ICTERES DU NOUVEAU-NE

1. ICTERES DU NOUVEAU-NE Dr Florence MASSON

2. DEFINITION • Ictère = coloration jaune des téguments (bilirubinémie > 50-70 µmol/L) • Symptôme très fréquent chez le NN • 10 à 30% des NNAT • +++ fréquent chez le prématuré, d’autant plus que AG faible • Majorité des cas : bilirubine non conjuguée

3. GENERALITES • Banal le plus souvent • En maternité : « ictère physiologique » • Ictère qui se prolonge : lait maternel • MAIS pigment neuro-toxique • = bilirubine non conjuguée, fraction non liée à l’albumine • peut passer la barrière hémato-encéphalique (perméabilité transitoire à la naissance) • ictère nucléaire = encéphalopathie bilirubinique … encéphalopathie toxique irréversible par atteinte des NGC … risque de surdité ++ par atteinte des voies auditives … seuil critique à 350 µmol/L • Peut révéler un conflit auto-immun, une cholestase

4. METABOLISME DE LA BILIRUBINE Production Liaison à l’albumine Conjugaison Elimination

5. Physiopathologie = déséquilibre temporaire entre production et élimination • Excès relatif de production de bilirubine dans le SRE, à partir de l’hème de l’hémoglobine = « fragilité érythrocytaire » • Immaturité de la glucurono-conjugaison hépatique de la bilirubine +++ Préalable obligatoire à l’élimination urinaire et digestive ++ = insuffisance de clairance hépatique NB: fréquence ictère chez le prématuré • Recyclage entérohépatique

6. Excès de production Défaut de conjugaison

7. QUESTIONS • Intensité ? • Précocité ? • Signes de cholestase ?

8. Bilirubine indirecte Bilirubine non conjuguée ou = Bilirubine totale - Bilirubine directe Bilirubine conjuguée ou Intensité ? • Estimation par bilirubinométrie transcutanée • Mesure pardosage sérique = mesure de référence calcul dosages NB : BNC  bilirubine libre non lié à l’albumine = Bili liée à l’albumine+ Bili non liée à l’albumine

9. Mesure par bilirubinométrie transcutanée (1) • Principe : spectrophotométrie = émission de lumière, analyse de la lumière réfléchie dans les longueurs d’onde d’absorption de la bilirubine • Non invasif : pas de ponction veineuse, • Cinétique avant photothérapie +++ • 2 types de bilirubinomètres : • Minolta (« biliflash ») : index à rapporter à une courbe, >36 SA, >2500 g. • Bilicheck : valeur (= mesure indirecte bilirubine sérique totale), >32 SA, > 1500 g.

12. Mesure par bilirubinométrie transcutanée (2) • Ne remplace pas un dosage sérique !!! • Toute mesure transcutanée au delà du seuil de photothérapie doit conduire à un dosage sanguin. • En pratique, sert d’évaluation initiale • Lorsqu’il existe une « jaunisse » clinique • En présence de FDR • Moins fiable sur peau pigmentée, en cas de polyglobulie, chez le prématuré, après photothérapie. • Dosage sanguin nécessaire si discordance clinique et mesure TC

13. Évaluation de l’ictère en maternité Indication de l’évaluation d’une bilirubine TC +/- sérique • Présence d’un ictère clinique:immédiatement • Présence de facteurs favorisant la survenue d’un ictère : systématiquement dès H12 • Atcdt de photothérapie dans la fratrie • Origine géographique (Asie Sud Est) • AG < 38SA • Présence de céphalhématome, d’ecchymoses importantes • Macrosome né de mère diabétique • Asphyxie périnatale • Polyglobulie • Infection materno fœtale • Incompatibilité avec coombs positif ou autre maladie hémolytique • Attention! Risque sous estimation de l’ictère en cas de peau pigmentée (conjonctives +++)

14. NORMES • Hyperbilirubinémie non conjuguée pathologique : • Fonction du PN, de l’heure de vie : cf COURBES • Taux > 10 % du poids corporel si PN < 1500 g • Danger si taux > à 350 µmol/L • Indication de PEA • Taux > 300 µmol/L si NNAT • Taux > 250 µmol/L si prématuré

17. > > Indication de traitement Nouvelles courbes d’indications publiées par l’Académie Américaine de Pédiatrie En fonction • De labilirubine totale • Du niveau de risquefaible, moyen ou élevé d’ictère nucléaire, défini en fonction de l’âge gestationnel et de l’existence ou non de facteurs aggravants • Anémie hémolytique (alloimmunisation, déficit en G6PD) • Signes neurologiques (somnolence significative) • Asphyxie périnatale • Instabilité thermique • Infection • Acidose

20. Dès les zones pathologiques (cf courbes +/- FDR) Conventionnelle (rampe) ou intensive (tunnel) Continue (forme sévère++) ou discontinue (par séance de 4h) Efficacité par réduction des concentrations de bili Dépend de la surface cutanée exposée (à optimiser), de l’énergie rayonnante et de la longueur d’onde de la lumière Action sur bilirubine non conjuguée à 2 mm sous l’épiderme Modification bilirubine par photoisomérisation structurelle en luminorubine hydrosoluble excrétée dans les urines Chute du niveau de bilirubine plus importante dans la peau que dans le serum Nécessité de surveillance régulière de l’intensité et du spectre de la lumière par radiomètre homologué Traitement: PHOTOTHERAPIE

21. Avant Prescription médicale Informations des parents Fonctionnement de l’appareil Positionner le NN < 50 cm Pendant BébéNU ++ sans couche ni bonnet Protection oculaire +++ Hydratation :  ration hydrique entre 10 et 20% Surveillance poids, hydratation, diurèse, température Monitorage saturation/ FC recommandé Vérifier régulièrement position des lunettes (Attention à éviter une compression du nez) PHOTOTHERAPIE en pratique

23. Photothérapie conventionnelle ou classique sous rampes

24. Photothérapie intensive TUNNEL ou TURBINE

25. Exsanguino-transfusion • Objectifs : • Épurer la bilirubine • Épurer les anticorps immuns • Corriger l’anémie • Principe : • Échange de 2 masses sanguines. • Utilisation de sang total reconstitué O Rh- ou de groupe compatible avec la mère et l’enfant • Indications : exceptionnelles. • Allo-immunisation Rhésus, rarement ABO. • Anémie hémolytique sévère (ex: G6PD) • Hyperbilirubinémie ne s’améliorant pas sous photothérapie intensive continue

26. Ictères à bilirubine non conjuguée

27. Orientation diagnostic

28. Ictère simple du nouveau né NI PRECOCE, NI PROLONGE • Jamais avant H24, max à J4, doit avoir disparu à J10 • Apparition descendante et disparition ascendante • Ictère « Physiologique » = pas de cause pathologique • Diagnostic d’élimination • C’est un ictère à bilirubine non conjuguée ! • Test de Coombs direct négatif • Pas d’incompatibilité dans le système ABO • Examen clinique normal en dehors de l’ictère • Attention! Potentiellement dangereux pour SNC

29. Ictère simple du nouveau né • Physiopathologie : • Immaturité de la glucurono-conjugaison hépatique • +/-  de la production • Majoration par : • Hypothermie • Hypoxie / asphyxie périnatale • Collections sanguines (résorptions) • Polyglobulie • Prématurité • Attention à l’IMF ! • Contexte infectieux périnatal à rechercher • Ictère souvent plus précoce • Signes cliniques

30. Immunisation Rhésique (1) • Allo-immunisation anti-D +++(parfois anti-c,anti-K) = conflit immuno-érythrocytaire fœtomaternel  Mère Rh- mise en présence d’hématies fœtales Rh +  fabrication d’Agglutinines Anti-D  destruction des hématies Rh + • Historiquement • Avant le dépistage et la prévention • Fréquence ++ • Anténatal: anasarque par anémie fœtale, MFIU NB: in utero, bilirubine fœtale épurée par le foie maternel • Postnatal: anémie, ictère majeur  EST ++

31. Immunisation Rhésique (2) Actuellement : • Diagnostic anténatal +++ • Anamnèse • Groupage et RAI maternelle au 1er examen prénatal • Suivi RAI/mois si Rh- • Type d’allo-immunisation si positivation • Surveillance échodopplers des signes d’anémie fœtale • Thérapeutique anténatal possible = transfusion in utero • Prise en charge néonatale programmée • Prévention par injection d’Ig anti-D à toute femme Rh- en situation à risque d’immunisation et systématiquement en post-partum = AC anti-D IV ou IM origine humaine ROPHYLAC®

32. Anamnèse : ATCD (fratrie) ATCD obstétricaux Mère Rh -, RAI Clinique : Ictère hémolytique Apparition précoce (avant H24) Intensité variable Aggravation rapide (24-48 heures) Anémie : pâleur HSM  Evolution spontanée vers l’ictère nucléaire Bilan : Groupe, Rh NFS (Hb < 12 g/dL), Réticulocytes  Hyperbilirubinémie NC Coombs direct et indirect + Prise en charge Programmée en niveau 3 si DAN Hospitalisation néonatale Surveillance rapprochée et prolongée de la bili et de l’Hb Hydratation sur KTVO ou VVP Photothérapie intensive continue d’emblée, +/- transfusion +/- exsanguino transfusion Immunisation Rhésique (3) 1ère cause d’hémolyse en période néonatale

33. Test de Coombs = réaction d’agglutination • Direct : on détecte des Ac fixés à la surface des GR • Indirect : on détecte des Ac circulants

34. Immunisation ABO • Mère O, enfant A ou B. • Allo-immunisation anti-A ou anti-B • Hémolyse moins sévère que dans l’immunisation rhésique • Pas de début anténatal • Ictère précoce+/- prolongé, anémie • Attention! Test de Coombs direct souvent négatif (50%) • Diagnostic par mise en évidence chez l’enfant d’Ac immuns anti-A ou anti-B

35. Autres hémolyses • Déficit enzymatique • Déficit en G6PD • Hyperbilirubinémie parfois sévère avec risque d’ictère nucléaire • Anémie aigüe (rare en période néonatale) • Événement déclencheur: médicament, infection, fèves NB: Si AM, rechercher prise médicamenteuse maternelle • Déficit en pyruvate kinase • Anomalie globulaire • Sphérocytose (maladie de Minkowski-Chauffard)

36. Ictères prolongés à BL • Allaitement au sein • Infection urinaire • Hypothyroïdie congénitale • Certaines hémoglobinopathies • Défaut inné de conjugaison  Diminution de l’activité de l’uridine diphosphoglucuronate glucuronosyl transférase ( BL et BC) • Maladie de Gilbert :6 à 10% de la population • 30 à 40% d’activité résiduelle • Association avec déficit G6PD : FDR d’hyperbili ?? • Criggler Najar (0 à 10% d’activité résiduelle)

37. Ictère de l’allaitement maternel • Inhibition de la conjugaison hépatique de la bilirubine par des constituants lipidiques du lait • Peut être intense mais JAMAIS DANGEREUX. NE CONTRE-INDIQUE PAS L’ALLAITEMENT MATERNEL

38. ICTERE INFECTIEUX • Infection urinaire +++ • Surtout E.Coli K1 • Réaction croisée entre anticorps anti-bactériens et antigènes érythrocytaires du groupe ABO  fragilisation de la membrane des hématies  hémolyse

39. Quel bilan ? • Ictère non précoce et ne nécessitant pas de photothérapie : pas de bilan • Ictère non précoce mais nécessitant une photothérapie : bilirubinémie totale et conjuguée +/- en fonction du contexte NFS, CRP, Groupe COOMBS • Ictère précoce : Bilirubinémie totale et conjuguée, NFS plaquettes, réticulocytes, Groupe Rh, COOMBS direct +/- indirect, CRP • Ictère persistant/sévère: BI, ECBU, groupe Rh Coombs +/- G6PD, PK, TSH • Ictère très sévère(EST) : PEA +/- IRM cérébrale

40. Orientation diagnostic

41. Ictères à bilirubine conjuguée

42. Cholestase néonatale • Diagnostic URGENT = toujours pathologique • Clinique • Urines foncées • Selles décolorées • Hépatomégalie • Examens complémentaires urgents : • Echographie abdominale (obstacle, atrésie des voies biliaires) • Taux de Prothrombine

43. Etiologies des ictères à BC • Intra hépatique • Infections : E Coli, CMV, EBV, TORSCH … • Déficit alpha 1 antitrypsine • Maladie métaboliques (galactosémie, glycogénose, tyrosinémie), • Mucoviscidose • Syndrome d’Alagille • Extra hépatique • Atrésie des voies biliaires = urgence chirurgicale avant 6 sem de vie • Sténose ou kyste du cholédoque • Autres • Secondaire à nutrition parentérale prolongée • SFA, obstacle tube digestif

46. Cas clinique Arthur, 3 semaines de vie, est amené par sa mère à la PMI car elle le trouve « jaune » depuis sa sortie de la maternité à J4. Arthur est né au terme de 41 SA par voie basse, après une grossesse de déroulement normal. Poids de naissance : 3250 g. Il s’agit du premier enfant de cette mère de groupe sanguin A rhésus positif. Il est allaité exclusivement au sein. La lecture de son carnet de santé vous informe du début de cet ictère à J3. Les tests de dépistage systématique étaient négatifs. L’examen clinique de ce nouveau-né est sans particularité ce jour en dehors de l’ictère (poids : 3480 g).

47. Questions Question n°1 : quelles sont les caractéristiques de cet ictère ? Question n°2 : quelle affection chirurgicale devez-vous penser à éliminer avant tout ? Quels sont les éléments d’interrogatoire indispensables qui manquent ici pour vous orienter ? Question n°3 : quels examens complémentaires demandez-vous en première intention pour orienter votre diagnostic étiologique et qu’en attendez-vous ? Justifiez chacun des éléments de votre réponse. Question n°4 : quelles sont les maladies concernées actuellement par le test de dépistage néonatal systématique ? Question n°5 : Ces différentes maladies peuvent entrer dans le cadre d’un dépistage car elles répondent à certains critères : quels sont-ils ? Résultat du dosage plasmatique de bilirubine d’Arthur : totale 100 µmol /L, conjuguée 5 µmol/L, non conjuguée 95 µmol/L. Par ailleurs, l’ensemble du bilan que vous avez demandé est négatif. Question n°6 : Quelle origine retenez-vous finalement à cet ictère ? Que conseillez-vous à la mère et comment répondez-vous à son inquiétude ?

48. Réponses • Question n°1 : • Ictère non précoce (début après H24) 5 points • Ictère prolongé (au delà de J10) 5 points • Question n°2 : • Atrésie des voies biliaires 6 points • Signes de cholestase 4 points • Coloration des selles (selles décolorées, blanc-mastic) 5 points • Coloration des urines (urines foncées) 5 points • NB : 0 à la question si pas « atrésie des voies biliaires » • Question n°3 : • Dosage plasmatique de la bilirubine totale, conjuguée et non conjuguée (type de l’ictère) 2,5 Points • Eliminer un ictère par allo-immunisation (rhésus ou ABO) 5 points • NFS : signes d’anémie, hémolyse 2,5 points • Test de COOMBS direct : recherche d’une allo-immunisation 2,5 points • Groupe sanguin et phénotype rhésus (allo-immunisation possible si enfant de groupe B) 2,5 points • Eliminer un ictère symptomatique d’une infection (infection materno-fœtale, infection urinaire) 5 points • CRP 2,5 points • ECBU 2,5 points

49. Question n°4 : • Phénylcétonurie 3 points • Hypothyroïdie congénitale 3 points • Hyperplasie congénitale (ou virilisante) des surrénales 3 points • Mucoviscidose 3 points • Drépanocytose 3 points • Question n°5 : • Maladie fréquente 3 points • Maladie grave 3 points • Maladie curable 3 points • Maladie dont le stade pré-symptomatique est bien connu 3 points • Maladie dont le traitement précoce diminue la mortalité ou la morbidité 3 points • Question n°6 : • Ictère lié à l’allaitement au sein (ou ictère au lait de mère) 5 points • Caractère toujours bénin, aucun risque de complications 5 points • Poursuite de l’allaitement maternel (pas d’indication d’arrêter) 5 points • NB : 0 à la question si la réponse est « arrêt de l’allaitement maternel »

50. Déficit en G6PD (1)