se mantenga presente el FR • TEV idiopático: 6 m y revaluar. • TEV recurrente: largo plazo. • TEV y AAF: largo plazo si persisten los Ac.

16. TV Renal Neonatal • TV Renal neonatal bilateral, o afectación a VCI o causa Insuf. Renal, se recomienda anticoagulación durante 6s-3m.. • En el caso de TVR unilateral sin IR ni extensión a VCI, las guía recomiendan valora tto soporte con monitorización radiológica o anticoagulación 6s-3m. • TV Senos Cerebral: • Niños > 28d: Anticoagular 3-6m aunque se detecte HIC • Neonatos: Anticoagular 6s-3m si no existe HIC. • En caso de HIC valorar tto soporte + monitorización o anticoagulación • TVSC con FR recurrente: profilaxis en los periodos de riesgo • Control de TAC o RMN a todo los niños a los 7 días