FINANCEMENT FORFAITAIRE PROSPECTIF PAR PATHOLOGIE ET SON CONTEXTE

1. FINANCEMENT FORFAITAIRE PROSPECTIF PAR PATHOLOGIE ET SON CONTEXTE Séminaire du 20 Février 2014 Centre Hospitalier de Jolimont – Lobbes

2. Table des matières • La Chambre Syndicale et l’ABSyMdans le système de soins • Conséquences du financement prospectif par pathologie pour le patient au point de vue : • Ethique • Qualité • Accessibilité

3. Les enjeux en cours : projets et propositions de lois présentés en 2013 et actuellement en suspens • Les suppléments • La modification unilatérale du contrat • Les marchés publics • L’avant-projet de loi pratique dans les soins de santé • Le financement prospectif par pathologie • L’impact sur le statut du médecin

4. I. La Chambre Syndicale et l’ABSyM dans le système de soinspar Anne-Françoise Ziegels

5. La Chambre est une des 5 composantes de l’ABSyM (Association Belge des Syndicats Médicaux) • L’ABSyM est l’organe représentatif au niveau fédéral. Il négocie avec l’INAMI, les Mutuelles, le SPF Santé Publique,… • Les 5 composantes de l’ABSyM sont les 5 Chambres Syndicales provinciales : • Une chambre couvre les Provinces de Liège et Luxembourg. • Une chambre (la nôtre) couvre les Provinces du Hainaut, Namur et BW. • Une chambre couvre la Région de BXL. • Une chambre couvre les Provinces d’Anvers, du Limbourg et du Brabant Flamand. • Une chambre couvre les Provinces de Flandre Occidentale et de Flandre Orientale.

6. En conclusion : ABSyM = Chambre Syndicale Parle au niveau fédéral Parle au niveau local Remarque : les médecins s’affilient aux Chambres Syndicales et non à l’ABSyM car : services et négociation de proximité.

7. La structure juridique particulière : Les Chambres + l’ABSyM = des ASBL indépendantes les unes des autres.  Cela signifie que chaque Chambre et l’ASByM ont chacune : • Leur CA • Leur AG toujours des médecins (parité SP et MG) • Leur Président + parité linguistique au fédéral • Leur bureau technique : composé en général d’un secrétariat, de juristes et de chargés de communication auxquels viennent s’ajouter des avocats, des fiscalistes, des comptables,… 

8. Raison historique : • Création en 1963. • Au départ de Liège. • En réaction aux lois Leburton. • Effet boule de neige. • Politique commune : • Ecouter les désidératades membres; • En discuter au CA de la Chambre ; • Défendre ces positions pour les intégrer dans celles de l’ABSyM; • Adopter une position commune au CA de l’ABSyM; • Défendre cette position.

9. Organisation la plus représentative du corps médical • Représentative légalement parlant (nombre de membres, MG et SP, présence sur plusieurs régions,…). • Elections syndicales tous les 4 ans  2014. • La plus représentative :  En 2010 : 82 % des SP pour l’ABSyM. • Conséquence : le nombre de délégués de l’organisation envoyés dans les conseils et commissions.

10. Les services qu’offre la Chambre : • Le plan régional : Braine et Liège avec le Ministère de la Région wallonne. • Le plan local (hôpitaux) : négociations avec les gestionnaires, avis et soutien aux Conseils Médicaux. • Le plan individuel : • Avis juridiques gratuits ; • Fourniture de renseignements et études ; • Structure de soutien Impulseo pour les MG ; • Aide à la négociation de problèmes individuels ; • Publication d’ouvrages ; • Organisation de séminaires et tables rondes ; • ….  Intervention dans tous les aspects de la vie professionnelle des médecins.

11. Docteur Roland Lemye • Médecin généraliste originaire de Courcelles. • Président de l’ABSyM. • Président de la CSMHNBW. • Président du Groupe de Travail de MG du Conseil Supérieur des Médecins Généralistes et des Médecins Spécialistes du SPF Santé Publique. • Membre du Conseil Supérieur des MG et des Médecins Spécialistes du SPF Santé Publique. • Membre effectif de la Commission de Planification de l’offre médicale du SPF Santé Publique. • En charge des affaires internationales de l’ABSyM pendant plus de 20 ans. • L’équipe de la Chambre : LE PRESIDENT

12. Le CA de la CSMHNBW VICE-PRESIDENTS • Docteur Willy ANDRE (MG) • Docteur Jean DUFRASNE (MG) • Docteur Pierre DUPREZ (SP) • Docteur Vincent LAMY (SP) • Docteur Jean-Paul SALEMBIER (SP)

13. ADMINISTRATEURS Zone du HAINAUT OUEST Docteur Catherine GABRIELLI (SP) Docteur Bernard GEORGES (SP) Docteur Géraldine LAMY (SP) Docteur Philippe MOONS (MG) Docteur Michel WAUTERS (SP) Zone du CENTRE Docteur Christian CLAEYS (SP) Zone de CHARLEROI Docteur Orlando BLAZINSEK (MG) Docteur Paul GASMANNE (SP)

14. Zone de NAMUR Docteur Philippe LUTTE (MG) Docteur Pierre MASSCHELEYN (MG) Zone du BRABANT Docteur Pierre DE PLAEN (MG) Docteur Richard MARTENS (MG)  CA en constante évolution, vers une féminisation.

15. Henri Anrys • Secrétaire Général de la Chambre Syndicale des Médecins des Provinces du Hainaut et de Namur et du Brabant Wallon depuis 1987. • Conseiller Juridique de la Chambre depuis 1963. • Docteur en droit, licencié en criminologie, ancien avocat et journaliste.

16. Anne-Françoise Ziegels • Diplômée en droit de l’ULg. • Diplômée en journalisme de l’UCL avec une spécialisation en enquêtes, reportages, documentaires et en journalisme international et européen. • Conseiller Juridique et chargée de communication pour la Chambre depuis un an. • A précédemment travaillé comme avocat et comme journaliste.

17. II. Les enjeux en cours :Projets et propositions de lois présentés en 2013 et en suspens (bloqués ou reportés)par Henri Anrys

18. 1. Serpent de mer • Suppléments : interdiction étendue aux chambres à un lit et aux hospitalisations de jour : bloqué. • Modification unilatérale du contrat (art x+33 de l’avant-projet de loi portant dispositions diverses en matière de santé) : retiré (succès de la Chambre).  objections : 1. ou ces statuts transforment les médecins en fonctionnaires et dès lors il faut en déduire les conséquences, 2. ou ils restent contractuels et il faut alors un mandat de l’AG (cfr vade-mecum, tome 1).

19. 2. En suspens • Marchés publics : application au recrutement de médecins hospitaliers. • Projet sur la pratique dans les soins de santé. • Financement par pathologie.

20. 2.1. Les marchés publics • Position du problème : • Entrée en vigueur de la nouvelle loi (de 2006) au 1er juillet 2013. • Position du Premier Ministre : exigence pour engagement de tout médecin indépendant. • Réaction de la Chambre : • Pas applicable : Titre IV de la loi sur les hôpitaux, créer un OJNI (objet juridique non identifié) : hiérarchie, modification de revenus fixés unilatéralement, exclusion par extension de la notion d’« emploi ».

21. Si applicable : • Le médecin défend l’intérêt du patient, pas de l’hôpital. Commercialisation de la médecine interdite (AR n°78). Donc pas d’adjudication sur l’offre économique la meilleure pour l’hôpital mais pour le malade. • Cahier des charges et procédures conformes à la réglementation générale et au contrat de l’hôpital, entre autres au statut financier qui ne peut varier individuellement.  Pas de sélection sur le moins-disant mais sur la qualité uniquement.  La procédure doit respecter le Titre IV de la loi sur les hôpitaux (statut hospitalier).

22. 2.2. Pratique dans les soins de santé • Projet de loi fédéral Vanderwoude – Decoster. • Objet : la qualité. • Portée : tous les praticiens sont visés, avec une distinction entre 3 catégories : • Tous les médecins. • Les spécialistes. • Les chirurgiens.

23. Contenu – quelques points d’achoppement : • Responsabilité vis-à-vis de l’hygiène, protocole de nettoyage (compétence !). • Responsabilité vis-à-vis du nombre et de la qualité des auxiliaires.  réaction : Opposition avec les normes hospitalières, charge du coût. • Condition d’exercice : expérience et qualifications : quid de la première fois ? Quid des PG et MACCS ? • Obligation de suivre les guidelines internationaux (arrêt Mercier, 1936 – quid des nouveaux traitements ?).  réaction : Donc tenu compte oui, obligation non. • Manuel de qualité et certification (accréditation) de chaque praticien par une société d’audit internationale. Sanction : interdiction d’exercice sans le certificat – Prison en cas de non respect.  réaction : coût immense, sanctions inacceptables retirées.

24. Discussions entre la Chambre et la Région wallonne • Contradiction avec les normes hospitalières. • Remplacement par une règle régionale portant sur une certification. • Situation actuelle : reporté en inter-cabinets au niveau fédéral. Sera rediscuté avec le nouveau gouvernement.

25. 2.3. Le financement prospectif par pathologie • Quid ? • Le projet a pour but de faire par APR-DRG un prix all in (honoraires, médicaments, soins et hébergement). • Renvoi à une étude du KCE qui s’étalera jusqu’en septembre 2014. Interview des Drs de Toeuf, Moens, Louis, de l’expert de la Chambre Syndicale de Braine sur cette question : le Dr Van Cang et de l’expert de la Chambre Syndicale de Liège sur cette question : le Dr Devos.

26. Problèmes • Composition du all in : coût global d’une pathologie APR-DRG de sévérité niveau 1 ou 2 : coût médecin, coût médicament, coût hébergement avec soins.  honoraires + factures médecins et fournitures + prix de journée. • Problèmes : • Prix unique dans des coûts différents d’un BMF supérieur ou égal selon hôpital : amortissements, B1 frais communs. Seraient-ils exclus ? Quid de leur répartition sur les honoraires à exclure du financement all in ? • Traitement standardisé : combien de RMN, de biologie, de radios pris en charge dans le prix d’un APR-DRG déterminé ? Quid en cas de besoin, de prestations supplémentaires ?

27. Clarté préalable dans la réglementation quand un APR-DRG est de sévérité 1 ou 2 et sera payé par le all in et non a posteriori par un programme 3M. • Paiement des tickets modérateurs et suppléments à facturer soit par l’hôpital (chambre) soit par le médecin (honoraires). • La Ministre avait évoqué l’exigence d’un devis du médecin pour le traitement de chaque malade. Ceci correspond à un devis (Le Soir du 18.04.2013). Dès lors, il faut, comme pour le plombier, énumérer ce qui est compris dans le devis à facturer et facturer les à-côtés.

28. Position de la Chambre proposée à l’ABSyM : Principes dans tout financement : • La transparence préalable : APR-DRG définition réglementaire des niveaux de sévérité. • Garanties de qualité : • exclure le financement à part des incidents et pathologies concomitants. • exclure tous traitements nouveaux. • standardisation ne peut figer les traitements. • poids du Conseil Médical accru dans l’évaluation de la qualité : avis conforme sur tous les points d’avis. • définition de ce que comporte un traitement médical par APR-DRG réservé au CTM. • paiement à part des honoraires. • Exclure du coût : services publics (urgences), formation. • Maîtrise maintenue sur la facturation des honoraires. • Propriété des honoraires.

29. III. L’impact sur le statut du médecin par Henri Anrys

30. Le nouveau système pourrait toucher le titre IV. • Art 137 : • 9e : prévisions budgétaires relatives à l’activité médicale (étendues à tout le budget de l’hôpital). • 10° : besoin en équipement. • 11° : acquisition de l’appareillage : avis renforcé. • 14° : affectation des locaux. • 16° : cadre infirmier. • 17° : le cadre du personnel financé par les honoraires : avis renforcé.

31. Art 143 §4 : contrôle de la commission financière paritaire de l’hôpital dans la réglementation générale. • Art 144 §3, 4° : les dispositions financières relatives à l’activité médicale: avis renforcé en vertu de l’article 137, 4°. • Art 149 et 150 : perception par le Conseil Médical. Décision du Conseil Médical. • Art 154 : le contenu des honoraires : frais indirects dans l’honoraire (problème de l’honoraire pur). • Art 155 : retenues revenant à l’hôpital, avis renforcé ou accord (§5). Si honoraire pur, il y a 3 négociations que doit mener le corps médical : • Au niveau commission médico-mutualiste : valeur de l’honoraire. • Au niveau du ministère de la Santé voire au Parlement (loi) : les frais nécessaires médicalement et à intégrer. • Au niveau de l’hôpital : veiller à des moyens (matériel et personnel) nécessaires à la qualité indépendamment du montant retenu dans le financement.

32. IV. L’Etude en courspar Henri Anrys

33. 1. Première Phase (préalable) • Etude du KCE sur la faisabilité d’un financement all in (121B/2010) • Base • Le système actuel comporte 2 sources principales de recettes : • Le BMF. • Les rétrocessions d’honoraires. • Le projet all in pourrait supprimer cette partie en attribuant tous les coûts au gestionnaire. • Danger • Retirer du financement de l’hôpital la rétrocession des honoraires c’est selon le KCE vider le pouvoir du Conseil Médical.

34. En fait, les compétences du Conseil Médical visent aussi • à protéger le malade (Cour de Cassation) et le statut du médecin. • En outre, le KCE relève que « L’entente intelligente • entre le Corps Médical et le Pouvoir Organisateur • constitue souvent un facteur de succès et contribue à • favoriser l’atteinte des objectifs du système de santé ». • Comment éviter qu’un changement de structure des recettes résultant du all in perturbe l’équilibre des forces ? • Selon le Rapport de faisabilité du KCE : « Il faut de • nouvelles modalités de partenariat par un rôle plus • proactif dans toutes les solutions qui permettent à • l’hôpital de contribuer à tous les objectifs du • système. Rechercher le plus grand consensus entre les • parties».

35. Comment sauvegarder le respect de la qualité et de l’objectif médical de l’hôpital qui en est sa caractéristique ? • NB: L’hôpital n’est ni entreprise d’exploitation commerciale. • Ni hôtellerie qui n’est qu’un moyen des soins médicaux et • leur suivi. • De toute façon, la responsabilité restera aux médecins (loi • sur les droits du patient). Il faut donc leur sauvegarder les • moyens de cette responsabilité. • Le contrôle de qualité, essentiellement bureaucratique, • doit impliquer les praticiens. Conclusion : Le respect dépendra de la force de négociation de l’ABSyM et de ses Chambres Syndicales comme en 1987 qui ont mis sur pied le statut. Cette force dépend de la solidarité et de l’implication des médecins.

36. La place des honoraires dans le calcul par pathologie : • Si le financement ne passe plus par : • a) l’honoraire à l’acte ; • b) l’honoraire englobant les frais (en hôpital et • en cabinet) ; • il faudra négocier la valeur pure de l’acte, depuis la • consultation jusqu’à la chirurgie cardiaque. • Là aussi, la force de l’ABSyM et de la Chambre Syndicale, • Organisation représentative majeure (80 %) est essentielle • et l’importance et la compétence de ses moyens techniques.

37. Problèmes à explorer par les experts des Chambres Syndicales : • Incidence sur la qualité • Dualité du financement • Honoraire pur : évaluation • Comment gérer au niveau INAMI les critères • Version nomenclature • Pénibilité • Qualification • Suppléments

38. 2. Deuxième phase (Interview des stakeholders) • Questions posées lors de l’interview de la société mandatée par le KCE en janvier-février 2014 aux experts désignés par l’ABSyM • DRG • Paiement à l’acte • Pour et contre • Expérience dans d’autres pays • Forfaits • Propriété des honoraires et lien avec le pouvoir médical • Autonomie professionnelle • Gouvernance hospitalière

39. Réponses: La discussion a mis en évidence plusieurs points. • Que peut-on introduire dans le financement par pathologie ? • Celui-ci est éventuellement abordable pour des actes chirurgicaux simples mais très compliqué pour la médecine et les interventions de disciplines variées au fur et à mesure du traitement. • Quels sont les actes intégrés qui correspondraient à un traitement standard sans porter atteinte à la qualité ? Qui et comment les désigner ?

40. Menace sur la qualité : Tout appel à des prestations et prestataires sortant de la prévision pourrait être évité d’où baisse de qualité. Il faut donc prévoir des ajouts. • L’évolution des DRG. Ils sont en révision vers une augmentation. Il y en a 1.200. Il y en aura 10.000. Comment va-t-on évaluer les 10.000 traitements homogènes ? • Intégration de l’honoraire pur ou honoraire avec partie de frais à rétrocéder. Comment compter la partie frais uniformément pour chaque APR-DRG quels que soient les coûts dans l’hôpital ? Comment éviter que le calcul impose le coût d’un matériel donné pour la prestation alors que ce coût dépend du marché et des adjudications dans chaque hôpital ?

41. Impact sur les pools destinés à lisser les inégalités si un honoraire pur est destiné à un médecin qualifié déterminé pour cette pathologie ? Comment calculer la valeur différente de la rémunération du médecin (anesthésiste hollandais 136 €/heure. Les calculs ici lui laisseraient 83 €). Une psychothérapie est évaluée à 100 €/heure. Un avocat coûte 250 €/heure. Un ouvrier Ford Genk coûte 39 €/heure. Conclusion: La négociation tant technique que politique va être cruciale. La propriété et la composition des honoraires vont demander une action importante du Syndicat.

42. MERCI POUR VOTRE ATTENTION Pour nous joindre : La Chambre Syndicale des Médecins des Provinces du Hainaut et de Namur et du Brabant Wallon Rue de l’Hôpital, 5 boîte 35 à 1420 Braine-l’Alleud. Tél. : 02/384.39.30 Fax :02/384.89.20 Mail : info@csm-braine.be Site : www.syndicat-medecins.be