Intervencije medicinske sestre u palijativnoj skrbi

2. Intervencije medicinske sestre u palijativnoj skrbi Štefanija OzimecVulinec, dipl.med.techn.; prof.

3. Zdravstvena njega • “Uloga medicinske sestre je pružanje pomoći pojedincu, bolesnom ili zdravom u obavljanju aktivnosti koje doprinose zdravlju,oporavku ili mirnoj smrti , a koje bi obavljao samostalno kada bi imao potrebnu snagu,volju ili znanje.” (Henderson,1966.)

4. Zdravstvena njega • “Zdravstvena njega je dijagnosticiranje i tretiranje čovjekovih reakcija na aktualne i potencijalne zdravstvene probleme”. ( ANA,1980.)

5. Palijativna skrb • Temeljna vještina u palijativnoj skrbi je kontrola i ublažavanje simptoma, posebno boli, objedinjavanje fizičkih, socijalnih, psiholoških i duhovnih oblika pomoći u očuvanju dostojanstva bolesnika i njegovog integriteta, ali i integriteta obitelji.

6. Bijela knjiga (2010) • Temeljni tim palijativne skrbi trebao bi se sastojati minimalno od medicinskih sestara i liječnika s posebnom obukom, te da ga, ako je moguće, nadopunjuju psiholozi, socijalni radnici i fizioterapeuti. Ostali stručnjaci mogu biti članovi tima, ali češće će raditi kao vanjski suradnici.

7. Bijela knjiga (2010) • Jedinice palijativne skrbi zahtijevaju predan temeljni tim medicinskih sestara i liječnika. Omjer sestrinskog osoblja u jedinici palijativne skrbi na broj kreveta trebao bi biti najmanje jedna medicinska sestra na jedan krevet, a po mogućnosti 1,2 sestre na jedan krevet. Jedinice palijativne skrbi zahtijevaju liječnike s posebnom edukacijom, uz omjer od najmanje 0,15 liječnika na jedan krevet. • U zdravstvenim strukturama gdje se skrbi za djecu trebala bi biti barem jedna medicinska sestra s posebnim pedijatrijskim kvalifikacijama u svakoj smjeni.

8. Principi palijativne skrbi • Prvi: bolest, oblik skrbi, umiranje i žalovanje su jedinstvena vlastita iskustva. Samo poštivanjem osobnosti svakog bolesnika, pristupom usmjerenim ka pojedincu, te individualiziranim planom skrbi postiže se humani kontekst skrbi.

9. Principi palijativne skrbi • Drugi princip temelji se na specifičnim životnim iskustvima u krajnoj životnoj fazi i njihovoj refleksiji na međuljudske odnose i multidimenzionalnost svake osobe.

10. Principi palijativne skrbi • Iskustvo umiranja utječe na sve čovjekove dimenzije , fizičku, funkcionalnu, socijalnu, duhovnu dimenziju i osobni boljitak

11. Roy adaptacijski model zdravstvene njege 1.Orijentiran na sposobnost osobe da se prilagodi ili prihvati promjene u svom životu 2.Promatranje svakog pojedinca koji se prilagođava na poseban način 3.Potrebe

12. Roy adaptacijski model 1.Fiziološke potrebe 2.Samoprihvaćanje 3.Uloge ( roditeljske, društvene ) 4.Podrške

13. Fiziološke potrebe • Disanje • Eliminacija • Mobilizacija • Sigurnost • Hrana i tekućina • Osobna higijena • Spavanje

14. Samoprihvaćanje • Fizička – tjelesni izgled • Osobna iskustva - strah od gušenja; krvarenje; nedostatak hrabrosti

15. Uloge • Glavna uloga – roditeljska • Ostale uloge – društvene, član neke udruge, aktivni član društva

16. Podrška • Obitelj • Prijatelji • Profesionalna sredina • Primarna zdravstvena zaštita • Crkva

17. Proces prilagodbe

18. Medicinska sestra u palijativnoj skrbi • Medicinska sestra u palijativnoj skrbi višestruki je aktivni sudionik koji neposredno provodi zdravstvenu njegu , koordinira i rukovodi s cjelokupnim procesom skrbi.

19. Medicinska sestra u palijativnoj skrbi • Odgovorna je za planiranje, provođenje i evaluaciju zdravstvene njege uz kontinuiranu procjenu, evaluaciju, edukaciju bolesnika i obitelji, te suradnju s ostalim članovima interdisciplinarnog tima

20. Procjena stanja bolesnika 1. Kako simptomi utječu na pacijentov život ? 2. Kako simptomi utječu na pacijentovu fizičku aktivnost i pokretljivost ? 3. Što utječe na ublažavanje simptoma ? Neka određena pozicija, aktivnost,hrana ili lijekovi ? 4. Što utječe na pogoršanje simptoma ? 5. Da li dolazi do pogoršanja simptoma u neko određeno vrijeme, tokom dana, noći?

21. Skala za procjenu stupnja aktivnosti bolesnika “Performance status”

22. Ciljevi zdravstvene njege • očuvati dostojanstvo bolesnika • umanjiti ili odgoditi patnju kod bolesnika • osigurati kvalitetu života do smrti

23. Ciljevi palijativne skrbi • Poštovati pacijentovu autonomnost, vrijednosti i odluke • Kontinuirano revidirati ciljeve • Minimizirati simptome distresa na kraju života • Optimizirati odgovarajuće suportivne intervencije i konzultacije • Reducirati nepotrebne intervencije

24. Ciljevi palijativne skrbi • Pružiti podršku obitelji u provođenju skrbi • Eliminirati nepotrebne administrativne regule • Podrška u procesu žalovanja • Mogućnost i osiguranje smještaja i premještaja bolesnika u hospicij

25. Simptomi samog procesa umiranja 1. povećana opća slabost i doživljaj umora 2. smanjen apetit i uzimanje tekućine 3. smanjuje se prokrvljenost 4. neurološki poremećaji funkcija

26. Terminalna faza • Postepen prestanak životnih funkcija • Usporavanje metabolizma • Nasilna primjena vode i hrane ima negativne posljedice (organizam se brani od opterećenja) • Jetra i bubrezi gube svoju detoksicirajuću funkciju (prilagodba medikacije )

27. Terminalna faza • Osoba je klonula,mirovanje • Gubitak apetita,gubi se osjećaj žeđi • Oligurija, anurija • Hladni pjegasti ekstremiteti • Hipotonija i tahikardija • Delirij • Cheyne-Stokesovo disanje • Hropci-pojava orofaringealnog sekreta • Nemogućnost zatvaranja očiju

28. Sestrinske dijagnoze • Bol • SMBZS • Strah u/s tijekom i ishodom bolesti • Mučnina i povraćanje u/s osnovnom bolesti • Smanjena prohodnost dišnih puteva u/s hipersekrecijom • Mogućnost komplikacija smanjene pokretljivosti : dekubitus • Dispnea u/s anksioznošću • Opstipacija u/s smanjenom pokretljivosti

29. Sestrinske dijagnoze • Smanjeno podnošenje napora • Visok rizik pada • Visok rizik za infekciju • Nesanica • Dehidracija • Smanjen unos hrane u/s otežanim gutanjem, gubitkom apetita • Neučinkovito sučeljavanje • Poremećaj funkcioniranja obitelji • Žalovanje • Slabost –umor • Socijalna izolacija

30. Primjena lijekova u terminalnoj fazi bolesti • analgetika • sedativa • antiemetika • spazmolitika • terapiju s produženim djelovanjem zamijeniti terapiju s brzim izlučivanjem • kontinuiranu terapiju,zamijeniti terapiju bolusima

31. Hidracija u terminalnoj fazi • pritisak obitelji • ako bolesnik može uzimati tekućinu per.os. nisu potrebne infuzije • smanjen unos tekućine (smanjenje pulmonalne sekrecije,sprečavanje nastanka kašlja i plućnog edema,sprečavanje mučnine i povraćanja,smanjenje ascitesa) • dehidracija može biti prirodni anestetik

32. Prehrana u terminalnoj fazi • mali, česti obroci - ako bolesnik može gutati • postavljanje nazogastrične sonde

33. S/D Smanjena pokretljivost, slabost,umor • smanjuje se mogućnost kretanja • mogućnost oštećenja integriteta kože - pomoć u aktivnostima dnevnog života,pasivno okretanje, masaža, treba poticati na aktivne pokrete, vježbe disanja.

34. S/D Gubitak apetita i povraćanje • izgladnjelosti se boji u prvom redu obitelj • hrana može izazvati mučninu i povraćanje anoreksija se može razvijati zbog smanjenog metabolizma, može se razvijati kao prirodna obrana od opasnosti aspiracije - primjereni oblici hranjenja

35. S/D Smanjeni unos tekućine • strah od dehidracije postoji naročito od strane obitelji • dehidracija ne izaziva subjektivne nevolje, jer se osjećaj žeđi rano gubi, pogotovo ako je sluznica usta u redu • dehidracija može biti također prirodni uvod u umiranje. • njega usne šupljine

36. S/D Bol Strah od prisutnosti bolova izražena kod bolesnika i obitelji • Procjena boli • Bol se može manifestirati kao - uporni pokreti bježanja - grimase u licu

37. Ublažavanje boli • Procjena boli-nociceptivna(visceralna,somatska ), neurogena i psihogena • Uvođenje analgetske terapije (trostupanjska ljestvica prema SZO ) • Postupnost uvođenja opijata • Primjena Fentanil naljepaka ( lokalizacija naljepka, praćenje disanja, određivanje početne doze,naglo skidanje s visokih doza,diskontinuirana primjena )

38. Smanjena prokrvljenost • razvija se tahikardija, pad arterijskog tlaka • ekstremiteti postaju hladni, postaju plavičasti - cijanotični • razvijaju se mrlje na koži • smanjeno je izlučivanje mokraće

39. Neurološko poremećenje funkcija • poremećaj svijesti • promjene u disanju • gubitak sposobnosti gutanja • gubitak kontrole urinarnog i analnog sfinktera

40. Sestrinske intervencije • procjena stanja bolesnika, planiranje, provođenje sestrinskih intervencija • komunikacija s bolesnikom • prepoznavanje faza suočavanje s bolesti i smrti prema Kübler – Ross; • prepoznavanje paradoksalnih situacija u kojima se nalazi bolesnik i obitelj • ublažavanje simptoma • ublažavanje boli (primjena terapije -“per os”;”točno na vrijeme”;” za pojedinca”; “ jednostavna primjena” ) • uklanjanje kriznih perioda • očuvanje etičkih načela u provođenju skrbi • skrb za obitelj u procesu žalovanja

41. Supkutana infuzija • i.v. ili s.c., infuzija se aplicira tijekom 24 h, prema odredbi liječnika, ne više od 1- 1,5 l • Supkutana infuzija ( hipodermokliza ) često se primjenjuje kod bolesnika u terminalnom stadiju bolesti u zadnjem stadiju bolesti. • Primjena hipodermoklize ima nekoliko prednosti kao što su intermitentna primjena infuzijskih otopina, omogućava mobilnost bolesnika, može se primjenjivati u kući i jednostavna je za primjenu.

42. Supkutana infuzija • . Leptirastu iglu «intranilu», izgledom podsjeća na «baby sistem» s mandrenom treba postaviti pod kožu ( subkutano ) na prednju trbušnu stijenku, ruke i noge, ako nema edema. • Leptirasta igla može stajati i nekoliko dana, sve dok se ne pojavi crvenilo i bolna osjetljivost. • Najčešće se primjenjuje fiziološka otopina (0,9% NaCl ). Brzina primjene može biti 200ml/h, no mnogim bolesnicima je dovoljno samo 50ml/h i manje. • Kod bolesnika koji primaju više od 50ml otopine na sat, često je potrebna hialuronidaza kako bi unaprijedila tkivnu resorpciju tekućine ( WHO,1998). • Ne preporuča se primjena otopina glukoze jer se ne apsorbira kako treba

43. Uloga medicinske sestre • suportivna uloga • stvaranje kontakta – esencijalna uloga • ohrabrivanje – pomoći bolesniku da pronađu snagu u sebi • traženje smisla – pomoći bolesniku da pronađu smisao • učiniti za – fizička pomoć • očuvanje integriteta

44. Zaključak

45. Literatura • 1.Jušić, A., Hospicij i palijativna skrb.Zagreb: Školska knjiga, Hrvatska liga protiv raka,1995. • 2.Waller, A., Palliative Care in cancer. Newton: Butterwort – Heineman,1996. • 3.Block,B., Etika umiranja. Bilten za palijativnu medicinu / skrb,2001. • 4.Ozimec,Š., Zdravstvena njega umirućih bolesnika.( nastavni tekstovi )Zagreb: Zdravstveno veleučilište,2002. • 5.Ferrell,B.,Coyle,N., Palliative Nursing. New York: Oxford University Press, 2006. • 6.Matzo,M., Palliative care nursing:quality care to the end of life: Springer Publishing Company,2005.

46. Izvorni slajdovi: Štefanija Ozimec Vulinec