COMITATO OSPEDALE SENZA DOLORE A.P.S.S. TRENTO 28 ottobre 2006 FISIOPATOLOGIA DEL DOLORE POST-OPERATORIO IN DAY-SURGE

1. COMITATO OSPEDALE SENZA DOLOREA.P.S.S. TRENTO28 ottobre 2006FISIOPATOLOGIA DEL DOLORE POST-OPERATORIO IN DAY-SURGERYDott.ssa Laura Rigotti

2. IL TERMINE “DOLORE” E’ SEMPRE STATO SINONIMO DI “SINTOMO” LE NUOVE CONOSCENZE NEURO-FISIOLOGICHE E ANATOMO-PATOLOGICHE TRASFORMANO LA PERCEZIONE DEL DOLORE E L’INSIEME DI EVENTI AD ESSO CORRELATI IN “MALATTIA”

3. IL TERMINE DOLORE-MALATTIA(PATOLOGICO) SI SCONTRERA’ SEMPRE CON IL TERMINE DOLORE-SINTOMO(FISIOLOGICO), ESPRESSIONE DI UN EVENTO DI DIFESA PER L’ORGANISMO, SEGNALE DI ALLERTA PER UN DANNO IMMINENTE OD IN ATTO

4. E’ una condizione di estrema variabilità, in continua naturale evoluzione, nella quale fattori ambientali e personali hanno combinazioni e risultati NON facilmente prevedibili

5. Il dolore è una percezione complessache ha marcate caratteristiche affettive e cognitive. Se uno stimolo viene percepito o meno come doloroso, ciò dipende dalla sua natura, dalla situazione in cui viene avvertito, dalla memoria, dalle emozioni e così via…

6. IL DOLORE Il dolore è un’esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole, correlata con un danno tissutale attuale, potenziale o descritta in tali termini IASP (International Association for the Study of Pain), 1979

7. COMPONENTI delDOLORE • Componente sensorio-discriminativa: meccanismi neurofisiologici che permettono la decodificazione della qualità, della durata, dell’intensità e della localizzazione dei messaggi nocicettivi

8. Componente affettivo-emozionale: fa parte integrante dell’esperienza dolorosa e le conferisce la sua tonalità spiacevole, aggressiva, penosa, difficilmente sopportabile

9. Componente cognitiva: insieme di processi mentali suscettibili di influenzare una percezione (dolore) e le reazioni comportamentali che esso determina  processo di attenzione e di distrazione, interpretazioni e valori attribuiti al dolore, anticipazioni, raffronti con esperienze dolorose pregresse personali o osservate

10. Componente comportamentale: insieme delle manifestazioni verbali e non verbali osservate nella persona che soffre (pianto, mimica, posture antalgiche, impossibilità a mantenere un comportamento normale…)

11. Aggressione chirurgica Malattie concomitanti pre-esistenti Sede Aspettative Tecnica anest. DOLORE Post- operatorio Esperienze precedenti Età Fattori socio-culturali Componente psico-affettiva Fattori ambientali Sesso Peso Variabili che influenzano il dolore post-operatorio

12. C O M F O R T • INFORMAZIONE • PREPARAZIONE • VALUTAZ. ASPETTATIVE • TECNICA ANEST. MIRATA PRE-INTRA e POST-OPERATORIA • SUPPORTO FARMACOLOGICO • SUPPORTO PSICOLOGICO

13. IL DOLORE NON E’ SOLO NOCICEZIONE

14. Comprendere il dolore Esperienza soggettiva di un disordine fisico

15. “Il dolore è ciò che il paziente dice che esso sia, ed esiste ogni qualvolta egli ne affermi l’esistenza” Sternbeck 1974

16. Nocicezione Tra la sede del danno tissutale e la percezione del dolore come esperienza sensoriale si interpongono una serie di eventi fisiologici detti nocicezione

17. Nocicezione • Trasduzione:attivazione del nocicettore, per cui uno stimolo nocicettivo (chimico, meccanico o termico) viene convertito in un impulso nervoso (elettrochimico) • Trasmissione:l'informazione (sotto forma di potenziali d'azione) viene trasmessa alle strutture del SNC deputate all'elaborazione della sensazione di dolore

18. Modulazione:attività neurologica di controllo dei neuroni di trasmissione del dolore • Percezione:sperimentazione della sensazione soggettiva ed emotiva; evento terminale

19. Cronologia della percezione dolorosa: dinamica del dolore postoperatorio Uno stimolo nocicettivo, termico, chimico, meccanico scatena un dolore acuto, breve, preciso che determina movimenti riflessi di retrazione atti all’allontanamento dello stimolo stesso: dolore segnale

20. La ripetizione dello stimolo provoca una reazione infiammatoria e/o lesioni nervose che determinano nuove caratteristiche del dolore • Il dolore segnale è divenuto dolore mantenuto odolore malattia • Se lo stato doloroso persiste diventa dolore cronico

21. CARATTERISTICHE DOLORE ACUTO POST-OPERATORIO: • dolore spontaneo • iperalgesia primaria • iperalgesia secondaria

22. Dolore spontaneo: persiste all’arresto dello stimolo nocicettivo • Iperalgesia primaria: il dolore è percepito per stimoli di debole intensità, abitualmente non dolorosi, testimonianza di un abbassamento della soglia dolorosa • Iperalgesia secondaria: la sua percezione si estende ai territori viciniori non lesi • Algodistrofia: si accompagna a interazioni anormali tra il SNA e quello somatosensoriale

23. Sensibilizzazione: Periferica= < soglia, reclutamento recettori non specifici Centrale = > eccitabilità dei neuroni corno dorsale (wind up), neuroplasticità (memoria neurochimica ed anatomica)

24. E’ una condizione clinica che non ha origine né fine nella lesione chirurgica !!!

25. Per trattare adeguatamente il dolore post-operatorio in day-surgery è necessario fare una previsione del dolore in funzione dellatipologia del DOLORE e della tipologia CHIRURGICA

26. Classificazione secondo la patogenesi • viscerale(continuo o intermittente) • somatico(continuo o intermittente) • cutaneo • neurogenico (“nerve trunk pain”) NOCICETTIVO NON NOCICETTIVO • neuropatico(continuo o intermittente) PSICOGENICO

27. Il dolore post-operatorio è caratteristicamente un dolore di tipo NOCICETTIVO, originando dalla stimolazione di recettori periferici con una trasmissione nervosa e un sistema di modulazione integri

28. Diversamente il dolore di tipo NEUROPATICO è dovuto ad una anomala interpretazione di segnali afferenti al sistema nervoso centrale o ad alterate proprietà di conduzione o di modulazione

29. Il dolore proviene da 4 siti fondamentali: • Cute • Muscoli, ossa • Visceri • Dolore posizionale

30. DOLORE NOCICETTIVOcutaneo • Dolore che deriva da lesioni superficiali della cute, di solito nella sede di incisione chirurgica • Avvertito come un dolore continuo, uniforme, di tipo urente, puntorio • Sempre ben localizzato

31. DOLORE NOCICETTIVOsomatico • Dolore che deriva dal coinvolgimento di strutture somatiche profonde, quali ossa, muscoli, articolazioni • E’ generalmente ben localizzato, descritto come martellante, trafittivo, a pugnalata. • Può essere continuo o intermittente, aggravato dal carico o dal movimento

32. DOLORE NOCICETTIVOviscerale • Dolore che deriva dal coinvolgimento di un viscere solido o cavo. • Diffuso, mal localizzato, crampiforme (se è coinvolto un viscere cavo), gravativo tipo pugnalata (se è coinvolto un viscere solido) • Associato spesso a segni di ipertono simpatico: ipertensione, tachicardia, nausea, vomito, sudorazione, pallore, ansia • Può essere presente dolore riferito

33. DOLORE NOCICETTIVO Neurogenico (posizionale) • Dolore per compressione o stiramento ab estrinseco di tronchi nervosi o radici spinali intatte • Causato dalla posizione obbligata sul letto operatorio, particolarmente accentuato nei pz già affetti da lombalgia, sciatalgia, periartrite scapolo-omerale etc.

34. E’ un dolore fastidioso, parossistico, che insorge ad intermittenza in relazione al movimento o al carico o anche spontaneamente • Descritto come un dolore a scosse, che dà formicolio, che punge come uno spillo, talvolta rodente

35. Dolore e tipologia chirurgica ORTOPEDIA • Dolore importante soprattutto dopo l’intervento, anche in relazione al posizionamento del toruniquet • La componente infiammatoria è sempre molto importante • Severo dopo chirurgia della spalla e del ginocchio • Artroscopie, neurolisi, tenorrafie, rimozioni di mezzi di sintesi, sintesi di fratture….

36. CHIRURGIA GENERALE • Varia a seconda della sede di intervento, maggiore per interventi sull’addome superiore, è moderato negli interventi del basso addome e della pelvi (non comprendenti il tessuto osseo) • Emorroidi, fistole anali, varici, quadrantectomie, laparoscopie….

37. OSTETRICIA-GINECOLOGIA • Dolore legato alla contrazione uterina spontanea determinata dai farmaci somministrati all’uopo • È in dolore strettamente viscerale • Frequentemente associato a nausea e vomito • RCU, isteroscopie operative e diagnostiche, FIVET, laparoscopie…

38. OTORINO-LARINGOIATRIA • Alcune di queste procedure, come la settorinoplastica, sono particolarmente dolorose • Frequenti la nausea, il vomito e una tendenza al sanguinamento • Miringotomia, timpanoplastica, settoriniplastica, poliposi basale, lavaggio seni paranasali…

39. OCULISTICA • Negli interventi minori (per es. cataratta), la sintomatologia dolorosa può essere controllata semplicemente somministrando analgesici anti-infiammatori. • Negli interventi di strabismo, oltre al dolore alta incidenza di nausea e vomito • Cataratta, trabeculectomia, calazio, pterigio, strabismo…

40. ODONTOSTOMATOLOGIA • Dolore evocato dalla componente infiammatoria sempre presente in questi pazienti • Spesso coesiste sanguinamento • Estrazioni dentarie, impianti, trattamenti di ortodonzia…

41. UROLOGIA • Negli interventi sul pene e sul testicolo consigliati i blocchi periferici • Negli interventi su prostata e vescica tendenza al sanguinamento • Biopsie vescicale e prostatica, TURP, varicocele, circoncisione…

42. CHIRURGIA PLASTICA • Molto forte la componente cognitiva del dolore • Valutare problematiche legate al sanguinamento • Mastoplastiche, blefaroplastiche, liposuzioni…

43. Il dolore nell'uomo viene trasmesso da due differenti classi di fibre afferenti nocicettive: • fibre Aδ:mieliniche, di piccolo diametro, a rapida velocità di conduzione (5-30 m/sec), conducono il primo dolore “pungente”, inducono il riflesso di fuga • fibre C:amieliniche, di piccolo diametro, a lenta conduzione (0.5-2 m/sec), responsabili del secondo dolore “sordo“

44. I NOCICETTORI Sono rappresentati dalle terminazioni periferiche libere di neuroni sensitivi primari, i cui corpi cellulari sono localizzati nei gangli delle radici dorsali o nei gangli trigeminali

45. I NOCICETTORI • Sono presenti in gran numero nella pelle, ma sono anche nel muscolo, nel periostio, nella capsula degli organi interni e sulle parete dei vasi e degli organi cavi • Polimodali, eccitati da vari tipi di stimoli (termici, meccanici e chimici)

46. Le fibre Aδ e C raggiungono il midollo spinale attraverso le radici dorsali e formano sinapsi con i neuroni delle corna dorsali (neuroni di II°ordine), cedendo alcuni rami collaterali che salgono e scendono per alcuni segmenti

47. Elaborazione e trasmissione del dolore nel midollo spinale • La conduzione del dolore da parte delle fibre Aδ e C raggiunge il midollo spinale attraverso le radici dorsali. • Nel midollo spinale avviene la trasmissione ad un neurone di II ordine • I neuroni di II ordine si portano nella parte contro-laterale del midollo e giungono al cervello attraverso il tratto talamico laterale del midollo spinale

48. Elaborazione e trasmissione del dolore nel midollo spinale • N.B.  lo stimolo può essere modulato ad ogni giunzione o sinapsi • prima che i neuroni di II° ordine si portino controlateralmente fanno sinapsi con il tratto efferente motorio che provoca “il riflesso di fuga” • allo stesso tempo si attivano i circuiti riflessi simpatici  vasocostrizione

49. Vie ascendenti di trasmissione del dolore nel midollo spinale Lo stimolo doloroso induce il rilascio di neurotrasmettitori eccitatori nel midollo spinale a livello pre-sinaptico

50. MIDOLLO SPINALE I neurotrasmettitori possono facilitare o inibire lo stimolo doloroso