Terapia del dolore

1. Terapia del dolore

2. Il fatto che gli animali non abbiano lo stesso comportamento dell'uomo nei confronti del dolore, ha spesso portato all’erronea conclusione che essi non siano in grado di interpretare determinati stimoli come dolorosi. Gli animali provano dolore esattamente come l’uomo e ciò è avvalorato da una lunga serie di osservazioni valide per tutti i vertebrati Inoltre la soglia del dolore è piuttosto costante in ogni specie, a differenza della tolleranza al dolore che varia da individuo ad individuo

3. La maggiore differenza tra gli animali e l’uomo, nei riguardi del dolore, sembra dunque dovuta a: • sopportazione • -tolleranza nei confronti della sofferenza (in modo particolare quella cronica) • -capacità di comunicare il dolore (comportamento)

4. Il dolore nell’uomo sensazione spiacevole ed un’esperienza emozionale in risposta ad una lesione tessutale reale o potenziale, o descritta in questi termini Il dolore negli animali un’esperienza sensoriale avversa, causata da una lesione reale o potenziale che provoca delle reazioni motorie e vegetative protettrici, conduce all’apprendimento di un comportamento di fuga e può modificare il comportamento specifico della specie, compreso il comportamento sociale

5. Perché la terapia del dolore è poco applicata in veterinaria? • il dolore negli animali è difficile da identificare ed i veterinari non sono sufficientemente preparati a riconoscerlo • errata considerazione del dolore postoperatorio come un evento ineluttabile • inadeguata conoscenza dei danni del dolore postoperatorio • scarsa informazione riguardo i dosaggi efficaci e la durata d’azione degli analgesici • paura nei confronti dei potenziali effetti collaterali dei farmaci analgesici (oppioidi in particolare) • scarsa padronanza delle tecniche di modulazione del dolore • carenza di farmaci analgesici registrati per l'utilizzo in medicina veterinaria (Waterman-Pearson, 1998).

6. Nel 1993, Johnson e Taylor hanno sottolineato come negli animali, quanto nei bambini, il dolore post-operatorio sia scarsamente trattato; verosimilmente per la difficoltà di questi pazienti a comunicare adeguatamente il grado della loro sofferenza In assenza di comunicazione verbale, la valutazione del dolore animale si basa sull’interpretazione delle reazioni comportamentali del soggetto, oltre che sulle modificazioni di quei parametri fisiologici direttamente coinvolti nella risposta allo stimolo algico.

7. La nocicezionecostituisce l’insieme delle funzioni dell’organismo che permettono di rilevare, modulare, percepire e reagire a stimolazioni potenzialmente nocive. Il dolore viene distinto in acuto e cronico. Il dolore acuto è recente e transitorio, ha spesso una funzione di allarme ed è legato all’attivazione del sistema di trasmissione del messaggio doloroso , può essere un sintomo di malattia ed ha funzione biologica di protezione, è solitamente controllabile con i comuni analgesici.

8. Il dolore cronico è di tipo persistente ed è un evento associato ad un processo patologico cronico o ricorrente. Esso non ha funzione di protezione e raramente si può controllare con gli analgesici, può talvolta rispondere a farmaci tranquillanti o psicotropi Lo stress anestesiologico e chirurgico generano un dolore detto “fisiologico” paragonabile al dolore acuto senza complicazioni. Nel caso in cui lo stimolo nocicettivo non sia transitorio ma associato ad un’infiammazione tessutale conseguente a lesioni nervose, si parla allora di dolore “patologico” o semplicemente di dolore clinico.

9. Fattori che influenzano la gravità del dolore post-operatorio • presenza di dolore prima dell’intervento • età, specie, razza • intervento chirurgico e sede

10. Controllo del dolore: Il punto fondamentale della terapia del dolore operatorio è di ridurre la quantità di stimoli dolorifici che giungono al SNC durante la chirurgia ed immediatamente dopo la stessa La suddetta procedura viene effettuata non solo per ovvie ragioni umanitarie, ma anche per prevenire il fenomeno di sensibilizzazione centrale Questa infatti aumenta la persistenza e l'intensità del dolore e lo rende più difficile da eliminare

12. L’analgesia preventiva annulla il fenomeno dell’ipersensibilità e permette una migliore gestione del dolore intraoperatorio e postoperatorio. In generale occorre intervenire nel periodo peri-operatorio, ovvero prima, durante e dopo l’intervento.

13. Sfruttare il sinergismo d’azione dei farmaci La modulazione degli effetti collaterali degli analgesici convenzionali, rappresenta il futuro della terapia analgesica In pratica, utilizzando farmaci in grado di agire in modo sinergico per produrre analgesia, se ne possono limitare gli effetti collaterali riducendone le singole dosi. Il concetto di “analgesia bilanciata” ha incontrato ampi consensi e l'utilizzo preventivo degli analgesici può apportare un ulteriore miglioramento terapeutico

14. Scegliere opportunamente il tipo di analgesico, le dosi e la via di somministrazione • Il farmaco scelto deve possedere durata d'azione e potenza adeguate alla natura e all'intensità del dolore che si deve trattare; la scelta viene fatta in base a: • Stato fisico del soggetto ed età • Tipo di intervento chirurgico e del dolore indotto (somatico, viscerale, neuropatico)

15. Farmaci usati per il trattamento del dolore 1. Anti-infiammatori non steroidei (FANS) in grado di bloccare la cascata dei mediatori chimici periferici del processo infiammatorio e dotati secondo alcuni autori, anche di un meccanismo d'azione a livello centrale (Lascelles et al., 1994). 2. Oppioidi capaci di agire a livello centrale, in grado di proteggere il SNC dalla sensibilizzazione oltre che innalzare la soglia del dolore. 3. Anestetici locali deputati al blocco della trasmissione degli stimoli periferici. 4.Altri farmaci o metodiche non farmacologiche….

16. FANS: Agiscono mediante l'inibizione della sintesi delle prostaglandine (PG) grazie alla loro azione sull'enzima ciclossigenasi (COX)

17. La COX-1 è la forma detta “costitutiva” ovvero presente fisiologicamente nell’organismo, in stomaco, endotelio, rene e piastrine La isoforma COX-2 è definita anche “inducibile” o "infiammatoria" Le PG sintetizzate in seguito all’attività della COX-2 determinano incremento della risposta infiammatoria periferica e sensibilizzano le fibre nocicettive agli stimoli infiammatori La COX-2 è anche in grado di stimolare la produzione di PG a livello del midollo spinale ed amplificare così gli stimoli dolorifici che giungono al sistema nervoso centrale I FANS in grado di inibire la COX-2 sono in grado di indurre analgesia sia a livello periferico sia a livello centrale.

18. Carprofene: L’attività analgesica è sovrapponibile per intensità a quella della morfina ma di durata molto maggiore; assenti gli effetti di sedazione nel periodo postoperatorio e molto più rapido il recupero dello stato di coscienza. Dosaggio :4 mg/kg ev-sc Ketoprofene: 2 mg/kg cn, 1mg/kg gt ev-im-sc Meloxicam: 0,2 mg/kg ev-sc Flunixin meglumina: 0,5-1 mg/kg ev-sc

19. OPPIOIDI: L’effetto analgesico e gli effetti collaterali sono dose-dipendenti Esistono specifici recettori per gli oppioidi, ne sono stati identificati almeno 5; a seconda dell’azione del farmaco su tali recettori distinguiamo: - AGONISTI PURI: morfina, meperidina, ossimorfone, fentanil - AGONISTI- ANTAGONISTI: pentazocina, butorfanolo, buprenorfina - ANTAGONISTI: naloxone Effetti prodotti dagli oppiacei: analgesia, euforia, disforia, depressione respiratoria, miosi

20. MORFINA Consente le manipolazioni del soggetto e consente di ridurre la dose di anestetico necessaria effetto analgesico e sedativo Influisce sui centri bulbari determinando: - depressione del centro respiratorio - depressione del centro della tosse - depressione del centro vasomotorio - stimolazione del centro del vomito Provoca liberazione di ISTAMINA con vasodilatazione periferica.

21. MORFINA . Il suo impiego come agente preanestetico è limitato quasi esclusivamente nel cane. Può essere usata anche nel gatto CANE: l’effetto massimo si ottiene dopo 30-45’ dall’iniezione sc e 20-25 dopo im, in pochi minuti ev. L’effetto analgesico dura 2- 4 h. Dopo la somministrazione si può osservare : - breve periodo di irrequietezza - iperventilazione - salivazione - vomito - urinazione e defecazione - stato stuporoso

22. MORFINA . CANE: I soggetti a cui è stata somministrata morfina vanno maneggiati con cautela perché procedure brusche e rumori possono provocare delirio. Attenzione all’utilizzo nel taglio cesareo: può causare depressione respiratoria fetale. DOSE: 0.25- 0.5 mg/kg i.m., s.c., e.v. In infusione continua 0,1-0,2 mg/kg/ora ev

23. MORFINA . GATTO: Al giusto dosaggio può essere utilizzata senza dare risposte maniacali, anche se non offre molti vantaggi rispetto ad altri farmaci preanestetici. A dosi di 0.1 - 0.5 mg/kg non si verifica eccitazione e può essere utilizzata per alleviare il dolore post-operatorio e nella preanestesia. Dosi eccessive determinano: - eccitazione - convulsioni toniche che durano ore possono portare a morte

24. OSSIMORFONE Analgesico semisintetico con potenza 10 volte quella della morfina. Si usa nel cane, gatto, scimmia e roditori. CANE: 0.2 mg/kg provoca più tranquillizzazione e meno narcosi rispetto alla morfina. Riduce la dose di barbiturico a 1/2 -1/3 Associato ad un tranquillante trova impiego nella neuroleptoanalgesia. MEPERIDINA - Effetto analgesico inferiore alla morfina; - insorgenza d’azione più rapida - durata d’azione più breve Ha effetto anticolinergico superiore all’atropina; può essere utilizzata in preanestesia nel CN e nel GT ( 2-10 mg/kg i.m. o s.c.)

25. FENTANIL - Attività analgesica 80-100 volte quella della morfina. - breve durata d’azione, 20-30’, (utilizzato in infusione) - insorgenza d’azione rapida Dosaggio: 2 mcg/kg ev; infusione 4 mcg/kg/ora a distanza di 5-10 minuti dal bolo È indicato per il dolore intra-operatorio acuto ed intenso ed è più indicato l’utilizzo in infusione continua (constant rate infusion, CRI) mediante pompa a infusione Per il trattamento del dolore post-operatorio, è usato anche sotto forma di cerotti transdermici a lento rilascio, che garantiscono più analgesia di quanta ne ha offerta la morfina in uno studio comparativo

26. METADONE Polamivet 5 mg di metadone + 0.125mg di atropina /ml di soluzione. Azione analgesica superiore a quella della morfina con minori eff.coll. CANE: 1 mg/kg e.v. o s.c. dopo 30’ induzione dell’anestesia. BUTORFANOLO (DOLOREX) E’ un agonista -antagonista con alta affinità per i recettori k considerati responsabili di analgesia spinale, miosi, sedazione ma si lega anche, con minori effetti ai recettori µ considerati responsabili di depressione respiratoria e analgesia sopraspinale. CANE: emivita di 90’ . Dose: 0.1-0.2 mg/kg im ev GATTO: efficace e sicuro agente preanestetico alla dose di 0.4 mg/kg im, ev

27. BUPRENORFINA ( TEMGESIC) • Elevato potere analgesico e durata d’azione prolungata (6-8 h). • E’ un agonista-antagonista e viene utilizzato nei piccoli animali soprattutto nel cane. • Inizio d’azione 10-15’ dopo iniezione i.v. • 20-30’ dopo iniezione i.m. • - potere analgesico 25-50 volte superiore alla morfina • - non provoca eccitazione • modesto effetto sedativo • basso grado di depressione respiratoria • CANE: 0.01-0.02 mg/kg i.m., s.c, e.v. • GATTO: 0.005-0.01 mg/kg i.m., s.c.,e.v.

28. TRAMADOLO Il tramadolo è un oppioide di sintesi che rientra spesso nel trattamento del dolore perioperatorio. Buona attività analgesica e nel gatto effetto sedativo Dosaggio 2 mg/kg ev im sc Nonostante abbia una lunga durata d’azione (6-8 ore) può essere somministrato anche in infusione continua per il trattamento del dolore intraoperatorio a 200 mcg/kg/ora

29. NALOXONE E’ quasi completamente sprovvisto di attività agonista, quindi si comporta da antagonista competitivo pressochè puro degli analgesici oppiacei. E’ in grado di antagonizzare la depressione respiratoria prodotta dagli oppiacei ed in associazione con la 4-aminopiridina antagonizza immediatamente tutti gli effetti dell’associazione DROPERIDOLO – FENTANIL DOSI nel cane e nel gatto: 0.02-0.04 mg/kg i.v.

30. ANALGESIA LOCALE Gli anestetici locali vengono impiegati per ottenere la desensibilizzazione e l’analgesia delle superfici cutanee ( A.TOPICA), dei tessuti locali ( INFILTRAZIONE E BLOCCO PERIFERICO) e delle strutture regionali ( A. DA CONDUZIONE, A. REGIONALE) UTILIZZATA: Alternativa o in associazione all’a. endovenosa o inalatoria nei pazienti ad alto rischio.

31. VANTAGGI: 1) rapidità di esecuzione 2) facilità di esecuzione 3) non è richiesto un controllo costante dell’animale 4) rischi intraoperatori ridotti APPLICAZIONE: - interventi piccola chirurgia - scopi terapeutici ( artriti, sinoviti, teniti, pruriti intensi) - diagnostica zoppicature CONTROINDICAZIONI: - deficit circolatorio - fibrosi - infezione - infiammazione locale - ipersensibilità al farmaco

32. .ASSORBIMENTO A. LOCALE: VASOCOSTRITTORE (ADRENALINA): ritarda l’assorbimento soluz. all’1% per evitare eff. coll.( se accidentalmente inoculata in vena) SOLVENTE OLEOSO: ritarda l’assorbimento. BICARBONATO : aumenta la velocità insorgenza dell’attività. CARATTERISTICHE ANALGESICO: 1) non deve essere irritante per i tessuti 2) non deve dare reazioni allergiche 3) deve dare completa analgesia 4) deve essere metabolizzato senza dare danno epatico o renale 5) elevata potenza a bassa concentrazione 6) disponibili in soluzioni sterili

33. ANALGESICI LOCALI Sostanze che messe a contatto con una struttura nervosa a qualunque livello, riescono ad abolire temporaneamente l’eccitabilità o la conduzione degli stimoli nervosi. LIDOCAINA: è la più usata . E’ utilizzata per a. locali, regionali, spinali e per applicazioni topiche. Nell’a. epidurale viene utilizzata al 2% , quella al 4% MEPIVACAINA: impiegata per a. infiltrative, intraarticolari, tronculari ed epidurali. Soluz. al 2% : a. tronculari equine: minor edema post inoculo rispetto alla lidocaina Soluz. all’ 1% : a. epidurale cane

34. BUTACAINA 2%: per a. superficie delle mucose e della cornea • Durata d’anestesia discretamente lunga, non provoca midriasi e non danneggia la cornea. • PROPARACAINA: azione rapida, l’effetto dura circa 15’ • Nell’uomo è utilizzata per la chirurgia della cataratta. E’ usata per l’a. topica del naso dell’orecchio, per le ferite e prima del cateterismo. • E’ l’agente topico di scelta per l’a. corneale. • CLORURO DI ETILE: provoca congelemento della zona cutanea trattata. • piccole incisioni • drenaggio ascessi

35. PROCAINA: reazioni tossiche si hanno per uso di soluzioni molto Concentrate o per iniezioni intravasali accidentali. Reazioni tossiche: fenomeni di eccitamento e convulsioni L’azione si instaura in 2’-5’ e persiste per 30’60’. Prodotto commerciale : NOVOCAINA indicata per l’a. loco-regionale Piccoli animali: soluz. 1-2% Grossi animali: soluz. 4%

36. BUPIVACAINA: E’ MOLTO potente Ed ha una lunga durata • d’azione. • L’inizio d’azione è rapido. • L’anestesia dura 5-10 ore ( nell’uomo) • Viene impiegata per: • a. infiltrazione • a. tronculare • a. epidurale

37. ANALGESIA: • SUPERFICIE • RAFFREDDAMENTO • INFILTRAZIONE • SUPERFICIE: • Anestesie locali più altri agenti terapeutici sotto forma di gel o creme. • RAFFREDDAMENTO: • Cloruro di etile • INFILTRAZIONE: • Blocca le terminazioni nervose di tutto il campo operativo • -INTRADERMICA • SOTTOCUTANEA

38. L’analgesia per infiltrazione si utilizza: • applicazioni antalgiche in un articolazione dolorante • analgesia di un tendine o legamento • analgesia di cicatrici dolorose • analgesia delle vaginali del testicolo • artriti e sinoviti • Può essere : • -AVVOLGENTE • RADIATA • PROFONDITA’ ( BLOCCO PERIFERICO) • VANTAGGI: • 1)non vengono mutati i rapporti tra i tessuti • 2)si può praticare alla base dei tumori peduncolati o sottocutanei • 3)amputazioni dita • 4 interventi su capezzoli • CONTROINDICATA: nei tumori maligni

39. ANALGESIA REGIONALE O DI CONDUZIONE • TRONCULARE: • Si ottiene depositando l’analgesico lungo il percorso di un tronco nervoso percorso di un tronco nervoso principale, determinando interruzione della sensibilità della regione che da esso è innervata. • VANTAGGIO: • - il campo operativo non è interessato dalla deposizione dell’analgesico. • L’analgesico va iniettato a contatto del tronco nervoso in zona peri-neurale evitando i vasi che decorrono parallelamente • INDICATA: • Scopi chirurgici • Diagnosi di zoppia

40. ANALGESIA REGIONALE ARTO ANTERIORE PLESSO BRACHIALE: interventi arto anteriore NERVO RADIALE: anestesia faccia dorsale e laterale avambraccio e dorsale mano ANALGESIA REGIONALE INTRAVENOSA Produce analgesia delle dita nei ruminanti, nel suino e nel cane. IMPIEGO: LACCIO EMOSTATICO: sopra la zona da desensibilizzare INIETTARE 5-30 ml LIDOCAINA 2% senza adrenalina ARTO ANTERIORE: vena radiale, vena metacarpale plantare e dorsale ARTO POSTERIORE: safena laterale vena digitale laterale

41. Per isolare meglio la regione si applica sotto il laccio un rotolo di benda nella depressione comparsa tra la tibia e il tendine di Achille. L’analgesia si verifica dopo 5-10 min. La compressione non deve superare i 90’, va tolta subito dopo l’intervento, ma non prima di 20’ dall’iniezione dell’analgesico per evitare fenomeni tossici sistemici (salivazione, tachicardia, convulsioni). L’attività sensoriale e motoria riprende dopo 5-10’ dal rilascio della compressione.

42. ANALGESIA SPINALE Se introduciamo nel canale rachideo un analgesico, venendo a contatto con le radici nervose nel punto in cui abbandonano il midollo spinale , porta a perdita della sensibilità di quelle regioni del corpo 2 TECNICHE: 1) SUBARACNOIDEA La soluzione analgesica viene introdotta nel liquor cefalo-rachidiano, dopo che l’ago ha penetrato dura madre e aracnoide. 2) EPIDURALE La soluzione si spande nel canale rachidiano, senza che l’ago penetrato nel canale spinale abbia oltrepassato le meningi. Lo spazio epidurale è posto tra dura madre e canale osseo.

43. PUNTI DI ELEZIONE: • Articolazione lombo-sacrale • Articolazione fra ultima vertebra sacrale e 1° coccigea o fra • 1° e 2° vertebra coccigea. • Si distinguono in: • ANESTESIA ALTA O ANTERIORE • ANESTESIA BASSA O POSTERIORE • Ciò dipende dalla progressione dell’analgesico nel canale rachidiano • TECNICA: • Si utilizzano aghi lunghi (7-10 cm) forniti di mandrino • Tutto lo strumentario e la cute devono essere sterili • Gli analgesici impiegati sono la NOVOCAINA e la LIDOCAINA • La localizzazione dell’ago nello spazio epidurale è indicata da. • una repentina diminuzione delle resistenza all’inserzione dell’ago • facilità di inoculaz. di una piccola quantità d’aria, di a. locale

44. Prima di inoculare l’anestetico è necessario eseguire la prova della aspirazione per verificare se c’è presenza di sangue o di fluido cerebrospinale. • l’analgesico deve essere inoculato lentamente • non passa la B.P. • utile in interventi sul perineo, sulla coda e sugli arti posteriori • CONTROINDICAZIONI: • affezioni o pregressi traumi delle vertebre lombo- sacrali • malformazioni congenite o acquisite della colonna • COMPLICAZIONI: • -lesioni a carico dei legamenti intervertebrali, a carico delle arterie, delle vene e delle radici nervose

45. CANI CONTENIMENTO: 2 tecniche SITO: nello spazio lombo-sacrale DOPO L’INOCULAZIONE: - decubito dorsale - sollevamento del treno anteriore INDICATA: -taglio ceareo -ovarioisterectomia -castrazione -riduzione prolasso rettale -caudectomia -osteosintesi -mastectomie DOSI: 1ml LIDOCAINA 2% ogni 4.5kg : analgesia fino a L2 1ml / 3,5kg : analgesia fino a T5

46. Il dosaggio viene calcolato nel cane anche in base alla taglia dell’animale , misurando la lunghezza dell’animale tra la cresta occipitale e la base della coda. LUNGHEZZA in cm LIDOCAINA 2% in ml fino a 30 fino a 1.0 35 1.5 40 2.0 45 2.5 50 3.0 oltre i 90 10.0 e più

47. Altri usi degli anestetici locali… Lidocaina: analgesia sistemica se somministrata per via endovenosa; permette di abbassare del 35-40 % la MAC degli alogenati; Ha breve durata d’azione quindi deve essere somministrata in infusione continua Dosaggio: 1 mg/kg ev dopo 2-4 min 2 mg/kg/ora ev Effetto di stabilizzante cardiaco, e stabilizzante dell’equilibrio tra simpatico e parasimpatico In associazione con oppioidi e ketamina, buona analgesia per interventi di chirurgia molto invasiva

48. MLK: morfina, lidocaina, ketamina in infusione continua morfina di 0,2 mg/kg/ora lidocaina 3 mg/kg/ora ketamina 0,6 mg/kg/ora La somministrazione di questa formula permette la riduzione della MAC dell’isofluorano del 45% con il mantenimento di un buon piano analgesico

49. Altri farmaci per l’analgesia: • Medetomidina • Corticosteroidi: 1-2 mg/kg ev lenta • Ketamina: a dosaggi subanestetici 0.5-1 mg/kg ev analgesia somatica; ogni 30-40 min o in infusione continua 0,6 mg/kg/ora

50. Tecniche di analgesia non farmacologica: -agopuntura -