Kronik akciğer hastalıklarında anemi ve osteoporoz

1. Kronik akciğer hastalıklarında anemi ve osteoporoz Prof Dr Berrin Ceyhan Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi

2. Aneminin tanımı • WHO (World health organisation) anemi tanımı; • Erkeklerde Hgb< 13g/dl veya Htc<39% • Kadınlarda Hgb<12 g/dl veya Htc<36%

3. Anemi • Halsizlik, güçsüzlük hissi • Fiziksel performansda azalma • Azalmış kas gücü • Mortalitede artım • Yorgunluk • Zayıflama • Bozulmuş psikoloji • Algılamada bozulma • Yaşam kalitesinde azalma

4. KOAH’da anemi nedenleri • Sistemik enflamasyon • Beslenme bozukluğu • Gizli kan kaybı • İlaçlar; teofilin, ACE, fenoterol (direk,RAAS veya EPO sekresyonunu etkileyerek) • Oksijen tedavisi • Azalmış böbrek kan akımı (EPO böbrekte sentezlenmektedir) • KOAH’da hipogonadism (androjenler direk veya RAAS üzerinden eritropoezi stimule ederler)

5. Kronik hastalık anemisi • Kronik infeksiyon • Kronil inflamasyon • Tümörler • Kalp yetmezliği

6. Kronik hastalık anemisi mekanizmaları • IL-6 • Interferon gamma • Kısalmış eritrosit yaşam süresi (IL-1 and TNF) • Eritrosit yapımında hafifçe artış • Eritrosit prekürsörlerinin bozulmuş proliferasyonu (IFN-gamma, serbest radikaller)

7. Kemik iliğinin artmış ihtiyaca cevap verememesi, relatif eritropetin rezistansı (IL-1, TNF-alpha, INF-gamma) • Bozulmuş RES demir depoları, makrofajlardaki demirin sekestrasyonu, demir hemostazının bozulması, bozulmuş demir kullanımı ve mobilizasyonu (IL-1 and INF-gamma)

10. KOAH’da hematopoezde değişim Ortalama korpuskuler hacimde artış (MCV) • KOAH’da 29%-37% MCV>94 fL • MCV ve PaO2mmHg arasında korelasyon yoktur • Renin angiotensin aldosterone sisteminde aktivasyon (RAAS) • Hayvan modellerinde renin veya aldosteron sistemi ile EPO ‘da artış gösterilmiştir • ACE inhibitörleri EPO ve hematokritte azalma yaratabilir • Bu grup KOAH’lı hastalarda renin aldosteron seviyesi 3 kat yüksektir

12. Anemi ve kistik fibrozis • Inflamatuar mediatörler IL-1, Il-8 ve TNF-alpha • Beslenme faktörleri • Demir kinetikleri azalması

13. Anemi ve pulmoner fibrozis • Inflamatuar sitokinler TNF-alpha, IL-6, IL-8 seviyeleri yüksektir • Eritroid koloni forming ünit inhibe olmuştur • Inefektif eritropoez • KOAH’dan daha düşük hgb ve EPO seviyeleri vardır • Tsantes A Med Sci Monit 2005

14. Anemi ve pulmoner fibrozis • N=9 • Hgb ve serum EPO kontrollerden farklı değil • TNF-alpha, IL-6 ve IL-8 belirgin artmış • Eritrositlerin proliferasyon kapasitesi daha yüksek • Eritrositlerin farklılaşması yavaşlamıştır. • Tsantes A Chest 2003

15. KOAH ve anemi epidemiolojisi • 7337 KOAH hastası (1996-2003) %23.1 anemi (%23.3 kalp yetmezliği hastalarında) • John M Int J Cardiol 2006

16. 177 KOAH hastası • 31% anemik Alt grup analizi • %58 normokrom normositer • %41 kronik hastalık anemisi • %25 demir eksikliği anemisi • %34 diğer nedenler Portillo K Rev Clin Esp 2007

17. Stabil KOAH hastaları N=683 • Anemi 17%Polisitemi6% Yaşlılarda10.6% Anemikhastalarda Yüksekdispneskoru Kısalmış6dakikayürümetesti Kısaortalamaömür Düşükfonksiyonelkapasite Polisitemikhastalardayüksek BMI Cote C et al Eur Respir J 2007;29:923

18. COPD pts n=683 Cote C ERJ 2007

19. COPD pts n=683 Cote C ERJ 2007

20. 2524 uzunsürelioksijenalan KOAH hastaları (ANTADIR) Anemierkeklerde12.6%vekadınlarda%8.2 Polisitemihtc>54% (hastaların%8.4) Anemi • Survi • Hastahaneyeyatış • Hastahanedeuzunsüreliyatışileilgili Polisitemidahauzunyaşamsüresiileilgili Htc>55% , 3 yıllıkyaşam %70 Htc <35%, 3 yıllıkyaşam %24 Chambellan A et al Chest 2005

21. Htc en önemlimortalitebelirteci Htc hastahaneyatışvesüresiiletersorantılı PaCO2 seviyesiilenegatifkorele Diğersurvibelirteçleri • Yaş • Hematokrit • BMI • PaO2 • Cinsiyet • FEV1 Chambellan A et al Chest 2005

23. KOAH ağırlık kriterleri • BMI • Hava yolu obstruksiyonu • Dispne • Egzersiz kapsitesi BODE indeksi Respiratuar ve diğer nedenlere bağlı mortalite belirteci Htc %42+/_5% yaşayan grup Htc %39+/_5% ölen grup Celli Br NEJM 2004

24. Anemi ve hastahaneye yatış arasında negatif korelasyon John M Int J Cardiol 2006 • NETT Çalışması . Anemiklerde artmış mortalite Diğer mortalite belirteçleri: Yaş, oksijen kullanımı, yüksek residuel volum, yüksek BODE indeksi Martinez et al Am J Respir Crit Care Med 2006

25. n=101 • Stabil KOAH hastaları( FEV1 % 37+/-2% beklenen) • Anemi alt grubu13% • Artmış EPO level • Hgbve EPO arasındaterskorelasyon (EPO’ yarezistans) • İştahdaazalma • Anemivebeslenmebozukluğuarasındakorelasyonyok(kilo kaybıvekaşeksi) • Akiğerfonksiyonlarındadeğişiklikyok • KOAH ağırlığındadeğişiklikyok • Yaş, boy veilaçtedavisindefarkyok • CRPbelirginolarakyüksek • IL-6, IL-8,IL-10’dafarkyok • John M et al Chest 2005

26. KOAH’da aneminin klinikle ilişkisi Eritrosit transfüzyonu ile • Dakika ventilasyonunda azalma • Solunum iş yükünde azalma • Düzelmiş solunum gaz geçişi • Egzersiz kapasitesinde düzelme • Ventilatör bağımlı KOAH hastaları trasfüzyon sonrasında (hgb>12 g/dl) 1-4 günde ventilatörden ayrılabilmişler Schoneofer B Anesthesia 1998

27. Anemi ve ekonomik yükü • 2404 KOAH hastasının % 33’ü anemik • Yıllık harcama anemiklerde 17240$ ‘e karşın 6492 $ bulunmuş Shorr AF Curr ed Rev Opin 2008 • 132. 424 KOAH hastası • 21%’i anemik • Mortalite 262’a karşın 133 ölüm/1000 kişi-yıl • Yıllık sağlık harcamaları 1466 $’a karşın 649$ bulunmuş Halpern MT Cost Eff Resour Alloc 2006

29. Osteoporoz veKOAH Etioloji • Inflamatuar akciğer hastalığı • Azalmış fiziksel aktivite • Azalmış iskelet kas kitlesi • Sistemik inflamasyon • Tedavi (steroid ) • Yaşlanma (hipogonadism, azalmış kas kitlesi, inaktivite)

30. Teşhis Dual enerji X-Ray absorptiometri (DXA) • T skoru; cinsiyet eşlenmiş genç kontrol gruba göre standart deviasyon • Z skoru; Yaş ve cinsiyet eşlenmiş kontrol gruba göre standart deviasyon

32. Epidemioloji • 15 pre-transplantation KOAH hastası %45 ‘de kemik Z skoru >2SD Pre transplantation kistik fibrozisli hastada ( %75) Diğer akciğer hastaları (%15) Aris RM Chest 1996 KOAH’da pre-transplantasyon safhasında %29’da vertebral kırıklar Shane E Am J Med 1996

33. Epidemioloji 44 yaşlı kadın hastanın(ICS alan) • 20 KOAH hastasının 50%’sinde osteoporoz (BMI ile korele) • 24 astımlı hastanın %21’de osteoporoz var(daha yüksek steroid alımı var 288 vs 743 mg) • Total kümüle BDP dozu BMD ile korele değil • Astımda BDP dozu yüksek alanlarda bile BMD yüksek • Katsura H Chest 2002

35. Epidemioloji • 412 KOAH hastası, 1200 mcg triamcinolone alıyor, 1 yılda etki yok, 3 yıllık izlemde BMD düşük, kırık farkı yok • Lumber vertebralarda ve femoral kemikte boyunda osteoporozis triamcinalone alan grupta fazla • LHSR NEJM 2000 • 102 sigara içen hafif ve budesonide kullanan KOAH hastasında, • 3 yılda BMD trokanterik alanda hafif düşme göstermiş. Kırık riskinde fark yok (13.4%’a karşın 11.5% vertebral kırık) • Pauwels RA NEJM 1999

36. Osteoporoz risk faktörleri • Sigara (akciğerde havalanan alan azalmış kemik densitesi ile korele) Olvara T Chest 2008 • Artmış alkol alımı (RR: 2.4) • Düşük Vitamin D seviyesi (Kalsiyum absorpsiyonu, PTH, kemik rezorbsiyonunu düzenler) • Genetik faktörler(COLIA1 gen polimorfizmi tip I kollageni kodlar)

37. Osteoporoz risk faktörleri • Kortikosteroid tedavisi • Barsakta kalsiyum absorpsiyonu azalır • Kalsiyum böbrek ekskresyonunu artırır • Kemik rezorbsiyonunu stimüle eder ( PTH etkisi ile) • Osteoblastik aktivite inhibe olur • Trabekuler kemik (proksimal femur, Ward’s üçgeni) ve vertebral kemik kortikal rimi etkilenir

38. İlk haftada osteokalsin azalması (Oral steroid alanların %42 ve beklametazon alanların %17 de) Mecran K Am J Respir Crit Care Med 1995 • Orta ağır KOAH hastalarında 40 ay boyunca 1.2 mg/gün triamcinolone sonrasında femur boynu ve lumber kemiklerde BMD azalması gösterilmiş Scanlon PD Am J Resp Crit Care Med 2004

39. Hafif KOAH hastalarında 800 ug budesonidle 3 yıl sonunda BMD’ de düşme olmamış • 800 ug beclomethasone ve budesonide ve 750 ug flixotide kemik metabolizmasına kısıtlı etki yapmış LHSRG NEJM 2000,Goldstein MF Chest 1999, Pauwels RA NEJM 1999

40. Osteoporoz risk faktörleri • İskelet kas kitlesi ve gücü BMD ile ilişkilidir Kemiğe ne kadar stres yapılırsa, kemik kitlesi o kadar artar KOAH’da, • nefes darlığı nedeniyle mobilite azalması • steroid miyopatisi • metabolik faktörler osteoporoza neden olabilir Düzenli egzersiz yapanlarda femur boynunda BMD %10 fazla bulunmuştur Valimaki MJ BMJ 1994

41. Osteoporoz risk faktörleri • Kilo kaybı ve düşük BMI mortalite belirteçleridir FFM( fat free mass) ekseserbasyon ve hastahaneye yatışlarla ilişkilidir FFM kemik densitesi ile ilişkilidir Yumuşak doku yükü kemik kitlesini korur Mostert R Respir Med 2000

42. Osteoporoz risk faktörleri • Hipogonadism ve azalmış IGF • Östrojen kemik rezorpsiyon ve formasyonunu regüle eder • Testesteron kemik formasyonunu regüle eder • Yaşlanma düşük östrojen ve testeron seviyelerine neden olur • Steroid tedavisi ile LH, sirküle östrojen ve testeron seviyeleri düşer • IGF-1 osteoblastların differensiasyon ve proliferasyonunu stimüle eder

43. Osteoporoz risk faktörleri • Kronik sistemik inflamasyon • IL-1 alpha ve TNF-alpha kemik resorbsiyonunu stimüle eder • IL-6 osteoklast formasyonunu stimüle eder Raisz LG NEJM 1988

44. KOAH’da osteoporozun sonuçları • Steroid tedavisi kırık riskini artırır RR: 1.33-1.61 İlacı kesince 1 yılda risk kaybolur Van Staa TP J Bone Miner Res 2001

45. KOAH’da osteoporozun sonuçları 312 erkek KOAH hastasında en az bir vertebra kırığı prevalansı • 48.7% hiç steroid kullanmamışlarda • 57.1% inh. steroid kullanmışlarda • 63.3% sistemik steroid alanların McEvoy CE Crit Care Med 1998

46. KOAH’da osteoporozun sonuçları Torasik vertebral kırık ve hiperkifoz • SFT de FVC ‘de %10 düşme • Mortalite kalça kırığı sonrasında ilk yılda 20% oranındadır • Morbidite; %19 bakım gerektirir • Yüksek ekonomik yük

47. İngiltere’de 108745 hastada (9100 astım ve 5500 KOAH) • Astım 1.28 • KOAH 1.61 • 1500 microgm BDP üstünde kırık riski 1.95(kalça 1.77 ve vertebra 3.78) • OCS risk 1.75 • Sigara 1.57-1.79 • Ağır obstruksiyonda ICS alması fark yaratmamamış (1.47-1.48)

48. Obstruktif hava yolu hastalığının ağırlığı ve osteoporotik kırık riski F De Vries ERJ 2005