Strategie bezkrevní medicíny Josip Slipac, MD Česká společnost bezkrevní medicíny

1. Strategie bezkrevní medicínyJosip Slipac, MD Česká společnost bezkrevní medicíny

2. Bezkrevní medicína – termín Bezkrevní medicína • znamená provedení operace a lékařských zákroků bez transfuze krve a krevních přípravků, • využívá nové technologie, postupy, vybavení a léky ke snížení nebo zabránění krvácení.

3. Bezkrevní medicína – termín Základem bezkrevní medicíny je týmový a multidisciplinární přístup k léčbě. Všichni členové týmu musí být dobře edukováni a vyškoleni tak, aby bezkrevní postupy byly provedeny správně a ve správném čase. Kooperativní postup je přímo připraven pro jednotlivého pacienta a typ operace.

4. Bezkrevní medicína – termín Krev je považována za specifický orgán těla a krevní transfuze za transplantaci orgánu. Bezkrevní medicína neznamená jen nepodat krev, ale použít všechny dostupné farmakologické, chirurgické a technické postupy k šetření krví. Čím méně krve je transfundováno, tím vyšší je ukazatel kvality lékařské péče.

5. Bezkrevní medicína Bezkrevní léčba • má malé nebo žádné vedlejší účinky • je lehce dostupná • nezasahuje do imunitního systému • nemůže přenášet nemoci • je jednoduchá, bezpečná, účinná a pokroková • využívá moderní preparáty, špičkové technologie a vyzkoušené metody

6. Bezkrevní medicína v praxi Zagreb, Hrvatska, konec srpna 2005, Fakultní nemocnice, Gynekologicko-porodnická klinika Pacientka 28letá nullipara byla přijata k hospitalizaci v 39. týdnu těhotenství k porodu. Po vaginálním porodu s episiotomií krvácela z vaginálních a cervikálních lacerací, které byly sešity a drénovány. O dvě hodiny později se rozvinula závažná hemoragie z drénů se známkami hemoragického šoku. Byla převezena na operační sál a v celkové anestezii byla provedena hemostáza arteriálního krvácení. Vzhledem ke svému náboženskému přesvědčení odmítla transfuzi krve.

7. Bezkrevní medicína v praxi Objem byl doplněn koloidy a krystaloidy. Následujících 12 hodin byla pacientka na umělé ventilaci, potom extubována. Klinické symptomy a laboratorní testy ukazovaly naposthemoragickou anémii a anemickou hypoxii: hemoglobin 29 g/l, hematokrit 8 %, trombocyty 102 × 109/l, protrombinový čas (PT) 0,61, aktivovaný parciální tromboplastinový čas (APTT) 58,4, fibrinogen 1,2 g/l, zvýšené jaterní enzymy a troponin, CPK, LDH.

8. Bezkrevní medicína v praxi • Vzhledem k nebezpečí rozvoje diluční koagulopatie a s úmyslem zastavit jakékoli budoucí krvácení byl podán rekombinantní faktor VIIa v celkové dávce 3,6 mg. Krvácení bylo zastaveno, koagulační testy byly normální od třetího dne. • Pro léčbu anémie byl podáván epoetin beta (NeoRecormon) v dávce 10 000 jednotek denně, i.v. železo, vitaminy. • Hemodynamická stabilita byla udržována pečlivým doplňováním objemu a diuretickou léčbou. Pacientka nesnášela přetížení objemu (koloidy, krystaloidy) dobře a rozvinuly se počáteční známky plicního edému. Od třetího dne se rozvinula oboustranná basální bronchopneumonie. • Měření saturace kyslíkem pulsním oxymetrem bylo uspokojující po celou dobu při insuflaci kyslíku maskou 4–6 l/min. Třináctý den byla pacientka z nemocnice propuštěna s hodnotami krevního obrazu: hemoglobin 61 g/l, hematokrit 22 %.

9. Bezkrevní medicína v praxi Těhotné ženy, které odmítají krevní transfuzi, představují vysoce rizikové pacientky kvůli nebezpečí porodní hemoragie. Rekombinantní faktor VIIa, epoetin beta (NeoRecormon) v dávce 10 000 jednotek denně, i.v. železo, koloidy, krystaloidy, kyslík, je pro tuto kategorii pacientů léčebnou možností. Počáteční hodnoty posthemoragického hemoglobinupacientky (29g/l) byly dvakrát nižší než doporučovaný transfuzní trigger hemoglobin 60 g/l. I s tak nízkými hodnotami pacientka přežila stav akutní posthemoragické anémie a anemické hypoxie s úplným uzdravením.

10. Algoritmus bezkrevní medicíny Předoperačně Intraoperačně Pooperačně Minimálně invazivní a neinvazivní laboratorní diagnostika (mikrovzorkování) Neinvazivní chirurgické techniky Klinické zhodnocení anémie Minimálně invazivní a neinvazivní laboratorní diagnostika(mikrovzorkování) Anestetické techniky (regionální) Klinický stav kardiovaskulárního a respiračního systému Hemostatické chirurgickénástroje Minimální hladiny trombocytů/srážlivých faktorů Hematopoetické růstové faktory(EPO, G-CSF, TPO), železo, vit.B12, k.listová Klinický stav kardiovaskulárního a respiračního systému Lokální a systémová hemostatika Doplnění objemu Hematopoetické růstové faktory(EPO, G-CSF, TPO), železo, vit.B12, k.listová Rekombinantní srážlivé faktory (rVIIa, rVIII, rIX) Intra- a pooperační sběr krve Doplnění objemu Rekombinantní srážlivé faktory (rVIIa, rVIII, rIX) Perfluorokarbony, hyperbarická komora Perfluorokarbony, hyperbarická komora

11. Bezkrevní medicína Principy bezkrevní medicíny Předoperační plánování Tolerance anémie Stimulace krvetvorby Minimalizace krevních ztrát

12. Předoperační plánování Formulovat individualizovaný léčebný plán k minimalizaci krevních ztrát a léčbě anémie. Ujistit se o dostupnosti dobře vyškoleného personálu, léků a vybavení pro prevenci a rychlou zástavu krvácení. Prodiskutovat léčebný plán se všemi členy multidisciplinárního týmu. Pokud vybavení dostupné není, nejsme pro bezkrevní léčbu připraveni a pacienta musíme zavčas předat do nemocnice, kde jsou vybaveni a vyškoleni.

13. Předoperační plánování • Načasování operace • Rozdělení chirurgických zákroků • Léčba pooperační akutní anémie • Technické vybavení Chirurgické dovednosti, Cell Saver, ANH, udržování normovolemie, hyperoxická ventilace, řízená hypotenzní anestezie • Léky rHuEPO, i.v. železo, náhrada objemu, rFVIIa, systémová a lokální hemostatika, perfluorokarbony

14. Předoperační plánování • Anamnéza (anémie, abnormální krvácení, současná medikace – k. acetylosalicylová, nesteroidní antirevmatika, antikoagulancia, inhibitory agregace destiček) • Fyzikální vyšetření • Selektivní laboratorní vyšetření (diagnóza anémie, koagulační testy) • Úprava medikace a stavu koagulace • Léčba anémie

15. Tolerance anémie Odhadnout očekávané krevní ztráty. Spočítat bezpečnou toleranci ztrát erytrocytů pro konkrétního pacienta (počáteční Hb – hodnota Hct, klinická kritéria, hmotnost, výška, pohlaví). Jestliže očekávaná ztráta erytrocytů je vyšší než tolerované krevní ztráty, potom je třeba zvýšit počáteční objem erytrocytů nebo snížit práh pro transfuzi.

16. Stimulace krvetvorby • Rekombinantní humánní erytropoetin (rHuEPO) • Železo (perorálně nebo intravenosně) • Kyselina listová • Vitamin B12

17. Stimulace krvetvorby Rekombinantní humánní erytropoetin (rHuEPO) • stanovíme krevní obraz 4 týdny před operací, • dávkování epoetinu beta (NeoRecormon) 450 IU/kg t.h., tj. 30 000 IU týdně s.c., • maximální dávka epoetinu beta (NeoRecormon) 900 IU/kg t.h., tj. 60 000 IU týdně s.c., • týdenní dávka v jedné injekci nebo rozdělena na 3 až 7 jednotlivých dávek.

18. (Prof. Manuel Muñoz, University of Malaga, Spain, 2008) Předoperační stimulace krvetvorby Předoperační HbHb 100-120 g/l Hb 120-140 g/l Hb >140 g/l - 21 -------- Hb<110 g/l ----- 200 mg - ----------------------------------------- - 14 -------- Hb<110 g/l ----- 200 mg - - 200 mg ------------------------------ - 7 --------- Hb<130 g/l ----- 200 mg - - 200 mg ------------------------------ Operace----------------------- 200 mg -------------- 200 mg ---------- 200 mg -------- + 2 ----------------------------- 200 mg -------------- 200 mg --------- 200 mg ------- Feritin<10 µg/l CRP>5 mg/l Ano Ne Ano Ne Ano Ne Hb<100 g/l (+7. den) + 7 ------------------------------ 200 mg ------------- 200 mg ----------- 200 mg ------- DnyCelková dávka Fe 1000-1200 mg 600-1000 mg 400-500 mg rHuEPO rHuEPO rHuEPO rHuEPO

19. Minimalizace krevních ztrát Intraoperačně • Pečlivá chirurgická technika • Minimálně invazivní chirurgie • Elektrokauter • Polohování pacienta • Hemostatika • Tkáňová adhesiva (lepidla) • Udržování normotermie

20. Minimalizace krevních ztrát Intraoperačně • Sběr krve • Akutní normovolemická hemodiluce • Techniky anestezie • celková • loko-regionální • řízená hypotenze • Volume expandery – opatrná náhrada tekutin (vyhnout se přetížení objemu, zvážit toleranci hypotenze)

21. Minimalizace krevních ztrát Pooperačně • Minimalizace odběrů krve (mikrovzorkování) • Monitoring koagulace • Pooperační sběr krve • Podpora výživy • Aktivní zahřívání • Erytropoetin a železo • Hyperbarický kyslík

22. Strategie bezkrevní medicíny Pokud nejsme vybaveni pro bezkrevní medicínu, je poctivé to pacientovi říct a odeslat ho do vybaveného pracoviště. Zajistit časté a důkladné sledování známek a symptomů krvácení. Práh pro intervenci by měl být nižší než u pacientů, kteří přijímají transfuzi. U krvácejících pacientů se vyvarovat postoje „sleduj a čekej“. Okamžitá kvalifikovaná intervence pro zajištění hemostázy je život zachraňující.

23. Bezkrevní medicína Principy bezkrevní medicíny Předoperační plánování Tolerance anémie Stimulace krvetvorby Minimalizace krevních ztrát

24. Pakleni otoci, Hvar, Hrvatska

28. Děkuji za pozornost