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INCONTRI NEFROLOGI-MMG 2010/2011

INCONTRI NEFROLOGI-MMG 2010/2011. Gruppo di Approfondimento Tecnico (G.A.T.) “Network prevenzione, diagnosi e cura delle patologie nefrologiche” Regione Lombardia - Direzione Generale Sanità. G.A.T.: Giovanni Cancarini (Brescia) Ferruccio Conte (Melegnano) Antonio Dal Canton (Pavia)

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INCONTRI NEFROLOGI-MMG 2010/2011

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  1. INCONTRI NEFROLOGI-MMG 2010/2011 Gruppo di Approfondimento Tecnico (G.A.T.) “Network prevenzione, diagnosi e cura delle patologie nefrologiche” Regione Lombardia - Direzione Generale Sanità G.A.T.: Giovanni Cancarini (Brescia) Ferruccio Conte (Melegnano) Antonio Dal Canton (Pavia) Giorgio Graziani (Milano) Carlo Guastoni (Legnano) Aurelio Limido (Milano) Francesco Locatelli (Lecco) Fabio Malberti (Cremona) Luciano Pedrini (Seriate) Giuseppe Remuzzi (Bergamo) Renzo Tarchini (Mantova) Ugo Teatini (Garbagnate) Direzione Generale Sanità Dirigente U.O. Programmazione e Sviluppo Piani Caterina Tridico Coordinamento G.A.T.: Giancarlo Fontana Referenti per G.A.T.: Maurizio Bersani Segreteria G.A.T.: Laura Vacchini Progetto ReNe - Regione Lombardia

  2. INCONTRI NEFROLOGI-MMG 2010-11 CONDIVISIONE DELL’APPROCCIO DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO ALLE NEFROPATIE - I parte -  Esame delle urine  Livello di funzione renale  Ecografia renale Progetto ReNe - Regione Lombardia Gruppo ApprofondimentoTecnico

  3. ESAMI DI 1° LIVELLO definiscono se il paziente ha una nefropatia* - Esame delle urine - Clearance della creatinina - Ecografia renale * Salvo alcune particolari patologie

  4. ESAMI DI 1° LIVELLO definiscono se il paziente ha una nefropatia* - Esame delle urine - Clearance della creatinina - Ecografia renale Ricerca la presenza di eventuali elementi patologici; rivela alterazioni renali o delle vie urinarie * Salvo alcune particolari patologie

  5. QUALE URINA ? A) Non la prima minzione del mattino (la stasi notturna in vescica può far scomparire cilindri o alterare cellule) B) Urine emesse da meno di 2 ore (per evitare che batteri contaminanti assumano l’eventuale glucosio e, fermentando, alterino il pH) C) Preferibile lavare i genitali (evita contaminazioni da secrezioni genitali) D) Non in periodo mestruale

  6. ESAME DELLE URINE Visivo Fisico-chimico: stick Sedimento: microscopio a 400x (volume e centrifugazione standardizzati) X/campo microscopico = ciò che si vede a 400x senza spostare il vetrino

  7. ESAME DELLE URINE Visivo Colore (giallo citrino- paglierino) Pallido: poliuria (abbondante idratazione, Insuff. Renale) Giallo carico: oliguria Giallo brunastro: pigmenti biliari (schiuma gialla) Rosso: Torbido con sedimento rosato: Ematuria Limpido, senza sedimento: Emoglobinuria/ Mioglobinuria Farmaci Aspetto (limpido) Torbido -precipitazione di fosfati, urati, ecc. -globuli bianchi, globuli rossi -muco, pus, batteri Schiuma a piccole bolle persistenti indica proteinuria

  8. ESAME DELLE URINE Esame chimico-fisico Striscia reattiva (“stick”) con feltrini contenenti reattivi chimici. Rapide reazioni chimiche da leggere dopo un tempo definito (!) (max 60 secondi) Svelano la presenza delle sostanze ricercate e si leggono per confronto colorimetrico con una serie di colori di riferimento Danno un risultato: -semi-quantitativo (a occhio) (-; -/+; +; ++; +++; ++++). -quantitativo (lettore automatico)

  9. ESAME DELLE URINE Esame chimico-fisico pH: generalmente acido (indica buona capacità di acidificazione) -alcalino se: - dieta vegetariana - infezione da germi fermentanti - acidosi tubulare renale P.S. generalmente: 1015-1025 -1035-1040 in oligurie con rene funzionante -1001-1002 in poliurie >1025 - indica buona capacità di concentrazione -  rischio calcolosi? Glucosio Normalmente assente Presente in: -diabete mellito -diabete renale -I.R.C. -tubulopatie -falso, da farmaci

  10. ESAME DELLE URINE Esame chimico-fisico Urobilina compare nelle malattie epatiche ed in corso di emolisi Pigmenti biliari: presenti in caso di ittero ostruttivo Emoglobina: Positiva se: Ematuria o Emoglobinuria o Mioglobinuria Esterasi leucocitaria: presente in caso di infezione Nitriti: presenti in caso di infezione Corpi chetonici: presente in chetosi diabetica e/o digiuno prolungato Valore atteso, per tutti: “assente”

  11. ESAME DELLE URINE Esame chimico-fisico PROTEINE: (normalmente assenti o entro i limiti indicati) in assenza di infezione od ematuria franca, indica un danno glomerulare o tubulare !!! reagisce soprattutto con albumina: il valore quantitativo è poco attendibile Proteinuria e Microalbuminuria: saranno discusse poi

  12. ESAME DELLE URINE Esame del sedimento o esame microscopico: Normalmente: Negativo Può evidenziare: Cellule: eritrociti leucociti epiteli vie urinarie altre cellule Batteri, miceti e protozoi Cristalli Cilindri Contaminanti

  13. ESAME DELLE URINE Esame del sedimento o esame microscopico: Valori “normali” Eritrociti 0-3 /campo Interpretare anche alla luce del P.S.: pochi G.R. in urine diluite hanno più significato che in urine concentrate Leucociti 0-5 /campo Cilindri assenti o rarissimi (< 1/campo) Jalini = proteine Eritrocitari = ematuria glomerulare Granulosi = proteine con granulosità nucleari Leucocitari= = infiammazione parenchimale Cellule tubulari = Segno di danno tubulare Cellule epiteliali alcune /campo Batteri assenti o rari /campo Filamenti di muco assenti

  14. negativa Farmaci rifampicina imipenem fenazopiridina Porfiria Bietole rosse Coloranti “URINE ROSSE” Striscia reattiva per Hb positiva Sedimento Globuli rossi No globuli rossi Ematuria Pigmento globinico - Emoglobinuria (emolisi) - Mioglobinuria (rabdomiolisi)

  15. Basta il riscontro di globuli rossi nel sedimento per definirne l’origine glomerulare ?NO ! Ematuria: - da contaminazione (mestruazioni, lesioni genitali) - da vie escretrici Uretere, vescica, uretra, prostata TTT (traumi, tumori, tubercolosi) Colica, necrosi papillare, ecc. - glomerulare: emazie dismorfiche (“mal conservate”) cilindri eritrocitari

  16. DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELL’EMATURIA - anamnesi - Esempi - con piuria e disuria (IVU) - infezione recente vie respiratorie (GN acuta? IgAN?) - storia familiare (nefrite familiare, malattia policistica) - dolore lombare (colica, ostruzione) - comparsa ciclica in donne: endometriosi - esercizio fisico: da sforzo

  17. EMATURIA E TERAPIA ANTICOAGULANTE L’ematuria in corso di terapia anticoagulante non va sottovalutata (“è scoagulato !”). Spesso è dovuta ad una patologia urologica che è “svelata” dalla terapia anticoagulante.

  18. EMATURIA: flow-chart Ematuria (confermata in 2-3 controlli) con Leucocituria G.R. non alterati Proteinuria assente G.R. dismorfici Cilindri eritrocitari Urinocoltura Ecografia e/o Urografia e/o TAC Neg. Pos. Glomerulare Neg. IVU Terapia empirica per IVU Nefropatia interstiziale? Pos. Cistoscopia Neoplasia Calcoli Trattare Controllo guarigione: Urinocoltura Es. urine Impostare diagnostica per Glomerulonefrite. Consulenza Nefrologica Considerare la biopsia renale Consulenza Urologica IVU = Infezione delle Vie Urinarie Modificato dfa:Li T. Approach to Hematuria. In: Agha IA, Green G, eds. The Washington Manual: Nephrology Subspecialty Consult. Philadelphia: Lippincott, 2004.

  19. ESAME DELLE URINE FOCALIZZARE - In caso di risultati patologici, confermare l’esame - Valorizzare tutti i dati patologici - Chiedere eventuali esami di approfondimento: - Leucocituria: urinocoltura - Glicosuria: glicemia - Proteinuria: dosaggio proteinuria - Ematuria: sedimento in contrasto di fase - ecc. - Ecografia renale

  20. Proteinuria

  21. PROTEINURIA • Grazie alle sue proprietà selettive, di carica e peso molecolare, solo minuscole quantità di proteine attraversano la barriera glomerulare in condizioni fisiologiche. Proteinuria fisiologica Proteine Escrezione urinaria (mg/24 ore) Albumina 12,0 Immunoglobuline 4,3 Catene leggere 3,7 Beta-microglobuline 0,12 Altre proteine plasmatiche 40,0 Tamm-Horsfall 40,0 (prodotta dal tubulo renale) Glassock RJ. 1995

  22. TIPI DI PROTEINURIA • La PROTEINURIA è dovuta: - Nella maggior parte dei casi ad alterazione della normale struttura della barriera glomerulare Glomerulare - Talvolta a danno tubulo interstiziale che ostacola il riassorbimento di piccole proteine normalmente riassorbite dal tubulo Tubulare - Talvolta ad eccessiva produzione di piccole proteine (catene leggere o Bence-Jones) da sovraccarico

  23. DIPSTICK Test: E’ l’esame più usato per rivelare livelli anormali di proteine nelle urine Rivela valori di proteinuria >20 mg/dL (200 mg/L) Riconosce prevalentemente l’albumina Non riconosce altre proteine (es. catene leggere) E’ influenzato dalla concentrazione delle urine Proteinuria: per rivelarla

  24. PROTEINURIA/24 ORE La misurazione con metodo colorimetrico o turbidimetrico della proteine su urine raccolte nelle 24 ore è il test più usato per quantificare la proteinuria. E’ cruciale la precisione della raccolta delle urinenelle 24 ore (spesso non corretta). Proteinuria: per quantificarla • In condizioni fisiologiche, nell’adulto: • Proteinuria <150 mg/24 ore • o • Proteinuria <100 mg/g creatinina

  25. PROTEINURIA “NORMALE” <150 MG/24 ORE • “C’è generale consenso che un’escrezione urinaria di proteine: • >300 mg/24 ore • o >200 mg/g creatinina in campione estemporaneo • è segno sicuro di danno renale” • Glassock , Winearls Curr Opin Nephrol Hypertens 2010

  26. 3 2 1 Log proteinuria (g/24 h) 0 -1 -2 -3 -4 -5 Log proteine/ creatinina -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 AFFIDABILITA’ DI PROTEINURIA/CREATININURIA Ruggenenti P, et al. BMJ 1998;316:504-509 & BMJ 1998 ;317:1491.

  27. Albumina Proteinuria: per caratterizzarla Elettroforesi delle proteine urinarie Albumina Proteinuria Glomerulare Proteinuria Tubulare Proteinuria da sovraccarico Potrebbe non essere rilevata all’esame urine standard (stick “vede” solo l’albumina) Albumina

  28. PROTEINURIA FOCALIZZARE Tutti gli studi sulla progressione delle nefropatie croniche sono stati analizzati suddividendo i pazienti in sottogruppi in base alla risposta alle diverse forme di terapia: - Terapia con ACE inibitori - Riduzione della pressione arteriosa - Dieta ipoproteica I parametri di efficacia considerati sono stati: - riduzione della proteinuria - outcome renale favorevole (minor perdita di VFG, meno casi di IRC terminale)

  29. PROTEINURIA FOCALIZZARE La proteinuria è importante perché è ... Marker di danno renale Proteinuria/Creatinina >200 mg/g per >3 mesi definisce MRC Fattore di rischio per il grado di proteinuria correla con la l’evoluzione della malattia progressione della MRC e con MCV Target degli interventi La riduzione della proteinuria con ACEI/ARA2 terapeutici rallenta la progressione della MRC MRC: Malattia Renale Cronica; MCV: Malattia Cardiovascolare ACEI: ACE inibitori; ARA2: Antagonisti Recettoriali Angiotensina 2

  30. PROTEINURIA ASPETTI PRATICI ATTENZIONE ! Qualunque livello di proteinuria patologica (>150 mg/die o >100 mg/g creatinina), va preso in considerazione: - verificare il valore (ripetere esame) - definire il tipo di proteinuria (elettroforesi urine)

  31. PROTEINURIA: ASPETTI PRATICI QUANDO LA MISURA DELLA PROTEINURIA PUO’ DARE RISULTATI NON ATTENDIBILI ? - Febbre - Malattie acute intercorrenti - Esercizio fisico Fanno comparire od aumentano la proteinuria Quando si esegue il dosaggio della proteinuria per valutare: - variazioni della proteinuria basale - risposta alla terapia assicurasi che il paziente: - non abbia malattie intercorrenti - compia un’attività fisica moderata !

  32. ESAMI DI 1° LIVELLO definiscono se il paziente ha una nefropatia* - Esame delle urine - Clearance della creatinina - Ecografia renale misura la capacità depurativa: Volume del Filtrato Glomerulare (VFG). La sua normalità non esclude nefropatie. * Salvo alcune particolari patologie

  33. VFG GFR VFG = Volume del filtrato glomerulare indica quanti ml di plasma sono filtrati al minuto cioè passano dal sangue allo spazio di Bowman Si misura con: clearance dell’inulina ma è: - complicata (va infusa per ore a flusso costante) - non ripetibile con frequenza - usata solo per scopi sperimentali In clinica si usa: Clearance della creatinina (endogena)

  34. La produzione di creatinina è in funzione delle masse muscolari Il rene non si sviluppa in funzione delle masse muscolari I valori di creatininemia dipendono da funzione renale& masse muscolari CREATININA • prodotta dal catabolismo della creatina muscolare • - libera nel plasma (non legata proteine) e liberamente filtrata • - non secreta o riassorbita dal tubulo • (salvo in IRC avanzata quando è secreta dal tubulo: sovrastima il VFG)

  35. CREATININEMIA: Valori di riferimento Il laboratorio dà, generalmente: 0,7-1,3 mg/dl, per tutti Bambini* <4 aa: 0,3 - 0,6 mg/dl Bambini* 4-10 anni 0,5 - 0,8 mg/dl Adolescenti 0,5 – 0,8 mg/dl Donne: 0,6 – 0,9 mg/dl Uomini 0,8 – 1,3 mg/dl cresce all’aumentare dell’età, per  masse muscolari cresce al crescere delle masse muscolari * = bambini: 0.35  età (anni)/40 = bambine: 0.35  età (anni)/55

  36. 120 Creatininemia: 0,8 Clearance: 120 ml/min 100 80 VFG (ml/min) 60 Creatininemia: 1,5 Clearance: 60 ml/min: Equivale ad aver perso un rene ! 40 20 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Creatininemia (mg/dL) L’INGANNO DELLA CREATININEMIA a bassi valori:Piccoli aumenti di creatininemia importanti riduzioni di VFG ad alti valori: grandi aumenti di creatininemiapiccole riduzioni di VFG Calcolare sempre la Clearance !

  37. se... se... Creatininemia: 1,2 mg/dl Creatininemia: 1,2 mg/dl L’INGANNO DELLA CREATININEMIA Cl. Creat = 25 ml/min Cl. creat = 120 ml/min Ricordarsene quando si prescrivono farmaci eliminati per via renale

  38. INVECCHIAMENTO E FUNZIONE RENALE VFG (ml/min/1,73 mq) Età (anni) Coresh J, et al. Am J Kidney Dis 2003;41:1-12.

  39. CREATININEMIA NEGLI ANZIANI ANZIANO: 1)  parenchima renale 10-20% tra i 40 e gli 80 anni 2)  flusso ematico renale 1-2%/anno dopo i 40 anni 3)  VFG 50% tra i 50 ed i 90 anni Ma, contemporaneamente, si riducono le masse muscolari per cuila creatininemia può mantenersi entro i limiti di riferimento. Le masse muscolari sono stimabili approssimativamente per cui per conoscere la capacità depurativa del rene (VFG) è necessario conoscere la CLEARANCE DELLA CREATININA

  40. 125 ml/min vale per l’adulto con 1,73 mq di Sup. Corporea. Tutti i “normali” hanno ClCr, cioè filtrano 125 ml/min ? Cl Cr normalizzata = Cl Cr misurata x 1,73 S.C. del paziente

  41. CALCOLO DELLA SUPERFICIE CORPOREA A) formula di Du Bois: Sup. corp. = 0.007184 x peso (kg)0.425 x altezza0.725 B) Sup. Corp. (mq) = Altezza (cm) x Peso (Kg) 3600 C) Computer

  42. RACCOLTA DELLE URINE: punto critico nella determinazione della Clearance della Creatinina. ISTRUIRE BENE IL PAZIENTE * Se non ha contenitore graduato, pesare (bilancia della cucina): 1 Kg  1L

  43. FORMULE PER “STIMARE” LA CLCR Se la raccolta delle urine non è corretta  errore di ClCr. Formule per “stimare” ClCr in base a: creatininemia, dati anagrafici e antropometrici Formula di Cockroft-Gault Uomini Cl. Creat. = (140-età) x peso ideale (kg) 72 x Creatininemia Donne Cl. Creat. = idem x 0,85 Poi va normalizzata per la superficie corporea Formula MDRD Cl. Creat. = 1,86 x Creat-1,154 x età-0.203 x K1 x K2. razza bianca: K1 = 1,00; razza nera: K1 = 1,21 maschio: K2 = 1,00; femmina: K2 = 0,742 Formula CKD-EPI GFR = 141 x min(Creat/κ,1)α x max(Creat/κ,1) – 1.209 x 0.993Età x C C: maschio/bianco = 1; femmina = 1.018; nero = 1.159 k: maschi = 0,9; femmine = 0.7 α: maschi: –0,411; femmine: – 0.329

  44. Filtrato glomerulare (iGFR) misurato con iotalamato e stimato con formula di Cockfoft (eGFR): Estrema variabilità nel singolo paziente specie se GFR>60 (n=1285; 828 con CKD e 457 potenziali donatori di rene) Poggio ED et al. J Am Soc Nephrol 2005;16:459-466

  45. Effetto dell’età con 4 diverse formule per il calcolo di eGFR (posto eGFR a 20 anni = 120 ml/min e similarità di altri dati) 120 100 MDRD-4 80 MDRD-6 CKD-EPI eGRF (ml/min) 60 40 Cockroft-Gault 20 0 20 40 60 80 100 Età (anni) (Elaborazione: G. Cancarini)

  46. 140 120 1,40 100 1.25 80 1,10 1/Creatininemia 0,90 60 Cl. Creat. (ml/min) 0,67 40 0,42 20 0,20 0 0 1 2 3 4 5 6 Tempo (anni) STIMARE LA VELOCITA’ DI PROGRESSIONE DELLA DISFUNZIONE RENALE CRONICA Vale in poco più del 30% dei pazienti Cause di non linearità: riacutizzazioni, farmaci, variazioni peso corporeo, patologie intercorrenti

  47. CLEARANCE DELLA CREATININA ASPETTI PRATICI Finchè il VFG è >60 ml/min: Misurare la Clearance Creatinina (normalizzata a 1,73 mq Sup. Corp.) Non usare formule(non validate per VFG>60 ml/min) Per evitare errori di determinazione: Insegnare al paziente a raccogliere bene le urine di 24 ore. Per ridurre rischio di errata interpretazione: E’ preferibile usare sempre lo stesso laboratorio. Per evitare interferenza da fatti intercorrenti: Considerare se erano in corso di malattie febbrili o farmaci (i controlli di patologie croniche vanno eseguiti in “stato di benessere”)

  48. CREATININA FOCALIZZARE • 1) La solacreatininemia non misura adeguatamentela funzione renale. • 2) La funzione renale si misura con laClearance Creatinina normalizzata a 1,73 mq di Superficie corporea • 3) Dopo i 40 anni, si perde ~1 ml di Cl. Creatinina/anno • Per una buona misura della Clearance Creatinina, è necessario cheraccolta delle urine sia completa e corretta • Se è impossibile la raccolta corretta delle urine, usare le formule (non validate per eGFR>60 ml/min) • L’andamento nel tempo della Clearance Creatinina o dell’inverso della Creatininemia permette di valutare la velocità di evoluzione della MRC

  49. ESAMI DI 1° LIVELLO definiscono se il paziente ha una nefropatia* - Esame delle urine - Clearance della creatinina - Ecografia renale * Salvo alcune particolari patologie

  50. L’ECOGRAFIA RENALE DEVE RIPORTARE • - Dimensioni di entrambi i reni in cm • (“nella norma per sesso ed età” non basta; non dà elementi per valutare l’evoluzione delle dimensioni nel tempo) • - Contorni renali: regolari o no • Irregolarità di contorno: segno di cicatrice più spesso dovuta a pielonefrite acuta o cronica (ex reflusso vescico-ureterale) od a fatti ischemici • - Spessore parenchimale e differenziazione parenchimo-centrale • La riduzione della differenza di ecogenicità è segno di nefropatia • - Se ci sono cisti: dare descrizione e interpretazione • Posizione, numero e dimensioni • Contenuto liquido omogeneo ? Cisti complicata ? • - Se ci sono calcoli: • Sede: Parenchimale, polare, pielica, con/senza dilatazione • Dimensioni dei calcoli, quando misurabili

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