ISTRAŽIVANJE MEĐU INJEKTIRAJUĆIM KORISNICIMA DROG A (IKD)

1. ISTRAŽIVANJE MEĐU INJEKTIRAJUĆIM KORISNICIMA DROGA (IKD) IZJZ SRBIJE “Dr Milan Jovanović Batut” MINISTARSTVO ZDRAVLJA R.SRBIJE/GFATM HIV PROJEKAT mrNataša Mickovski,specijalistasocijalne medicine Beograd 2014. godine

2. NAZIV ISTRAŽIVANJA Procena prevalencijeinfekcijauzrokovanihHIV-omivirusomhepatitisa C, rizičnog ponašanja i korišćenja usluga u populaciji injektirajućih korisnika droga u Beogradu,NovomSadu i Nišu

3. EPIDEMIOLOŠKI PODACI Procene ukazuju da u svetu ima preko 13 miliona injektirajućih korisnika droge (u daljem tekstu IKD), od kojih gotovo 80% živi u zemljama u razvoju i tranziciji .. Medijana prevalencije IKD, u okviru Procenjenog nacionalnog minimuma i maksimuma dala je procenu od 30.383 IKD starosti od 15 do 59 godina u Republici Srbiji sa intervalom od 12.682 do 48.083 IKD. Heroin je jedna od najčešćih injektirajućih korišćenih zabranjenih supstanci u svetu. Injektirajuća upotreba heroina predstavlja značajan faktor rizika za virusne infekcije koje se prenose krvlju, kao što su hepatitis B, hepatitis C i HIV infekcija.

4. EPIDEMIOLOŠKI PODACI Dostupni epidemiološki podaci u Republici Srbiji ukazuju na izvesne promene u trendu kretanja učestalosti HIV infekcije među IKD, a razlozi za to nisu sasvim poznati. U periodu od 1984. do kraja 2012. godine u Republici Srbiji registrovano je 2850 osoba inficiranih HIV-om, od kojih je 1645 osoba obolelo od AIDS-a (58% svih registrovanih osoba inficiranih HIV-om). Tokom 2012. godine najveći broj novootkrivenih osoba inficiranih HIV-om prijavljen je na teritoriji grada Beograda (55% svih registrovanih slučajeva, odnosno 69 osoba sa stopom od 4,19 na 100.000 stanovnika). Sa teritorije Vojvodine prijavljeno je u istom periodu 24 osobe (19% svih registrovanih slučajeva, sa stopom od 1,23/100.000), dok su 32 osobe registrovane u ostalim okruzima na teritoriji Centralne Srbije (stopa od 0,87/100.000).

5. EPIDEMIOLOŠKI PODACI U vremenskom periodu od 2008. do 2012. godine, i dalje se registruje trend smanjenja učešća novodijagnostikovanih osoba inficiranih HIV-om u populaciji IKD (4% u 2012. godini, odnosno 9% 2008. godine, u odnosu na 70% 1991. godine). S druge strane trend porasta seksualne transmisije HIV-a među novodijagnostikovanim osobama inficiranim HIV-om je vrlo izražen (86% u 2012, odnosno 80% 2008. godine, u odnosu na 27% 1991. godine). Prema načinu prijavljene transmisije više od polovine svih novodijagnostikovanih osoba inficiranih HIV-om u 2012. godini bili su muškarci koji su kao rizik prijavili nezaštićen seksualni kontakt sa muškarcima (83 slučaja tj. 66%), a zatim sledi nezaštićen heteroseksualni kontakt (25 slučajeva tj. 20%). U Republici Srbiji je od sredine 90.-tih godina seksualni put dominantan način transmisije HIV-a.

6. EPIDEMIOLOŠKI PODACI Nezaštićeni seksualni odnosi i receptivna praksa upotrebe pribora među IKD, stavljaju populaciju IKD, ali i njihove seksualne partnere pod povećan rizik, ne samo za prenos HIV infekcije, već i drugih polnim i krvlju prenosivih bolesti, posebno hepatitisa C i B. Infekcija virusom hepatitisa C (HCV) je, verovatno, najprevalentnija infekcija među IKD. Na učestalu praksu receptivnog deljenja pribora, nezaštićene seksualne odnose i rano stupanje u iste među populacijom IKD, ukazala su i periodična, nadzorna istraživanja među populacijama pod povećanim rizikom od HIV-a i među osobama koje žive sa HIV-om iz 2008, 2010, 2012 i 2013. godine u okviru Druge generacije nadzora nad HIV-om, u skladu sa Sistemom i planom monitoringa i evalucije nacionalnog odovora na HIV epidemiju u Republici Srbiji.

7. Kolika je učestalost HIV infekcijei HCV infekcije među injektirajućim korisnicima droge na određenim lokacijama u Republici Srbiji u kontekstu socijalno-demografskih i bihevioralnih obeležja navedene grupe? • Koliki je obim korišćenja preventivnih i terapijskih usluga? ISTRAŽIVAČKO PITANJE

8. Glavni ciljevi istraživanja: • procena prevalencije HIV infekcije i HCV infekcije; • rizičnog ponašanja i korišćenja usluga u populaciji injektirajućih korisnika droga u Beogradu, Novom Sadu i Nišu. U podciljeve istraživanja spadaju: • Ispitivanje rizičnog ponašanje i obraѕaca ponašanja vezanih za praksu injektirajućeg korišćenja psihoaktivnih supstanci i za seksulanu praksu; • Ispitivanje informisanosti o HIV/AIDS-u i o zdravstvenim uslugama i programima; • Ispitivanje dostupnosti i korišćenja zdravstvenih usluga i programa; • Ispitivanje zadovoljstva pruženim uslugama zdravstvene zaštite i programa; • Identifikacija nivoa i faktora koji utiču na stvaranje stigme i diskriminacije vezane za populacije IKD; • Estimacija veličine populacije IKD u Beogradu, Novom Sadu i Nišu. CILJEVI STUDIJE

9. METODOLOGIJA ISTRAŽIVANJA Istraživanje predstavlja bio-bihevioralnu studiju preseka, koja obuhvata bihevioralnu i serološku komponentu. Bihevioralnakomponenta poradzumeva korišćenje struktuiranog upitnika. Serološka komponenta poradzumeva korišćenje brzih seroloških testova za HIV i HCV za određivanje seroprevalencije infekcija od interesa. Za estimaciju veličine populacije IKD u Beogradu, Novom Sadu i Nišu koristiće se klasični metod množioca (eng. «multiplier« method) koji se zasniva na uzimanju podataka iz dva nezavisna izvora koji se preklapaju na poznati način.Jedan izvor su podaci dobijeni iz ovog istraživanja, a drugi izvor, programski podaci iz relevantnih, dostupnih izvora (npr. savetovališta za DPST, policija, državne ustanove i nevladine organizacije koje pružaju određene preventivne ili terapijske usluge pripadnicima definisane populcije). Dodatno, za procenu veličine populacije IKD u Beogradu, Novom Sadu i Nišu koristiće se modifikovan metod množioca korišćenjem jedinstvenog identifikatora tj. objekta, pri čemu će se koristiti podaci dobijeni ovim istraživanjem i podaci iz istraživanja realizovanog 2008.- 2012. godine na istim lokacijama.

10. METODOLOGIJA ISTRAŽIVANJA Ciljana populacija: Ciljnu populaciju istraživanja čine IDK oba pola u Beogradu, NovomSadui Niš. U svrhe istraživanja, IKD se definišu kao osobe oba pola, uzrasta 18 godina i više, koje koriste povremeno ili redovno psihoaktivne supstance (one koje izazivaju promenu percepcije i/ili ponašanja) ubrizgavanjem koristeći pribor za injektiranje (iglu i špric). Lokacija: Terensko istraživanje se sprovodi u Beogradu, NovomSadu i Nišutokomoktobra/novembra2013. godine.

11. Veličina uzorka Ograničavajući uslovi za sprovođenje istraživanja su: • vremenska organičenost, odnosno kratak vremenski period za sprovođenje terenskog istraživanja; • prostorna ograničenost, odnosno izbor srpovođenja terenskog istraživanja na teritoriji 3 grada (Beograd, Novi Sad i Niš), a ne na području cele Srbije; • uzimajući u obzir ograničavajuće uslove, koji su u vezi sa ovim istraživanjem, biće korišćen prigodan uzorak od ukupno 1000 jedinica posmatranja, i to 400±25 u Beogradu, 300±25 u Novom Sadu i 300±25 u Nišu. METODOLOGIJA ISTRAŽIVANJA

12. Uzorkovanje vođeno ispitanicima (eng. Respondent driven sampling) • Probabilistički metod uzorkovanja (omogućava izračunavanje verovatnoće selekcije)u teško dostupnim populacionim grupama pod povećanim rizikom (skrivene populacije) i predstavlja varijantu metode „Lančanog upućivanja“ (eng. chain-referral) • Vrsta kontrolisanog mrežnog uzorkovanja, koja maksimalno smanjuje pristrasnost vezanu za uključivanje ispitanika u studiju, odnosno redukuje sistematsku grešku • Ispitanici se uključuju u istraživanje preko poznanika iz svoje socijalne mreže, a ne od strane istraživača • Ekvilibrijum (stabilizacija) je tačka u kojoj se karakteristike uzorka više ne menjanju bez obzira koliko se narednih ispitanika uključi u uzorak i obično se dostiže u 3-4 talasu ispitanika. • Broj od 250 ispitanika se obično dostigne u 4-6 talasu. RDS METOD UZORKOVANJA

13. RDS METOD UZORKOVANJAshema Inicijalni ispitanici,„semena“,su namerno odabrani. Namernim početnim uzorkom se obuhvataju osobe koje imaju različite karakterisitike u okviru populacije. Time se postiže da sve podgrupe izučavane populacije imaju jednake mogućnosti da budu uključene u studiju. Na taj način se izbegava greška unutargrupne afilijacije. Ispitanici koje regrutuju inicijalni ispitanici predstavljaju prvi talas. Zatim, oni regrutuju drugi talas ispitanika i tako redom. Tokom ovog procesa, računa se da u trećem ili četvrtom talasu dolazi do ekvilibrijuma u svim značajnim varijablama koje su predmet istraživanja.

14. RDS METOD UZORKOVANJA • imaju 18 i više godina; • koristile su psihoaktivne supstance injektiranjem u poslednjih mesec dana; • samoinicijativno prijavljuju stalno ili privremeno prebivalište na području grada u kojem se sprovodi studija ne kraće od 3 meseca; • shvataju i prihvataju etičke principe i pravila vezana za učešće u studiji i dale su informisani pristanak; • mentalno su u podobnom stanju za učešće u istraživanju (u mogućnosti da razumeju pitanja i odgovore na njih); • regrutovani su da učestvuju u studiji od strane drugog injektirajućeg korisnika droga prethodno uključenog u istu studiju što se verifikuje donošenjem validnog kupona za učešće u istraživanju; • imaju validan kupon za učešće u istraživanju; Kriterijumi za uključivanje

15. RDS METOD UZORKOVANJA • imaju manje od 18 godina; • osobe koje nisu koristile psihoaktivne supstance injektiranjem u poslednjih mesec dana; • osobe koje nemaju stalno ili privremeno prebivalište u gradu u kojem se sprovodi studija ili je ono kraće od 3 meseca; • osobe koje ne poseduju kupon; • već su učestvovali u ovoj studiji na jednoj od lokacija istraživanja što se proverava neposrednim uvidom i podpitanjima tokom skrininga za  podobnost; • ne shvataju i/ili ne prihvataju etičke principe i pravila vezana za učešće u studiji i nisu dale informativni pristanak; • mentalno su nepodobni za učešće u istraživanju (u nemogućnosti da razumeju pitanja, odgovore na njih i shvate osnovne etičke principe). KRITERIJUMI ZA ISKLJUČIVANJE

16. Radno vreme: 7 dana u nedelji (15-21h), u trajanju istraživanja • Terenski koordinator istraživačkog mesta dočekuje potencijalne participante i odvodi ih do osobe koja proverava da li ispitanik zadovoljava kriterijume za uključenje(skriner). • Skriner je "čuvar kapije" i u cilju procene podobnosti sa potencijalnim ispitanikom obavlja neformalni razgovor, koji se sastoji i iz neposrednog uvida i određenih podpitanjima tokom skrininga • Dok traje razgovor, terenski koordinator zajedno sa kupon-menadžerom proverava validnost kupona. • Ukoliko osoba ne zadovoljava inkluzione kriterijume neće biti uključena u studiju i terenski koordinator popuniće formular za neuključivanje. • Ovaj formular se daje kupon-menadžeru radi evidentiranja kupona i razloga odbijanja, a zatim ga terenski koordinator zajedno sa kuponom odlaže / zavodi na posebno definisano mesto. • Ukoliko osoba zadovoljava inkluzione kriterijume traži se pisana informisana saglasnost za učešće. • Nakon toga će terenski koordinator odvesti ispitanika do mesta gde će se obaviti anketiranje licem u lice sa anketarom. Nakon završenog glavnog ispitivanja, anketar učesniku postavlja dodatna pitanja i popunjava upitnik o veličini socijalne mreže i upućuje ga na savetovanje. • Savetnik mu daje neophodne informacije o rizicima vezanim za HIV i PPI i upućuje ga na testiranje. • Ispitanik dobija informaciju od savetnika da može da sazna rezultat testiranja u poslednjih sat vremena rada mesta sprovođenja studije, uz obavezno brzo savetovanje posle testiranja (sistem daljeg upućivanja ispitanika u slučaju da su reaktivni). • Nakon toga medicinski tehničar učesniku uzima uzorak krvi i postupa prema Dijagnostičko-laboratorijskom protokolu za svrhe istraživanja. • Nakon kompletiranja svih etapa studije, kupon menažer, koji je zadužen za isplatu nadoknada i kontrolu kupona, unosi sve potrebne podatke u elektronsku bazu podataka za praćenje procesa terenskog rada i ispitaniku daje primarnu nadoknadu, kao i do tri adekvatno numerisana kupona koje bi trebalo da distribuira svojim prijateljima i poznanicima u roku od 7 dana. Kupon menadžer svakom ispitaniku objašnjava sam proces regrutovanja. • Ako osoba na samom početku ili u bilo kom drugom trenutku odluči da prekine učestvovanje u studiji terenski koordinator istraživačkog mesta će popuniti formular za odbijanje, a sam kupon će biti isključen. ISTRAŽIVANJE NA TERENU

17. Primarno učešće ALGORITAM Sekundarno učešće

18. Van zdravstvene ustanove • Dostupnost, bezbednost i okruženje • Poželjno da je prostor lociran u širem centru grada, da je neupadljiv, po mogućnosti da se ne nalazi u stambenom delu i da bude udaljen od odredjenih javnih institucija i servisa • Prostor treba da sadrži minimalno fizički odvojene prostoriju za selekciju ispitanika, prostorije za anketiranje, prostoriju za savetovanje, prostoriju za uzorkovanje i testiranje krvi, prostoriju za isplatu nadoknada i sanitarni čvor. Lokacija istraživanja ISTRAŽIVANJE NA TERENU

19. Prikupljanje bihejvioralnih podataka će se obavljati pomoću stuktuiranog upitnika, koji se sastoji od zatvorenih pitanja, a pokriva sledeće teme: • socijalno-demografske karakteristike ispitanika; • istorijat i praksa injektirajućeg korišćenja droga; • seksualna praksa; • korišćenje kondoma sa različitim vrstama partnera; • znanje o seksualno prenosivim oboljenjima i korišćenje službi za lečenje seksualno prenosivih bolesti; • znanje, stavovi i mišljenja o HIV/AIDS-u; • kontakt sa službama za testiranje i lečenje; • kontakt sa policijom; • stavovi o stigmatizaciji i diskriminaciji; • obim korišćenja zdravstvene zaštite i zadovoljstvo korisnika. • Anketiranje se odvija licem u lice, te će stoga anketari morati da imaju iskustvo u istraživačkom radu ili će biti specijalno obučeni za tu aktivnost. Popunjavanje upitnika traje najduže do 45 minuta. Instrument istraživanja UPITNIK

20. REZULTATI

21. REZULTATI

22. REZULTATI

23. REZULTATI Prosečan uzrast prilikom prvog injektiranja droge u Beogradu, Novom Sadu i Nišu

24. REZULTATI Prosečan uzrast prilikom stupanja u penetrantne seksualne odnose među IKD u Beogradu, Novom Sadu i Nišu

25. REZULTATI Prosečan broj partnera sa kojima su IKD imali seksualni odnos u poslednjih 12 meseci u Beogradu‚ Novom Sadu i Nišu

26. REZULTATI Muškarci koji su imali analni seksualni odnos sa osobama muškog pola među IKD

27. REZULTATI

28. REZULTATI

29. REZULTATI - INDIKATOR 1 BG NŠ Procenat inficiranih HIV-om

30. REZULTATI– INDIKATOR 2 BG NS NŠ Procenat IKD koji/e su prijavili/e da nisu koristili/delili nesterilan pribor za injektiranje tokom poslednjih mesec dana i koji/e su koristili kondom tokom poslednjeg seksualnog odnosa

31. REZULTATI - INDIKATOR 3 BG NS NŠ Procenat IKD koji prepoznaju prave načine prevencije seksualne transmisije HIV infekcije i istovremeno odbacuju glavne zablude vezane za transmisiju HIV-a

32. REZULTATI - INDIKATOR 4 BG NS NŠ Procenat obuhvaćenih preventivnim programima u poslednjih 12 meseci

33. REZULTATI - INDIKATOR 5 BG NS NŠ Procenat onih koji su se testirali u poslednjih 12 meseci i znaju rezultate testiranja

34. REZULTATI – indikator 6 BG NS NŠ Procenat inficiranih uzročnikom hepatitisa C

35. REZULTATI – indikator 7 BG NS NŠ Procenat IKD koji/e su prijavili/e upotrebu kondoma tokom poslednjeg seksualnog odnosa u poslednjih mesec dana

36. REZULTATI – indikator 8 BG NS NŠ Procenat IKD koji su priavili upotrebu sterilnog pribora prilikom poslednjeg injektiranja tokom poslednjih mesec dana

37. REZULTATI – preventivnapraksa Set „preventivna praksa“ podrazumeva da je osoba imala kontakt sa HIV preventivnim programom koje srovode udruženja, da je prošla kroz savetovanje i testiranje na HIV i da kosristi kondom pri seksualnim odnosima sa različitim partnerima (stalnim, povremenim, komercijalnim ), odnosno dodatno u slučaju IKD – da uvek koristi sterilan pribor za injektiranje.

38. REZULTATI – preventivnapraksa BG NS NŠ

39. ZAKLJUČCI Odlike seksualnog ponašanja u ovoj populacionoj grupi ukazuju na značajan stepen rizika i ugroženosti. Stupanje u seksualne odnose pre punoletstva predstavlja uobičajenu pojavu na sve tri istraživačke lokacije. Nedosledna upotreba kondoma sa svim vrstama partnera, kojih je u proseku bilo više, posebno među muškarcima i mlađim dobnim kategorijama ispitanika, istovremena pripadnost populaciji seksualnih komercijalnih radnica i muškaraca koji imaju seks sa muškarcima, zatim veliki broj seksualnih partnera koji ne ubrizgavaju drogu kod ispitanika iz populacije IKD muškog pola, ukazuje na značaj IKD populacije u seksualnoj transmisiji HIV infekcije i drugih PPI. Zbog toga zabrinjava nalaz da trećina ispitanika na sve tri istraživačke lokacije ne preduzima ništa u slučaju pojave znakova i simptoma PPI. Zanemarivanje simptoma i znakova PPI i pasivnost u rešavanju ovih zdravstvenih problema je jedna od bitnih karakteristika populacije IKD, koja se kontinuirano registruje u svakom nadzornom istraživanju.

40. ZAKLJUČCI Procenat IKD koji su obuhvaćeni preventivnim programima bio je nizak i iznosio je 14,5% u Beogradu i 22,7% u Nišu, za razliku od Novog Sada (58,0%). U Novom Sadu i Nišu registrovan je porast obuhvaćenosti preventivnim programima, s tim što je u Novom Sadu taj porast bio intenzivniji (sa 1,6% u 2008. na 58% u 2013. godini). U Beogradu je registrovan kontinuirani pad vrednosti ovog indikatora od 2008. godine, pa nadalje. Uticaj učešća u preventivnom programu je uglavnom u Novom Sadu uticao na zastupljenije protektivne oblike ponašanja. U Novom Sadu su ispitanici obuhvaćeni preventivnim programom u većem procentu nego oni koje to nisu (69,0% prema 29,8%) koristili kondom pri poslednjem seksualnom odnosu, češće su upotrebljavali sterilan pribor za injektiranje i češće su se testirali na HIV u poslednjih godinu dana

41. ZAKLJUČCI Registrovana učestalost HIV reaktivnih IKD ispitanika iz populacije IKD na sve tri istraživačke lokacije bila je niska. U Novom Sadu nije zabeležen ni jedan HIV reaktivan ispitanik, dok je u Beogradu učestalost HIV reaktivnih nalaza iznosila 1,5%, a u Nišu 1,0%. U Beogradu je zabeležen trend pada ovog indikatora; Rezultati sprovedenih nadzornih istraživanja pokazuju da je učestalost HCV reaktivnih ispitanika u Beogradu, Novom Sadu i Nišu opadala tokom vremena. U sva tri grada je registrovana seroprevalencija HCV infekcije bila ispod 75%, što je ciljna vrednost za 2012. godinu. U Beogradu je učestalost HCV reaktivnih ispitanika bila najviša.

42. HVALA NA PAŽNJI!