Pathologie Thyroïdienne et Grossesse

1. Pathologie Thyroïdienne et Grossesse Nathalie Chabbert-Buffet Endocrinologie Hôpital Tenon

2. TRH TSH Tg T4 T3 HPTM HYP TSHR Iode THYROIDE TBG TPO T4 T3

3. hCG Estrogènes Carence iodée (DFG placenta) TBG T3l,T4l TSH STIMULATION THYROIDIENNE Goître Dysthyroïdie

4. TSH mUI/L hCG UI:lx1000 50 40 30 20 10 1,5 1,0 0,5 10 20 30 40 sem

5. Thyroïde foetale • 7-10 sem : fusion des ébauches • 11 sem : thyroxine détectable • 11 sem : TSH détectable

6. MERE FOETUS T4 T3 TSH iode ATS b bloquants Ac anti TPO Ac anti TSHR ++ +++ +++

7. Anticorps anti-thyroïdiens • Anti TPO, • Anti TG, • Anti récepteur de la TSH: • TRAK/ TBII: Inhibition de liaison de la TSH marquée • TSI (TSAb) : production d ’AMPc • TBAb: inhibition de l ’action de la TSH

8. Carence iodée • Midi Pyrénnées 1994, 348 femmes, 28 ans • 75% des femmes (iodurie< 100 µg/l) • T4 basse 17% (inférieure à la Nale) • Augmentation de volume du corps thyroïde 29% • Goître 11% • 27% de nouveaux nés carencés Caron, Thyroid 1997

9. Carence iodée • SUVIMAX • 7150 femmes adultes • iodurie médiane 82 µg/l (nale 100à 200 µg/l) Valeix et al Lancet 1999;353:1766

10. Carence iodée • Hypothyroïdie fœtale : prévalence 8 fois plus grande en EUR qu’aux USA • Disparaît dans les pays où l’on supplémente en iode

11. Supplémentation en iode • 150 µg/j hors grossesse et 250 enceinte • Ne pas épasser 500µgx2/j (faible niveau) • Monitorage sur iodurie d’une population normale 150-250µg/l

12. Supplémentation iodée • Ginéservice® • 200 µg/j • + fer + folates

13. HYPO • 0,3 à 2,5 % de TSH augmentée • 0,3 à 0,7 % avec T4l diminuée • 2,2 à 2,5% sans T4l diminuée

14. Développement et hormones thyroïdiennes

15. HYPO • TSH moyenne 13.2 mU/l • QI à huit ans en moyenne diminué de 4 points • 15% ont QI<85( vs 5% ) Haddow NEJM 1999

16. Hypothyroïdie et grossesse

17. Lévothyrox • Augmentation des doses pendant la grossesse • Retour à la dose antérieure dès l’accouchement • Bilan à 6 sem PP environ

18. HYPO • Dépistage systématique préconceptionnel chez les femmes ayant des antécédents personnels ou familiaux • Anticorps • Éducation des patientes hypo/ grossesse • Traitement martial : 2 heures d’intervalle avec le Lévothyrox

19. HYPOTYROIDIE ET GROSSESSE RECOMMANDATIONS 20007 Hypothyroidie découverte en cours de grossesse : ramener TSH<2.5 mUI/L (3 aux 2ème et 3 ème trimestre) Hypothyroidie préalable à la grossesse : idem. Augmentation du traitement dans les 4 à 8 premières semaines. (30 à 50 % en moyenne ) Sivi TSH normel et T4 basse : traiter par lévothyrox. Dépistage ciblé en prénatal Diminution des doses de lévothyrox en post partum

20. HYPO • Basedow guéri après I* ou chirurgie : doser les Ac antirécepteur TSH

21. HYPER • 1 à 3% des grossesses • 0,2% d’hyper cliniquement parlantes

22. HYPER • Thyrotoxicose gestationnelle • Basedow • Thyro • Îdite • Adénome toxique • Thyrotoxicose factice • Grossesse molaire • Mutation de TSH R

23. TSH mUI/L hCG UI:lx1000 50 40 30 20 10 1,5 1,0 0,5 10 20 30 40 sem

24. Thyrotoxicose gestationnelle • 2,4 % des grossesses • 50% symptomatiques • Vomissements • Normalisation du bilan vers 20 semaines • b bloquants

25. hyperémésis • Bilan thyroïdien systématique si perte de poids 5% ou plus, déshydratation et cétose • Traitement par antithyroïdiens si TSH<0.1 T4l > limite supérieure et symptômes

26. Basedow • 0.5 à 2% • Pas de scintigraphie • Ac anti TSHR • Amélioration en cours de grossesse • Rebond post partum • Prééclampsie, crise aigue thyrotoxique, ins cardiaque • Traitement médical / chirurgie au 2ème trimestre

27. Basedow • RCIU • Prématurité • MFIU • Basedow fœtal: • TRAK > 50 U/l • 2 à 10% des fœtus de mère Basedowienne ACTUELLE OU PASSEE (1/5000 N)

28. Antithyroïdiens de synthèse

29. ATS pour Basedow maternel • Surveillance biologique : T4l / 2 à 4 semaines • Maintien d’une » hyperthyroïdie limite « • Décroissance rapide des doses Arrêt à 5 mg de NMZ • Pas de Lévothyrox • NFS

30. Allaitement et ATS • Passage placentaire >> passage dans le lait • Néomercazole 5 à 15 mg/ PTU 200 à300 mg/j • Surveillance biologique de l’enfant toutes les 2 à 4 semaines • Basedow non contrôlé • Hyperthyroïdie néonatale

31. Hyperthyroïdie et grossesseLa mère • Diagnostique positif de basedow à faire+++ • Ac anti TSHR, goitre, • PTU pour maintenir les taux de T4l à la limite sup. • Chirurgie en as d’échec/intolérance du tmt. • Le bénéfice du traitement de l’hyperthyroïdie infracliniqe n’est pas démontré et les EI fœtaux encore insuffisamment évalués

32. Hyperthyroidie et grossesse le foetus • ATCD de Basedow Ac anti TSH R avant la grossesse et en fin de second trimestre • I* contre indiqué. Si accidentelle : information et pas d’indication à une ITG • Monitoring thyroide fœtale à l’echo en cas de positivité des Ac • Ponction de cordon uniquement si doute sur l’hyperthyroïdie • Évaluation néonatale systématique TSH T3 et T4

33. Nodules thyroïdiens

34. Nodule(s) thyroïdien(s) • TSH, Echo • Cytologie, Thyrocalcitonine • Chirurgie au deuxième trimestre si impérative.

35. Thyroïdite autoimmune post partum • 1 femme/20 • 3.7 à 5.9% selon les pays • Carence iodée • Terrain autoimmun • Diabète type 1 : risque x 4 à 5

36. HYPER 2 4 6 HYPO

37. Thyroïdite du post partum • Pas de screening systématique • Femmes porteuses d’ac • Femmes Db1 • ATCD de thyroidite PP (suivi annuel) • TSH> nale mais <10 mIU/l et pas de projet de grossesse attendre le prochain contrôle • Symptômes ou désir de grossesse traiter dès que TSH> normale quelle que soit la valeur

38. Screening des dysthyroïdies pendant (avant)la grossesse • TSH • Si ATCD personnel thyroïdien • ATCD familial thyroïdien • Goitre • Ac anti thyroïdien connus • SC évocateurs • Db type 1 ou autre pathologie AI • Infertilité (bilan avant le tmt) • ATCD d’irradiation cervicale