Poremećaji mentalnog zdravlja OOS i psihoterapijska intervencija

1. Poremećaji mentalnog zdravlja OOS i psihoterapijska intervencija Prof.dr Vesna Radoman i ass.Sanda Stanković F A S P E R

2. Kontinuum između MZ i MBteškoće njihovog definisanja

3. Postoje različite klasifikacije poremećaja mentalnog zdravlja • Klasifikacije koje danas koristi većina kliničkih psihologa i psihijatara jesu: 1.DIJAGNOSTIČKI I STATISTIČKIPRIRUČNIKMENTALNIH POREMEĆAJA (DSM) koji je objavila Američka psihijatrijska asocijacija (APA). Danas je u upotrebi DSM-IV-TR (2000.g.)inajnoviji DSM-5 2. ICD-10 Internacionalna klasifikacija funkcionisanjaometenostiizdravlja, koju je objavila Svetska zdravstvena organizacija

4. Za oblast ometenosti • Posebno značajna klasifikacija je I C F -Internacionalna klasifikacija funkcionisanja ometenosti i zdravlja International Classification of Functioning Disability and Health

5. DSM sadrži pet dimenzija 1 .formalni psihijatrijski sindrom (npr. depresivna psihoza ) 2. poremećaj ličnosti za odrasle ili razvojni poremećaji za decu (histeroidna ličnost) 3. nementalni medicinski poremećaj (hipertenzija) 4. jačina psihosocijalnog stresa 1 god. pre nastanka poremećaja (razvod iniciran od strane muža) 5. najviši nivo adaptivnog ponašanja 1 god. pre nastanka por.

6. Pojavljivanje kritičkih tonova Novije verzije DSM iz 1994. i 2000.g. izazvale su polemike stručnjaka • Mnogo zdrave dece i odraslih dobilo je psihijatrijske dijagnoze na osnovu DSM iz 1994.g. • Npr. kritika primene ovog Priručnika koji je uveo novu nozološku jedinicu: “Sindrom rizika od psihoze” kod tinejdžera sa upotrebom farmakoloških proizvoda koji su izazivali dijabetes , gojaznost itd. • Umesto dosadašnje dijagnostičke kategorije “Poremećaj prilagođavanja” u DSM-5 uvodi se nova kategorija zabrinutih za svoje zdravstveno stanje

7. Preterana psihijatrizacija • Najnovija dopunjena verzija iz 2000.g.čije je izdanje odobreno decembra 2012g. izazvalo je brojne kritike • Dr Alen Frances jedan od autora i predsedavajući aktuelne DSM IV iz 1994 kritikuje najnoviju verziju DSM-5 i zahteva njeno preispitivanje • Brent Robins-psiholog na čelu 14.000 potpisnika (psihologa,psihijatara), zamera što se normalna ljudska iskustva (određeni strah, frustracija i sl.) psihijatrizuju što povlači za sobom farmakoterapiju

8. Allen Frances- kritike • Mnoge dijagnostičke kategorije su sumnjive pouzdanosti • Spušteni dijagnostički pragovi • Uvođenje novih dijagnostičkih kategorija koje nisu dovoljno empirijski potvrđene • Povećan rizik prilepljivanja dijagnoze mentalnog oboljenja tamo gde ljudi ipak relativno dobro funkcionišu

9. Kritike na dijagnozu ADHD • Spušten dijagnostički prag: Često nepotrebno pridavanje ove dijagnoze kada su u pitanju nemirna, živahna deca , a poseban problem uz to je nepotrebno prepisivanje farmakoterapije

10. Kritike vezane za komercijalizaciju • Mnogi profesionalci ali i izvanprofesionalni krugovi tvrde da je savremena zapadna psihijatrija u funkciji farmakoindustrije i njenog profita

11. Faktori rizika za mentalno zdravljeprema ICD-10

12. I . Neuroze • Blaži poremećaji mentalnog zdravlja koji su posledica dugotrajnog neuspeha jedne ličnosti da zadovolji svoje osnovne potrebe kroz odnose sa sredinom i karakteriše ihugroženo samopoštovanje i osećanje uznemirenosti, teskobe i strepnje (anksioznost),smanjena sposobnost snalaženja u pojedinim situacijama i prilagođavanja ljudima • Prema dominaciji određene vrste simptoma razlikuju se pojedine vrste neuroza. • U istraživanjima populacije oštećenog sluha nije pronađen veći broj neuroza nego kod čujućih

13. Opsesivno-kompulzivna neuroza • Opsednutost nekom idejom ili prisilom ponavljanja neke radnje (npr. prisilno pranje ruku) • Nije pronađena u većem procentu kod OOS nego u populaciji čujućih, čak naprotiv • U stranim kao i u domaćem istraživanju (Tadić, Krajger, Radoman) u populaciji naše dece oštećenog sluha bilo je značajno manje ovih neuroza nego u populaciji čujućih

14. Depresija • Depresija- osećanje tuge,pesimizma očaja u vezi sa sopstvenom budućnošću, osećanje bespomoćnosti, česte suicidne ideje • Pronađena u većem procentu kod odraslih nagluvih (MMPI)i kasnije ogluvelih

15. II.Psihoze • Mnogo teži mentalni poremećaji koje karakteriše prekid kontakta sa realnošću, nemogućnost obavljanja zanimanja,patološki obrasci ponašanja,mišljenja i osećanja. Intelektualna neefikasnost, nezainteresovanost za ljude,emocionalna hladnoća, socijalna neefikasnost • Obično se dele na dve velike grupe: organske i funkcionalne • Organske mogu biti povezane sa poremećajima ili povredama mozga i CNS-a, alkoholom i slično • Funkcionalne su one gde organski uzroci nisu prvenstveni nego mentalna bolest ima određenu funkciju za ličnost, sredstvo je pomoću koga se ona oslobađa nepodnošljive realnosti

16. Shizofrenia (rascep ličnosti) • Danas se govori o SCH spektrumu (DSM-5) • Razgradnja gotovo svih mentalnih funkcija; mišljenja,pamćenja,afekata,raspoloženja,socijalnog i komunikativno-jezičkog funkcionisanja • Deluzije (jaka uverenja koja nemaju realno pokriće i održavaju se uprkos suprotnim dokazima), halucinacije ( senzorna iskustva bez realnih sredinskih draži) • Javlja se najčešće između 15-25 g.

17. DSM-5 • Upotrebljava naziv: Spektar shizofrenije i drugih psihotičnih poremećaja • Zahteva bar dva neophodna simptoma za dijagnozu SCH od nabrojanih u nizu ,gde bar jedan od njih mora biti od ovih: deluzije, halucinacije i dezorganizovan govor

18. Psihoze kod OOS • Konstatovane u povećanom procentu kod odraslih gluvih i to organske psihoze i psihoze povezane sa mentalnom ometenošću (Rainer Altshuler et all) • Myklebust (1964) istraživao pomoću MMPI uzorak gluvih i nagluvih odraslih i našao značajno povišenje na skali SCH i to više kod muškaraca nego kod žena. Našao karakteristiku agresivne ekstroverzije • U nekim istraživanjima je pronađen povišen procenat paranoidnih tendencija kod kasnije ogluvelih odraslih

19. Hindly (2000) • Našla prevalenciju psihijatrijskih oboljenje 2-5 puta veću kod gluve nego kod kontrolne grupe čujuće dece: -poremećaji ponašanja - depresija - anksioznost - nisko samopouzdanje • Hindly &Kitson (2001): gluva deca pod većim rizikom mentalnog oboljevanja zato što žive u svetu čujućih od kojih potiče loša slika o sebi i poremećaj identiteta (nepripadanje kulturi gluvih)

20. Domaće istraživanje 1974 • Oko 250 psihijatrijskih gluvih ispitanika sa teritorije Jugoslavije i a) kontrolna grupa gluvih nepsihijatrijskih (100); b) kontrolna grupa čujućih (100) • Izdvojeno je 100 mentalno obolelih, 70 slučajeva psihoze, a od psihoza 40 SCH • Nepsihotični su uglavnom bili u kategoriji mentalno deficitarnih • Bilo je 12 psihoza sa mentalnim deficitom. • Najveći broj 25 (24,7% )bio je paranoidna sch

21. Psihološki deo ove studije • Pokazao značajno povišenu impulsivnost gluvih u odnosu na čujuće i povišeni impulsivnost naših gluvih u odnosu na američke

22. Delinkvencija, alkoholizam,narkomanija • Ovo neki autori određuju kaoskupporemećaja ponašanja koje karakteriše neprihvatljiv način zadovoljavanja potreba. • Delinkvenciju karakteriše antisocijalno ponašanje i zadovoljavanje potreba nedozvoljenim sredstvima, pravno kažnjivim • Alkoholizam i narkomanija su oblici bekstva od nezadovoljavajuće stvarnosti i dugotrajno nerešenih problema –napetost se ublažava drogomili alkoholom

23. Poremećaji ponašanja • Ponavljano i trajno prisustvo obrazaca antisocijalnog, agresivnog izazivačkog ponašanja (SZO) Kada je ovakvo ponašanje veće od očekivanog za dati uzrast i ozbiljnije od običnog dečjeg nestašluka ili adolescentnog bunta . • Tuče, zastrašivanja krađe, laganje, bežanje od škole i kuće,teški i česti napadi besa, provokativna ponašanja, stalna i naglašena neposlušnost i prkos (ICD-10)

24. Poremećaji ponašanja gluvih • Neki autori konstatuju da se kod gluvih odraslih češće javljaju problemi življenja kao što su porodični problemi,alkoholizam, delinkvencija • U angloameričkim studijama pronađen visok broj poremećaja ponašanja kod gluve dece i omladine (krađe, laganje, prošnja, agresivnost) • U domaćim istraživanjima: povišena agresivnost, laganje, sukobi sa drugovima (Radoman 1991), sklonost krađi i sklonost iznuđivanju koristi od mlađih i slabijih (Dimoski 2003)

25. Klasifikacija neprilagođenosti ličnosti kod gluvih (Radoman 2006) 1.Poremećaji vezani za self koncept 2. Poremećaji u odnosima sa drugima

26. Danas postojeći oblici tretmana poremećaja mentalnog zdravlja generalno su: • Biomedicinski tretman • pre svega farmakoterapija, ali i • elektrokonvulzivna terapija (u slučajevima katatone psihoze ili depresije koje su rezistentne na lekove) • Psihoterapija (i psihološko savetovanje) • Socioterapija – usmerena ka poboljšanju socijalnog funkcionisanja i što uspešnijoj (re)integraciji u sve tokove društva - resocijalizacija • Radna, rekreativna, okupaciona terapija, socioterapijske grupe • Grupe samopomoći /podrške – za osobe koje povezuju zajednički problemi – osobe sa posebnim potrebama, roditelji dece sa posebnim potrebama, lečeni alkoholičari, lečeni psihijatrijski bolesnici, žrtve nasilja itd...

27. Oblici psihoterapijske pomoći • Grupe samopomoći npr. za roditelje dece sa posebnim potrebama ( dece OS), za negovatelje .Ove grupe mogu biti izvor zajedničkih projekata, borbe za ostvarenje njihovih prava. • Popularni programi samopomoći i samorazvoja, „Self-help“ literatura – razlikovati teorijski i metodološki validirane programe od popularne psihologije • Alternativni vidovi tretmana...(terapija magnetima, svetlom, aromaterapija, spiritualno isceljenje...)

28. Šta je psihoterapija? • Oblik formalne psihološke pomoći ljudima koji imaju određene psihičke tegobe (bolesti, probleme), kada nisu u stanju da ih samostalno prevaziđu, a prirodni sistemi pomoći i podrške bližnjih (rodbine, prijatelja) izostanu ili se pokažu kao nedovoljni, neodgovarajući) (J. Srna i T. Vukosavljević-Gvozden)

29. Psihoterapija Prva istorijski nastala psihoterapija je Frojdova psihoanalitička psihoterapija Ona nije pogodna za rad sa OOS

30. Psihoterapijski oblici rada sa OOS Oblici psihoterapije pogodni za rad sa OOS • Bihejvioralna terapija (KB Kognitivno-bihejvioralna terapija REBT racionalo-emoci onalna i bihejvioral.ter.) • Terapija plesom • Psihodrama i sociodrama

31. Oblici psihoterapijskog rada pogodni za decu oštećenog sluha i okolinu • Art terapija • Terapija igrom • Terapija plesom • Porodična terapija • Psihoterapija dijade majka-dete OS

32. Odnos između različitih oblika tretmana • Farmakoterapija, psihoterapija i socioterapija nisu međusobno isključivi, naprotiv mogu se kombinovati i to često daje najbolje efekte • Farmakoterapija je nekada neophodna da bi se klijent doveo u stanje da može da učestvuje u psihoterapiji (npr. teška depresivna epizoda, psihotična epizoda...), kao što je i neophodna za određene vrste poremećaja

33. Formalna psihološka pomoć nasuprot neformalnoj • Neformalna psihološka pomoć: pomoć bližnjih, sveštenika, učitelja itd.. • Formalna psihološka pomoć podrazumeva utemeljenost na poznatim i priznatim psihološkim teorijama, iz njih proisteklim metodama i tehnikama, kao i na strogo sprovedenim empirijskim istraživanjima

34. Ko može da se bavi psihoterapijom? • Po najužim propisima – psiholozi i psihijatri, a po širim i socijalni radnici, pedagozi i specijalni pedagozi, specijalni edukatori i rehabilitatori, psihijatrijske med. sestre ako prođu posebnu obuku/edukaciju iz psihoterapije u skladu sa nacionalnim i svetskim propisima • Postoje i paraprofesionalci – oni koji završe deo obuke i mogu da obavljaju ograničene intervencije pod supervizijom – npr. da vode grupe itd.

35. Ko može da se bavi psihoterapijom OOS • Psiholozi i psihijatri koji imaju iskustva sa OOS , poznaju znakovni jezik i specifičnosti situacije u kojoj rastu i razvijaju se gluvi i nagluvi. • Specijalni edukatori i rehabilitatori – surdolozi koji su završili edukaciju iz neke vrste psihoterapije koja je pogodna za rad sa ovom specifičnom kategorijom

36. Gde može da se obavlja psihoterapija • Obavlja se u psihijatrijskim i opštim bolnicama, centrima za mentalno zdravlje, u privatnoj praksi, u psihološkim savetovalištima, u centrima za smeštaj dece i adolescenata, na univerzitetima, u školskom sistemu, u zatvorima i policijskim odeljenjima, u industriji.......

37. Psihoterapija u našoj zemlji • Već više od pola veka psihoterapija je prisutna u institucionalnoj i privatnoj praksi • Razvoj psihoterapije kod nas uglavnom prati razvoj psihoterapije u svetu • Sve je više različitih psihoterapijskih modaliteta i odgovarajućih nacionalnih udruženja koja imaju dozvole da sprovode odgovarajuće edukacije • Postoji usaglašenost sa međunarodnim procedurama i propisima za edukaciju, kao i povezanost sa odgovarajućim udruženjima u svetu • Nacionalno udruženje http://www.sdpt.org/

38. Osnovna tri domena psihoterapije • Lečenje- Otklanjanje ili ublažavanje psihičkih simptoma – bolje osećanje i funkcionisanje pacijenta • Razvoj - Pomoć klijentu u prevazilaženju razvojnih zastoja, realizovanju razvojnih potencijala i poboljšanju kvaliteta života • Prevencija – ojačavanje klijenta za buduća iskustva i time preveniranje novih psihičkih tegoba Jednom sprovedena psihoterapija ne garantuje život bez problema, ali osnažuje klijenta da ih spremnije dočeka i sa njima se lakše nosi!

39. Raznovrsnost ciljeva u psihoterapiji • Berger (1990): Izvlačenje osobe, para ili grupe iz stanja regresije, patnje ili bolesti u stanje normalnosti (kao pre bolesti) i zadržavanje u tom stanju što duže, pomoć nezadovoljnima da žive bolje, puno ostvarenje ljudskih potencijala (visok kvalitet života u celini) • I još – podrška, psihoedukacija, prilagođavanje novim okolnostima, intervencije u krizi, rešavanje problema i donošenje odluka, saniranje tegoba/simptoma, uvid/razumevanje, promena ličnosti – načina života

40. Promena u psihoterapiji • Podrazumeva psihičku promenu - na planu osećanja, vrednosti, stavova, misli, ponašanja, i/ili odnosa (prema sebi i drugima). • Može biti dubinska (restrukturacija ličnosti) ili površinska, očigledna ili diskretna • Zavisi od kapaciteta i motivacije klijenta

41. Psihoterapijski proces • Psihoterapijskiproces se razlikuje u zavisnosti od psihoterapijskogpristupa (škole). • Ono što je svakako početna i jedna od ključnih faza u svim pristupima je uspostavljanje poverenja i dobrog odnosa terapeut-klijent. Bez dobro uspostavljenog odnosa, tehnika, teorija i strategije neće rezultirati uspehom. • U psihoterapiji sa OOS dobar odnos i poverenje se uveliko uspostavljaju neverbalnim sredstvima

42. Kako se stiče poverenje klijenta OS • Empatijom • Bezuslovnim prihvatanjem klijenta • Konkretnim jasnim i jednostavnim rečnikom i gestovima kojima terapeut opisuje situaciju klijenta OS, smisleno odgovarajući na verbalan i neverbalni sadržaj koji mu klijent nudi

43. Empatija psihoterapeuta • jeste „složeni kognitivno-afektivni fenomen doživljavanja i razumevanja svesnih i nesvesnih stanja druge osobe, baziran na sposobnosti da se saznaju tuđa iskustva“ (T. Vukosavljević-Gvozden) • dakle može se odnositi na emocionalno funkcionisanje – kada razumemo kako se klijent oseća, i na kognitivnu empatiju – kada pokazujemo da razumemo ono što i kako klijent misli.

44. Bezuslovno prihvatanje • Podrazumeva prihvatanje odnosno neosuđivanje druge osobe u celini, bez obzira kako se osoba ponaša ili šta govori • Ono što možemo da ocenimo, i čemu možemo da postavimo granicu to je ponašanje, ali tako da osoba zna da je uvek prihvaćena – da neće biti odbačena zato što je uradila ili rekla nešto

45. Šta je lekovito u psihoterapiji? • Specifičan odnos između terapeuta i klijenta • Sigurno mesto - stalna postavka (seting) • Racionalno objašnjenje simptoma i procedure-TEORIJA • Specifične terapijske veštine i intervencije • Uticaj i orjentisanje klijenta na korišćenje vanterapijskih resursa – društveni resursi i sistemi podrške

46. Nespecifični faktori • To su faktori koji doprinose boljitku a ne pripadaju isključivo psihoterapijskom odnosu. Ako ih obezbedite za svoje klijente OS, možete značajno doprineti njihovom boljitku. • To su • Podrška – klijent zna da će u tom odnosu uvek biti prihvaćen i imati podršku • Prilika za otvaranje– mnogi ljudi po prvi put na psihoterapiji, na „bezbednom mestu“ dele sa nekim svoje intimne probleme • Psihoterapija daje razlogeza nadu.

47. Koliko danas ima vrsta psihoterapije? ................Oko 500! (Mahoney, 1995) Ali, najveći broj ovih psihoterapija može se svrstati u jedan od nekoliko osnovnih psihoterapijskih pristupa: • Psihodinamski • Kognitivno-bihejvioralni • Humanističko-egzistencijalni • Sistemski • Integrativni

48. Kognitivno-bihejvioralni pristup (KBT) • Polazi od Epikteta: „Ljudi nisu uznemireni događajima po sebi koliko svojim viđenjem tih događaja“ • Osnovni principi KBT: • Mišljenje utiče na ponašanje • Mišljenje se može posmatrati i menjati • Željena promena ponašanja se može postići promenom mišljenja • Sastavni deo KBT su i bihejvioralne tehnike. Bihejvioralna terapija danas je integrisana u širi KBT pristup (same bihejvioralne tehnike bez promene mišljenja su manje efikasne). • Između terapeuta i klijenta postoji naglašena saradnja i ravnopravnost - klijent je saradnik i veći ekspert od nas u poznavanju sopstvenog problema, a terapeut u poznavanju rešenja • Terapeut je jako aktivan, usmeravajući, suočavajući, edukator

49. Sistemski pristup (Porodična psihoterapija) • Problemi pojedinca, pa i onog sa OS se najbolje mogu razumeti u kontekstu odnosa unutar cele porodice • Klijentov problem ima funkciju održavanja ili narušavanja ravnoteže za celu porodicu, ali je klijent sa OS „identifikovani pacijent“ od strane porodice • Cilj je promena porodičnog sistema koja će promeniti članove • Pomaže se članovima porodice u sagledavanju disfunkcionalnih obrazaca odnošenja i uspostavljanju fleksibilnih porodičnih granica, jasnih pravila i uloga, individuacije članova, probleme u komunikaciji itd... • Pomaže se porodici da sagleda svoje probleme u novom svetlu i da transformiše stav optuživanja individualnog člana, postigne razumevanje da su njegovi problemi povezani sa načinom na koji porodica funkcioniše kao celina • Članovi porodice dolaze zajedno na seanse i to pruža psihoterapeutu i mogućnost da uživo vidi njihove međusobne interakcije • Značaj za praksu: Vrlo primenljiv u porodicama sa bolesnim ili članom sa ometenošću . U porodicama sa OOS često dolazi do disfunkcionalnih obrazaca interakcije

50. Oblici terapijskog tretmana sa decom OS • Terapija igrom • Art terapija • Bihejvioralna terapija (sistematska desenzitizacija,modelovanje,operantne procedure), KBT • Socioterapija