Casos con correlación clínico-radiológica

1. Casos con correlación clínico-radiológica

2. 1. Infecciones pulmonares de mala evolución a pesar del tratamiento antibiótico empírico.

3. NAC grave (clase v de Fine) de lenta resolución. Varón de 62 años que reingresa por empeoramiento a los 5 días de haber sido dado de alta por neumonía adquirida en la comunidad (NAC). Presenta fiebre, disnea, tos productiva y expectoración purulenta, taquicardia, leucocitosis con neutrofilia e hipoxemia moderada. TC: infiltrados de características alveolares asociados a patrón en vidrio deslustrado que se distribuye de forma bilateral y asimétrica. Compatible con proceso bronconeumónico. Evolución lentamente satisfactoria con tratamiento antibiótico de amplio espectro diuréticos y broncodilatadores, a pesar de lo cual el paciente presenta varios episodios de broncospasmo, así como hipoxemia persistente. Citología de líquido pleural: negativa para células tumorales. Frotis inflamatorio agudo.

4. NAC grave progresiva por neumococo. Mujer de 44 años que ingresa en la Unidad de Medicina Intensiva por NAC grave, con antigenuria positiva para neumococo. Evoluciona tórpidamente, requiriendo intubación y ventilación mecánica. Rx y TC: Consolidación parenquimatosa que afecta a la practica totalidad del lóbulo inferior derecho, con área cavitada multitabicada de 5 cm en su interior. Consolidación parenquimatosa subsegmentaria de lóbulo inferior izquierdo. También se observaban pequeñas adenopatías mediastínicas y axilares, reactivas. Nota: En TC de control a los 6 meses se apreciaban bandas parenquimatosas de aspecto cicatricial en parénquima pulmonar de lóbulo medio y lóbulo inferior derecho.

5. Neumonía de lenta resolución por estafilococo coagulasa negativo. varón de 76 años que fue ingresado anteriormente por un cuadro de neumonía. Desde el alta ha continuado con tos con expectoración amarillenta y molestias en hemitórax derecho que aumentan con la tos. Tres días antes de re-ingresar presenta fiebre de hasta 39 ºC con escalofríos, tiritonas y malestar general. TC: Condensación parenquimatosa en lóbulo inferior derecho, con broncograma aéreo en su interior. Mínimo derrame pleural. Nota: la Rx de seguimiento a los 6 meses no mostraba alteraciones.

6. Neumonía adquirida en la comunidad clase IV de Fine, necrotizante y de lenta resolución radiológica . Paciente varón de 79 años afecto de EPOC, que acude a Urgencias refieriendo tos escasamente productiva, dolor pleurítico izquierdo, incremento de su disnea basal y síndrome constitucional. Rx: Infiltrado alveolar en lóbulo superior derecho. TC: Consolidación parenquimatosa en LSD que presenta broncograma aéreo y destrucción quística en su interior. Broncofibroscopia: Sin lesiones endoluminales. Citología de cepillado bronquial: Negativa para malignidad. Evolución lentamente satisfactoria con tratamiento antibiótico (levofloxacino + ceftriaxona), Nota:a los 4 meses ya había resolución de la RX de tórax.

7. Neumonía cavitada en paciente inmunosuprimido.Absceso pulmonar. Paciente varón de 67 años de edad, inmunodeprimido, que presenta fiebre, tos con expectoración y dificultad respiratoria desde hace dos semanas, y que no mejora con el tratamiento. TC: Condensación de parte del lóbulo superior derecho, lóbulo medio derecho e inferior izquierdo, en fase de hepatización. Colección con niveles hidroaéreos en lóbulo superior derecho, sugestivo de absceso a dicho nivel.

8. Neumonía por neumococo complicada con derrame pleural. Varón de 40 años, VIH+, que acude por disnea progresiva, fiebre de 39ºC, tos con expectoración blanca- verdosa con episodios de hemoptisis y dolor pleural en hemitórax derecho de una semana de evolución. Rx al ingreso: condensación basal derecha con broncograma aéreo en su interior. TC al ingreso: Infiltrado neumónico lobar en lóbulo inferior derecho, así como segmentario de lóbulo medio. También se observaban infiltrados bronconeumónicos incipientes en lóbulo inferior izquierdo y en lóbulo superior derecho. TC 1 semana después: Infiltrado con componente atelectásico del parénquima pulmonar del lóbulo inferior derecho. Derrame pleural loculado derecho. Inicio 1 semana después

9. Neumonía complicada. Empiema. Varón de 46 años de edad, que ingresa en la Unidad de Medicina Intensiva con el diagnóstico de sepsis grave secundaria a neumonía comunitaria y empiema pleural izquierdo. Tratado inicialmente con drenaje pleural cerrado y antibioterapia de amplio espectro, sin fibrinolisis intrapleural. Por pérdida de drenaje y aumento del derrame pleural se realiza toracotomía, accediendo a derrame pleural purulento (250 ml). En la intervención se observa un engrosamiento leve de pleura visceral y parietal. TC: Empiema izquierdo. Realce de pleura visceral y parietal. Diagnóstico Anatomopatológico: La resección pleural mostraba tejido fibroso con inflamación aguda y crónica, tejido de granulación y focos de fibrina

10. Neumonía complicada con empiema. varón de 44 años, afecto de neumonía adquirida en la comunidad con criterios de gravedad, que tras solicitar el alta voluntaria acude nuevamente al servicio de urgencias 24 horas después refiriendo dolor torácico izquierdo de carácter pleurítico y sensación distérmica. TC: Colección líquida pleural multiloculada izquierda con características de empiema. Realce de pleura visceral y parietal. Minimo derrame pleural derecho.

11. Neumonía necrotizante. Paciente varón de 46 años de edad que requirió atención en Unidad de Medicina Intensiva durante 8 días por neumonía neumocócica grave. Rx: Opacificación del lóbulo superior izquierdo con broncograma aéreo. TC: En el lóbulo superior izquierdo, limitado por la cisura mayor se objetiva un patrón en vidrio deslustrado con engrosamiento intersticial, así como una consolidación parenquimatosa con burbujas aéreas en su interior. Además se observaban adenopatías mediastínicas e hiliares izquierdas.

12. NAC grave complicada con empiema y abscesos pulmonares. Paciente varón de 77 años, con sepsis debida a NAC. TC: Colección líquida pleural loculada en el vértice pulmonar izquierdo con características de empiema, produciendo atelectasia compresiva secundaria del LSI. Existe otra colección de similares características que se extiende en el eje craneo-caudal desde el apex a la base en región pleural anterior izquierda. También existe una colección intraparenquimatosa de 4’4 cm en e LSI y otra de 3’5 cm en el LID. DIAGNOSTICO ANATOMOPATOLÓGICO (decorticación pleural): Pleuritis aguda fibrinoleucocitaria, sin evidencia de malignidad.

13. TBC postprimaria. Mujer de 31 años, VIH+. Refiere malestar general, fiebre esporádica con episodios aislados de tos no productiva y dificultad respiratoria leve, así como anorexia, de varias semanas de evolución. TC: Pérdida de volumen y consolidación parenquimatosa en el lóbulo superior derecho, con discreto realce tras la administración del medio de contraste y áreas de necrosis en su interior. Adenopatías axilares bilaterales. Nota: también se observaban adenopatías mediastínicas e hiliares derechas. En ventana de pulmón se apreciaban micronódulos pulmonares bilaterales, de predominio derecho, e imágenes de “árbol en gemación”.

14. Tuberculosis postprimaria. Paciente varón de 45 años que presenta tos y expectoración mucosa, disnea progresiva y pérdida de 14 Kg en 2-3 meses. Desde hace 15 días malestar general, debilidad y disnea de pequeños esfuerzos. Rx: Infiltrados alveolares de predominio en lóbulos superiores, con área de consolidación en campos medios de hemitórax derecho. TC: infiltrados bronquioloalveolares bilaterales de predominio en lóbulos superiores y mayor afectación del lado derecho. Área de consolidación parenquimatosa crónica derecha, que engloba bronquiectasias de tracción, así como lesiones cavitadas.También se observaban adenopatías mediastínicas e hiliares derechas, y engrosamiento pleural derecho.

15. Tuberculosis postprimaria. Paciente de 66 años de edad, fumador activo, con historia de dificultad respiratoria progresiva, fiebre y tos desde hace dos meses, que no ha respondido al tratamiento antibiótico empírico. TC: Patrón de ocupación bronquioloalveolar en árbol en gemación bilateral y difuso (impactación bronquiolar por diseminación broncógena). Múltiples lesiones cavitadas de paredes gruesas y contenido aéreo preferentemente en lóbulos superiores que sugieren bronquiectasias quísticas. También se observaban adenopatías mediastínicas de características reactivas.

16. Tuberculosis postprimaria. Paciente mujer de 27 años de edad que refiere cuadro de un mes y medio de evolución consistente en dificultad respiratoria, fiebre, escalofríos, tos y expectoración, anorexia y astenia. Tratada con antibioterapia empírica, sin mostar mejoría. TC: Consolidaciones parenquimatosas con infiltración irregular peribroncovascular. Derrame pleural izquierdo. También se observaba cavitación de 2 cm de diámetro en el segmento anterior del lóbulo superior derecho. Nota: La paciente presentó perforación ileal y peritonitis por afectación tuberculosa intestinal.

17. Neumonía Varicelosa Varón de 29 años de edad, con un cuadro febril de varios días de evolución, acompañado de exantema pruriginoso vesículo-pustuloso en tronco y extremidades. Rx de tórax : Patrón intertisial retículo-micronodular bilateral y difuso.

18. Neumonía por virus Influenza. Paciente varón de 75 años de edad con cuadro de 2 semanas de evolución consistente en decaimiento, fiebre elevada, tos no productiva, confusión mental y despeños diarreicos intermitentes. Recibió antitérmicos, antitusígenos y antibióticos (Azitromicina y posteriormente levofloxacino y cefotaxima), sin experimentar mejoría. Rx Tórax: Infiltrados alveolares parcheados bilaterales, que en la TC se correspondían con áreas en vidrio deslustrado. Biopsia Transbronquial:Cambios morfológicos con patrón de neumonía organizada. Nota: La detección por PCR fue positiva para el virus de la gripe (influenza).

19. 2. Enfermedades no infecciosas que pueden simular una neumonía de mala evolución

20. Carcinoma broncogénico de células no pequeñas. Paciente Afecto por un Ca broncogénico de células no pequeñas, que afecta lóbulo superior derecho e hilio ipsilateral. El paciente se presentó con historia de mes y medio de evolución con fiebre, expectoración y dolor pleurítico que no cedía con tratamiento antibiótico empírico. TC: consolidación parenquimatosa en lóbulo superior derecho con una gran cavitación en su interior que mide 6,5 cm de diámetro y muestra un nivel hidroaéreo.

21. Cáncer microcítico de pulmón. Varón de 64 años con cuadro catarral de un mes de evolución acompañado de disnea progresiva. TC: se observa una gran masa mediastínica mal definida que se extiende desde mediastino superior fundamentalmente en el lado derecho hasta el hilio pulmonar derecho, que engloba y estenosa al bronquio principal derecho e infiltra a la arteria pulmonar principal ipsilateral. Gran compresión y estenosis de vena cava superior, así como de troncos venosos braquiocefálicos. Derrame pleural derecho. Anatomía patológica: Cáncer microcítico de pulmón

22. Adenocarcinoma pulmonar. Mujer de 61 años. Refiere cuadro catarral de un mes de evolución que no cede con tratamiento médico. En la última semana dolor pleurítico derecho y disnea a moderados esfuerzos. TC: Existe una masa en hilio pulmonar derecho que infiltra y provoca atelectasia y neumonía post-obstructiva del lóbulo superior derecho y medio. Parénquimas pulmonares con múltiples nódulos indicativos de afectación metastásica.Derrame pleural derecho. Nota: Se observaban también conglomerados adenopáticos necróticos en región paratraqueal, en hilio pulmonar derecho y de localización subcarinal. Broncofibroscopia: Infiltración del bronquio principal derecho y del broquio intermediario. Citología de cepillado pulmonar: Positiva para células tumorales malignas. Frotis sugestivos de Adenocarcinoma

23. Carcinoma Bronquioloalveolar. Varón de 75 años con cuadro catarral. Se realiza Rx de tórax y se observa un infiltrado en LSD que se interpreta como condensación neumónica. * A los 4 meses persiste la condensación. Se realiza broncoscopia que es normal. * A los 8 meses persiste la condensación , que ha crecido ligeramente. El paciente continúa asintomático y rechaza la biopsia pulmonar. * A los 2 años el infiltrado progresa y en la biopsia transbronquial se diagnostica de Carcinoma Bronquioloalveolar. Nota: Agradecimiento al Dr. F. Serrano Puche por la cesión de este caso. Inicio 8 meses 2 años

24. Carcinoma Bronquioloalveolar. Paciente de 71 años que ingresó con cuadro catarral y hemoptisis leve. Se realiza Rx de tórax y se observa patrón alveolar con broncograma aéreo. La broncoscopia es negativa y se decide controlarlo. La Rx al mes siguiente no presenta variación y se plantea diagnóstico de patrón alveolar de lenta resolución. La Rx a los 3 meses sigue presentando patrón alveolar. La TC muestra un patrón condensativo alveolar con broncograma aéreo. El resultado de la anatomía patológica de la muestra obtenida por biopsia transbronquial es de carcinoma bronquioloalveolar, que se comprueba en la pieza de lobectomía inferior. Nota: Agradecimiento al Dr. F. Serrano Puche por la cesión de este caso. Inicio 1 mes 3 meses

25. Tumor fibroso localizado pleural. Mujer de 70 años que acude por tos, disnea y dolor en costado izquierdo que aumenta con la tos, desde hace 3 semanas. RX: Semiología de derrame pleural masivo izquierdo. TC: Masa de bajos niveles de atenuación (30 UH) que ocupa la mayor parte del hemitórax izquierdo y presenta ramificaciones lineales realzadas en su interior, consistentes con estructuras vasculares. Diagnóstico anatomopatológico: Tumor fibroso localizado pleural.

26. Carcinoma indiferenciado con extensa necrosis. Mujer de 50 años de edad que refiere una historia de unos 6- 8 meses de evolución de dolor torácico que mejora con AINES y accesos de tos paroxística de predominio nocturno. Tres días antes de su ingreso comienza con sensación distèrmica y dolor torácico derecho de características pleurítícas acompañado de expectoración mucosa con componente hemoptoico. TC: se observa un infiltrado neumónico con signos de hepatización en lóbulo inferior derecho. Derrame pleural derecho. Adenopatías de muy bajos valores de atenuación con realce periférico (necróticas) prevasculares, pretraqueales, y también subcarinales e hiliares derechas. Biopsia transbronquial con el diagnóstico anatomopatológico de: carcinoma pobremente diferenciado, no microcítico, con extensa necrosis.

27. Neumonitis por Hipersensibilidad Aguda. Paciente mujer de 55 años que refiere cuadro de un mes de evolución de tos y expectoración mucopurulenta-herrumbrosa, acompañándose de fiebre, disnea progresiva, astenia, anorexia y pérdida de 10 kg de peso. Contacto con antígenos aviarios. TCAR: Parénquimas pulmonares con patrón nodular centrilobulillar bilateral, difuso y simétrico. Áreas parcheadas subsegmentarias de patrón en mosaico en relación con fenómenos de bronquiolitis. Nota: Se trató con prednisona a dosis de 1 mg/kg de peso con mejoría de la clínica.

28. Toxicidad por Bleomicina. Varón de 47 años con enfermedad de Hodgkin en tratamiento con quimioterapia. Presenta desde hace aproximadamente 2 semanas dolor torácico de características pleuríticas, dificultad respiratoria progresiva y tos, sin fiebre. Se valora el diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad como causa posible, iniciándose tratamiento antibiótico. Ante la falta de mejoría del cuadro y la negatividad de serologías y cultivos microbiológicos para infección aguda, se sospecha toxicidad por Bleomicina. Se decide tratamiento con dosis altas de metilprednisolona, con mejoría. TC: infiltrados de características alveolares con áreas de consolidación parenquimatosa de predominio subpleural periférico. Nota: El daño alveolar difuso es la manifestación más frecuente de la enfermedad pulmonar inducida por bleomicina. En fase temprana en la TC se observan opacidades en vidrio deslustrado difusas. Cuando la lesión es severa típicamente se manifiesta como consolidaciones simétricas bilaterales.

29. Osteomelitis dorsal con empiema e infiltrado bronconeumónico derecho. Mujer de 73 años de edad con disnea de esfuerzo y fiebre de varios días de evolución. Se inició antibioterapia de amplio espectro con evolución tórpida. TC: Signos de destrucción del cuerpo vertebral dorsal D11 y D12, con densidad de tejidos blandos mal definidas perivertebral, que se continua por grasa subpleural derecha. Derrame pleural loculado derecho y en menor medida izquierdo. La paciente presentó de forma más o menos brusca debilidad de MMII evolucionando a paraplejía en 24 horas, por lo que se le realizó RM, que mostró signos de espondilodiscitis D11-D12 con afectación dural, epidural y paraespinal, asociado a empiema bilateral de predominio derecho. Se practicó por vía abierta drenaje del empiema pleural con resección costal y biopsia pleural. La anatomía patológica mostró cambios inflamatorios crónicos, necrosis fibrinoide y tejido de granulación, sin evidencias de malignidad.

30. Neumonía Organizada Criptogenética: Mujer de 68 años que presenta disnea con ligeros esfuerzos, dolor pleurítico en hemitórax izquierdo y tos con expectoración blanca y hemoptisis ocasional. Rx tx: infiltrados alveolares bilaterales. TCAR: Consolidaciones parenquimatosas periféricas en lóbulos superiores. También se observaban áreas de vidrio deslustrado en lóbulos inferiores Diagnostico anatomopatológico: Parénquima pulmonar peribronquial con frecuentes lesiones de "yemas conectivas inmaduras" intraalveolares compatibles con el diagnóstico clínico de Neumonía Organizada Criptogenética (antigua bronquiolitis obliterante con neumonía organizada, BONO). Buena evolución clínica tras iniciar terapia con corticoides, con desaparición de los infiltrados.

31. Neumonía Intersticial No Específica. Paciente varón de 60 años con disnea progresiva y tos poco productiva de 8 semanas de evolución, sin mejoría clínica con tratamiento antibiótico. TC: patrón en vidrio deslustrado simétrico de predominio bibasal. Se realizó biopsia pulmonar. Anatomía patológica: patrón de neumonía intersticial no específica mixta, celular y fibrosa.

32. Infección pulmonar sobre patología pulmonar preexistente. Enfisema bulloso sobreinfectado. Varón de 62 años con fiebre de 10 días de evolución, así como dificultad respiratoria y leucocitosis. TC: Tórax enfisematoso con formación de bullas fundamentalmente en ambos lóbulos superiores. En lóbulo superior derecho existe una bulla gigante con pequeño nivel hidroaéreo.

33. Sarcoidosis. Mujer de 56 años que acude por cuadro de aproximadamente un mes de evolución consistente en malestar general, fiebre, disnea y disminución de peso, que no ha cedido tras la administración de antibióticos. TC: Existen adenopatías en compartimentos mediastínicos que afectan a el espacio paratraqueal derecho y pretraqueal, prevascular y en ventana aorto-pulmonar. Parénquimas pulmonares con nódulos menores de 1 cm bilaterales, de predominio derecho, con engrosamiento del intersticio peribroncovascular. Anatomía patológica de biopsia transbronquial: inflamación granulomatosa no necrotizante de tipo sarcoidal

34. Granulomatosis de Wegener. Varón de 13 años de edad afecto de vasculitis (granulomatosis de Wegener) con cuadro de aproximadamente un mes de evolución consistente en picos febriles de hasta 39 ºC, tos, disnea y mialgias. TCAR: Nódulos pulmonares múltiples de diferentes tamaños bilaterales, de distribución difusa, sin cavitación, fundamentalmente de localización subpleural.

35. Secuestro pulmonar intralobar. Paciente varón de 54 años que presenta cuadro de un mes de evolución consistente en fiebre, tos y disnea, que no ha cedido con tratamiento empírico. Rx: infiltrado en lóbulo inferior derecho. TC: Condensación del parénquima pulmonar a nivel de segmento póstero-basal del lóbulo inferior derecho irrigado por una arteria anómala que depende directamente de la aorta descendente.

36. Secuestro pulmonar intralobar. Varón de 8 años con infecciones respiratorias de repetición. TC: Área de condensación parenquimatosa paramediastínica en lobulo inferior derecho, la cual engloba árbol bronquial anómalo bronquiectásico. En las reconstrucciones se demostró aporte vascular sistémico de rama de aorta torácica, así como retorno venoso normal a través de una vena pulmonar hacia aurícula izquierda.

37. TEP con infarto pulmonar. Paciente de 82 años con disnea brusca, hipoxemia, alcalosis respiratoria y dímero D elevado. TC: Infiltrados de bordes mal definidos en campos medios e inferiores de pulmón izquierdo, así como áreas de vidrio deslustrado adyacentes. Nota: También se observaban defectos de repleción en arterias lobares y segmentarias derechas e izquierdas, consistente con TEP bilateral con infartos pulmonares izquierdos.

38. Neumonitis lúpica. Paciente mujer de 16 años afecta de lupus eritematoso sistémico, con cuadro de una semana de evolución de dificultad respiratoria, dolor torácico que se acompañaba de dolor abdominal, anorexia, náuseas, vómitos y fiebre de hasta 39ºC. Rx: Infiltrado alveolar bibasal y pinzamiento de ambos senos costofrénicos. TC: Áreas de consolidación parenquimatosa de localización bibasal. Derrame pleural bilateral. También se observaban áreas de vidrio deslustrado subpleurales en lóbulos superiores y cardiomegalia.