MEDICINSKE GASSER

1. MEDICINSKE GASSER Måske anæstesilægens ansvar ? Finn Laigaard Funktionsledende overlæge Frederiksberg Hospital/BBH

2. DDKM 2.9.5 • Formål at sikre : de opbevares så de er virksomme og ikke kan stjæles eller bruges utilsigtet. • Indhold. • A: opbevares ved rette temp. • B hygiejnisk • C kun tilgængeligt for personale og patient • D returneres når de er for gamle eller opbevaret forkert • Ovenstående sikres ved logbøger, medicinskabseftersyn,handleplaner eller tiltag og effektmåling.

3. DDKM 2.9.6 • Formål : at sikre at lægemidler til akutte situationer er tilgængelige, opbevares korrekt og er entydigt placeret • DDKM 2.9.8 • Formål : at sikre de nødvendige forsyninger af lægemidler er tilstede. • Dvs. retningslinier for bestilling og modtagelse af lægemidler både planlagt og akut samt forholdsregler ved forsyningsvigt. • Relevante ledere og medarbejdere kender forholdsregler ved svigt af forsyninger af lægemidler.

5. Værktøjet Iltmåler

6. UTH • På traumecenteret på RH. har det vist sig, at de gamle ilt og luft hankoblinger (til højre på billedet) ikke fungerer med ny monterede hunkoblinger i søjler (Eks. Dräger-søjler). • Det er særligt alvorligt, idet koblingerne fysisk passer sammen men ikke tillader luft/gaspassage. Brugeren får altså ikke en advarsel om, at noget kan være galt.

7. UTH 13-12-2012 • Pludselig uvarslet svigt af central iltforsyning til 2 operationsgange. • En patient der var ved at blive opereret, måtte kobles fra respirator og ventileres i hånden med selvekspanderende rubenspose (atmosfærisk luft) indtil iltflaske kunne skaffes. • Otte operationsstuer måtte lukkes indtil fejlen var lokaliseret og der var sikkerhed for fortsat iltforsyning. • Flere patienter måtte aflyses/udsættes

8. Der er trykvagt på MOA2. Der kan tilsluttes iltflasker til denne som automatisk overtager forsyningen, hvis trykket falder i den centrale forsyning.Der er ingen trykvagt på MOA1. Dette bør etableres dels mhp. ovennævnte sikkerhed via trykflasker, dels for at undgå trykflasker på stuerne som i dette tilfælde.Iflg. AGA er disse trykvagter med trykflasker lovkrav ved nybygning/etablering

9. AGA THE LINDE GROUP • Hvid kasse er stabilisator der serviceres • Røde er stabilisatorer af ældre dato og uden servicering • Findes ingen overvågnng eller alarmering ved trykfejl på dem.

10. AGA THE LINDE GROUP • 1. konklusion • Testen genskabes, samtidig med at der sættes højt flow på opvågningsstuerne, og trykket falder hurtigt til under 4 bar. Fejlen er en defekt regulator i en stabilisator, der regulerer trykket for ovenstående operationsafdelinger. Fejlen sker, idet regulatoren ikke har været vedligeholdt i henhold til producentens anbefalinger. Regulatoren repareres efterfølgende, og afdelingen forsynes herefter normalt. • Trykfald er tidligere opdaget på afdelingen, idet der har været alarm på CTS anlægget. • Hændelsen må vurderes til at være kritisk, da dette kunne have kostet menneskeliv, hvis dette var sket, når operationsafdelingen var i normal drift

11. AGA THE LINDE GROUP • I skrivelse fra 13.12.2013, konkluderede vi at den defekte stabilisator, placeret i parterre bygning 7, var skyld i det pludselige trykfald i bygning 7N, operationsafdelingen, hvilket ikke er korrekt

12. Ny test i bygning 7N • Rørføringen ved bygning 7 blev yderligere undersøgt, og vi kan konstatere at fejlen ikke skyldes en defekt stabilisator. Den defekte stabilisator forsyner ikke operationen i bygning 07N, men kun bygning 7Ø og 7V . • Testen blev udført, ved at alle anæstesi-apparater blev sat til at ”teste”, således at der opnås et maksimalt flow. Samtidig blev der åbnet for flowmetre, på udtag placeret vilkårligt i bygningen 7N. • Trykket på afgangssiden af stabilisatoren, faldt hurtigt til 3 bar og til 2,8-2,9 bar ved de enkelte udtag, afhængigt af afstanden fra stabilisatoren. • Testen viste, at der er en flowbegrænsning på installation fra stabilisator til udtag, når anæstesi-apparaturet testes, samtidig med at der er andet forbrug på de øvrige afdelinger. Testen konkluderede, af nødforsyningsenheden betjener parterre, stuen, 1.sal og 2. sal. • Tryktabet fra stabilisator til udtag var på 0,1-0,2 bar, hvilket er det forventede tryktab i rørledningerne og udtag, og vi kan derfor konkludere, at stabilisatoren er skyld i tryktabet.

13. TILTAG • Stabilisatorer:Stabilisatoren ved indgangen til MOA2 bør udskiftes, således at der er kapacitet nok til at forsyne hele bygning 7N, og forsyningstrykket til stabilisatoren bør hæves til 8 bar.Gjort • Nødforsyningsenheder:Der bør monteres nødforsyningsenheder, som selvstændigt forsyner henholdsvis MOA1 og MOA2, i henhold til standarder, bør der foran alle afdelinger placeres en nødforsyningsenhed Gjort • Alarmenheder:Forsyningen bør have alarmer i henhold til ISO 7396-1. Der bør monteres alarmenheder på de enkelte oprationsstuer, alternativt kan det diskuteres, om et kopisignal fra nødforsyningsenheden, placeres centralt på afdelingen.Gjort

14. TILTAG Nødprocedure:Afdelinger bør have en procedure for forsyningssvigt.Der er opsat flaske ved nødforsyningsomkobler med de nødvendige trykslanger samt opdatering af procedure for personalet Test / service:Alle komponenter bør serviceres i henhold til producentens anbefalinger. VIP/procesbeskrivelse for en årlig test af forsyningssvigt er under planlægning ud fra erfaringerne på Frederiksberg hospital

15. Konklusion • ?