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Infections émergentes: mythe ou réalité ?

Infections émergentes: mythe ou réalité ?. JC Desenclos Institut de Veille Sanitaire Saint-Maurice. Plan. Historique/définition Emergence «au sens commun» Emergence « qualitative » Dynamique des maladies infectieuses Déterminants de la dynamique Implications en surveillance et recherche.

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Infections émergentes: mythe ou réalité ?

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Presentation Transcript

  1. Infections émergentes:mythe ou réalité ? JC Desenclos Institut de Veille Sanitaire Saint-Maurice

  2. Plan • Historique/définition • Emergence «au sens commun» • Emergence « qualitative » • Dynamique des maladies infectieuses • Déterminants de la dynamique • Implications en surveillance et recherche

  3. Historique • Fin 70 - début 80 infections vaincues ? • éradication de la variole (1979) • antibiotiques • programme élargi de vaccination • baisse de la mortalité infectieuse • Fin des années 80 et début des années 90 • SIDA, Ebola… • infection nosocomiale, vache folle... • retour des maladies infectieuses ? • « Maladies émergentes »

  4. Nouveau concept ? • Correspond à une réalité, mais... • Aussi utilisé à des fins institutionnelles • Financements de la recherche publique orientés surtout vers SIDA, pathologies chroniques… • Réorganisation de certaines grandes institutions (CDC, OMS...) • Inventer un nouveau concept à l ’occasion d ’épidémies retentissantes (hantavirus aux USA, Ebola...) pour attirer l ’attention • Concept « politique et marketting » aussi

  5. Maladies émergentes : définition ? • Dictionnaire Larousse : • « l’émergence est l’état de ce qui émerge à savoir dépasse le niveau moyen, retient l’attention ou sort du lot… » • « phénomène dont on parle ou souhaiterai parler » • Applicable comme tel aux maladies infectieuses !

  6. Emergence au «sens commun» • Maladie qui apparaît • de novo • là ou elle n ’existait pas • Maladie qui existait sans être diagnostiquée • Infection connue • qui devient épidémique • dont les épidémies sont détectées • dont on parle des épidémies • Maladies connues stables perçues comme graves et dont on parle

  7. Maladies qui apparaissent - de novo - là ou elles n ’existaient pas

  8. Cas de Sida depuis le début de la surveillance selon l ’année de diagnostic, France, 1982-2000 Nombre de cas

  9. Incidence de l’infection HIV selon le groupe de transmssion obtenue par rétro-calcul, Union Européenne, 1978-2000 Source: Euro-HIV UDIV VIH* HSH SIDA Hétérosexuels * estimé par l’application d’un modèle de rétro-calcul

  10. Cas de SIDA par million d’habitants selon la région, Région OMS Europe, 1985-2000. Source : Euro-HIV Ouest Centre Est Données au 30 juin 2001 ajusté pour les délais de déclaration

  11. Nouvelles infections VIH diagnostiquées par million d’habitants selon l’année de déclaration et la région, Région Européenne de l’OMS, 1993-2000 Source: Euro-HIV Diagnostic HIV par million Est Ouest* Centre * Autriche, France, Italie, Pays Bas, Portugal, Espagne : données non disponibles ; exclus des dénominateurs de population pour le calcul des taux

  12. Population prévue en 2020 80 75 70 Hommes Femmes Deficit du au SIDA 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 140 120 100 80 60 40 20 0 20 40 60 80 100 120 140 Projection de la structure par âge de la population sans et avec l’épidémie de SIDA, Botswana, 2020 Source: US Census Bureau, World Population Profile 2000 Age en années 0 Population (milliers)

  13. VHC:test de dépistage Incidence du VHC par an entre 1900 et 1990 reconstituée par modélisation en France.Source : Deuffic et al, Hepatology, 1999;29:1596-1601 Nombre de nouvelles  infections 500 000 - 650 000 Prévalence nulle Année

  14. Cas d ’hépato-carcinome pour 100 000 par âge, dans 2 cohortes de naissance de 9 états, Etats-Unis, 1981-95 Cas/100 000 Age Source: El-Serag H et al, NEJM 1999;10:745-50

  15. Nouveau variant de la MCJcas certains et probables par année(au 31 octobre 2001) Nombre de cas Année

  16. Infection à Clostridium Noyi • Epidémie d ’infections sévères fatales chez des héroïnomanes écossais, avril-août 2000 • 60 cas dont 23 décès • Angleterre : 26 cas; Irlande 23 cas • identification de C novyi • Enquête cas-témoins : 4 facteurs de risque • Injection intra-musculaire d ’héroïne • âge >30 ans • partage de filtre • dose élevée d ’héroïne • Source de C novyi inconnue !

  17. Et d ’autres • Fièvre hémorragiques africaines • Ebola • Lassa • Marburg • Virus Hendra • … • Emergences de novo ? • La majorité des émergences sont des zoonoses (si ce n ’est toutes ?) ?

  18. Emergence de West-Nile aux Etats Unis • Infection aviaire, animale et humaine transmise par certains moustiques • Infection jamais décrite aux Etats Unis avant 1999 • 1999 : épidémie à New York : 62 cas / 7 décès • Surveillance humaine, animale et entomologique • Extension du nord-est vers l ’ouest des EU • 2000 : 21 cas ; oiseaux touchés dans 6 états • 2001 : 42 cas ; oiseaux touchés dans 26 états • Mode d ’introduction inconnu

  19. Cas de charbon d ’inhalation, suivant l ’accident de Sverdlovsk, Union Soviétique,1979 Nombre de cas Jours après l ’accident

  20. Maladies qui existaient sans être diagnostiquées

  21. Antigène urinaire Renforcement de la surveillance Cas de légionellose déclarés,France, 1988-2000 Nombre de cas Année

  22. Autres exemples • Hépatite C : • depuis identification du VHB, dénommée hépatite non-A non B • Infections à : • Campylobacter • Cryptosporidium parvum • …

  23. Infections connues qui deviennent épidémiques dont les épidémies sont détectées dont on parle des épidémies

  24. 10000 Nombre 1000 100 S. Virchow S. Typhimurium 10 S. Enteritidis S. Hadar Autres 1 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 Année Source : CNR des Salmonelles et Shigelles, Institut Pasteur Souches de Salmonelles étudiées par le Centre National de référence des Salmonelles et Shigelles selon le serotype, France 1981-1999

  25. Souches de Salmonella Goldcoast reçues et seuil épidémique, Centre National de Référence, Institut, Pasteur, France, 1993-1996 Numbre de souches 1993 1994 1995 1996 Mois

  26. Recrudescence ? Ralentissement de la décroissance Prédiction Recrudescence : incidence de la tuberculose, France, 1975-99 (source InVS) Taux pour 100 000 Année

  27. Ré-émergence du risque de transmission du virus West-Nile à l'homme en Camargue en 2000 • 2000 • épidémie chez les chevaux • 1 séroconversion chez l ’homme sans signes • 2001 : mise en place d ’une surveillance • 1 séro-conversion non confirmée chez un • canard sentinelle • Aucun cas chez homme ni cheval

  28. Prevalence de la syphilis chez les femmes enceintes lors de la visite prénatale, Région de Moscou, 1993 à 1997 800 700 600 500 Prevalence pour 100,000 400 300 200 100 0 1993 1994 1995 1996 1997 Source: Borisenko KK et al. Int J STD & AIDS, 1999, 10:665-668

  29. Syphilis: nombre de cas par année, 1998-2001*Dispensaires antivénériens parisiens(Bichat**, Croix-Rouge, Fournier***, Saint-Louis, Tarnier) Nombre de cas Année *données provisoires **à partir de 2000; **seulement dernier trimestre 2000

  30. Epidémies dont on parle • Listériose • baisse de l ’incidence de la listériose • épidémies détectées de plus en plus tôt • épidémies de plus en plus limitées • Légionellose • renforcement de la surveillance • détection d ’épidémies ignorées jusque là • De plus en plus médiatisée (HEGP) • De plus en plus «de monde » s’en occupe !

  31. Surveillance de la listériose, France Investigation Déclaration obligatoire InVS Cliniciens DDASS Questionnaire alimentaire Alerte >3 souches avec même pulsotype en 10 semaines Souches de Lm CNR Laboratoires Typage en routine : PFGE • Détection précoce des cas groupés (épidémies limitées) • Histoire alimentaire diponible quand cas groupés détectés • Enquête cas témoins “Case to case”

  32. Deux épidémies de listérioses détectés parmi les cas sporadiques par typage en champ pulsé, France, 1999-2000 (Source: CNR) Cas Octobre Novembre Décembre Janvier Février Mars 1999 2000

  33. Résultat de l’enquête cas-témoins, épidémie de listériose, (29 cas et 32 témoins), France, décembre 1999 - février 2000. *ajusté pour le terrain, la grossesse, et la date d’interrogatoire

  34. Maladies stables ou à la baisse dont on parle • Listériose • Infections à méningocoque • Hépatite C • Tuberculose • … • Le fait d ’une sensibilité sociale exacerbée Même sous contrôle, elles restent infectieuses

  35. Emergence «qualitative» L ’approche quantitative et « maladie spécifique » ne rend pas compte de certains aspects importants : • nouveaux sous types • susceptibilité de l ’agent aux anti-infectieux • modifications antigéniques • échappement aux vaccins • échappement aux tests de dépistage • acquisition de facteurs de pathogénie • nouveaux modes de transmission dont la malveillance et le bio-terrorisme

  36. Emergence d ’un sous type • Qui existe • Salmonella Enteritidis dans les années 80 • Salmonella Typhimurium DPT104 • sérotype W135 du méningocoque • Nouveau type • sous type O du VIH • Nouveau sous type du virus influenzae (H5N1...)

  37. Emergence du méningocoque W135 en France, après le pélerinage à la Mecque, selon le type de contact, France, 2000 Semaine Source: InVS-CNR, Institut Pasteur

  38. 60 C. coli 50 40 30 C. jejuni 20 10 0 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 Année Evolution des taux de résistance de C. jejuni et C. coli aux quinolones, de 1988-1997 Source : CNR Campylobacter et Hélicobacter % résistance

  39. Consommation de fluoroquinolones et résistance du pneumocoque aux fluoroquinolone, Canada, 1988-1998 Années

  40. Modifications antigéniques • Echappement à la vaccination • Virus influenzae • prévu, mais quand ? (H5N1…) • impact potentiel sur la santé et plan de lutte • Virus de l’hépatite B (mutation pré core…) • Bordettela Pertussis • Streptococcus pneumoniae ? • Echappement à un test de dépistage • VIH ? • Envisageable pour VHC, VHB...

  41. Nouveaux facteur de pathogénie • Pneumonie hémorragique staphylococcique • Rare, touche l ’adolescent • Suraigue, létalité ~ 100% • Toxine de Panton-Valentine • Existait auparavant ? • Emergence d ’un clone de SARM avec gènes codant pour la toxine de Panton-Valentine responsable d ’infections cutanées en milieu précaire

  42. Nouveaux modes de transmisson/groupes à risque • Agents connus • Epidémies ou modification de tendance • Souvent le fait d ’un changement d ’environnement ou de comportement ou d ’une modification de l ’hôte • Exemple : • épidémie d ’hépatite A chez les homosexuels • épidémie de VHB et VHC nosocomiales • épidémie de syphilis…

  43. Transmission par aérosol Epidémied ’infections par le VHB chez les transplantés du cœur, Pitié Salpetrière, 1984-95. • Transmission de patients à patients • Aérosols de sang générés par les biopsies endo-myocardiques • Contamination des sondes du malade qui suit • Boite restant ouverte lors d ’une séance • Deux épisodes du même type rapportés dans la littérature • Dose infectieuse faible (micro-gouttelettes) • Patients immunodéprimés Source: Rozenheim et al. BEH, 1997;45:201-3.

  44. Transmission du VHC et auto-piqueurs • 57 enfants avec mucoviscidose suivis de 1980 à 95 dans 1 service • 38 testés ; 22 (58%) séropositifs • 50% virémiques • Génotype 1b • Pas de transfusion ni toxicomanie • 177diabétiques suivis, 1980-1991 • 64 (36%) testés pour le VHC • 12 (19%) séropositifs • Génotype 1b • Phylogénie : virus « mucoviscidose » • et « diabètes » très peu différent

  45. Connaissance de la séropositivité et traitement antirétroviral avant le Sida

  46. Dynamique des maladies infectieuses

  47. Le potentiel émergent est lié à la dynamique de transmission • Fin des maladies infectieuses : annonce prématurée ? • Début des années 1990 véritable retour ? • Ni fin ni retour mais sous estimation du potentiel évolutif des agents infectieux • Facteurs liés à l'agent • Facteurs liés à l'hôte • Facteurs liés à l'environnement médical inclus • Dynamique qui résulte de l ’interaction agent-hôte-environnement

  48. Taux de reproduction : R • Nombre de nouvelles infections générées en moyenne par un sujet infectieux • R : taux de reproduction ; si R > 1 : épidémie • R0 si la population est totalement susceptible • rougeole : R0 = 15-20 • variole : R0 = 5 • R dépend de : • R0 • niveau de susceptibilité de la population • R0 dépend de : • dose minimale infectieuse • taux de contact entre les personnes • prévalence de l ’infection (P = I * d)

  49. Susceptibilité de la population Française au VHA: prévalence des anticorps IgG anti VHA sérique chez les jeunes militaires de 20 ans, France, 1978-1995 % Année

  50. Modélisation de la transmission : exemple de la rougeole • Modèle «Susceptible, Infecté, Infectieux, Immun » • Introduction d ’un cas de rougeole dans 1 population de 100 000 • sujets susceptibles • R0 = 16, phase de latence = 8 jours, phase infectieuse = 7 jours

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