Patologie ženského pohlavního ústrojí

1. Patologie ženského pohlavního ústrojí MUDr. Jan Laco, Ph.D.

2. Souhrn • Vulva • Vagina • Děložní čípek • Děložní tělo • Vejcovod • Ovarium • Patologie těhotenství

3. 1. Vulva • Vrozené vady a regresivní změny • Záněty • Dystrofie • Pseudotumory • Nádory

4. Vrozené vady a regresivní změny • Hypertrofie klitoris • ženský pseudohermafroditismus • enzymopatický adrenogenitální syndrom • Senilní atrofie • Edém • povšechný hydrops • lymfedém – filarióza, lymphogranuloma venereum • Varicosis vulvae • těhotenství, porod

5. Záněty – vulvitis/vulvovaginitis • predispoziční faktory • pokles imunity (DM, urémie, podvýživa, ATB) • bakteriální • kapavka (N. gonorrhoeae) • syfilis (T. pallidum) – ulcus durum + condylomata lata • granuloma inguinale (Calymmatobacterium granulomatis) • lymphogranuloma venereum (Chlamydia trachomatis L1-L3) • virové • HSV 2 • HPV (condyloma accuminatum, VIN) • mykotické • Candida spp. (DM) • parazitární • Trichomonas vaginalis

6. Dystrofie • = nenádorové epitelové léze • klinicky leukoplakie – ploché bělavé plochy • histologicky dvě formy: • Lichen sclerosus (et atrophicus) • postmenopauza, autoimunita ??? • Mi: atrofie dlaždicobuněčného epitelu, redukce adnex, hyalinóza horního kória, pod ním pás kulatobuněčné zánětlivé infiltrace • sklerotická stenóza vulvy a introitu – klinicky kraurosis vulvae • 1-4% pts. – dlaždicobuněčný karcinom vulvy !!! • Lichen simplex chronicus (dlaždicobuněčná hyperplazie) • hyperplastický epitel s hyperkeratózou, NE atypie • NE riziko karcinomu

7. Pseudotumory • caruncula urethralis • červenavý bolestivý drobný útvar při zevním ústí uretry • příčina - opakované infekce • histologicky – zánětlivý pseudotumor • cysty • kožní adnexa (ateromy) • Bartholiniho žláza • retenční (až 5 cm), může se infikovat (absces), bolest

8. Benigní nádory • condyloma accuminatum (hrotnatý kondylom) • etiologie – HPV (low-risk typy 6, 11), STD • mnohočetné květákovité červenohnědé výrustky (mm-cm) • vulva + perineum, perianální krajina • Mi: dlaždicobuněčný papilom – papilomatóza, akantóza, parakeratóza, dyskeratóza - koilocyty (koilos – prázdný) • nádory z kožních adnex • nejčastěji papilární hidradenom

9. Benigní nádory • Hluboký „agresivní“ angiomyxom • mladé ženy – 2.- 3. dekáda • ~ cysta Batholiniho žlázy • Mi: hypocelulární myxoidní stroma + cévy • lokální recidiva • Angiomyofibroblastom • Celulární angiofibrom

10. Dysplazie – vulvární intraepiteliální neoplazie (VIN) • etiologie – HPV (high-risk typy – 16, 18, 31) • již od 4. dekády • poruchy architektoniky a vyzrávání epitelu • buněčné atypie • hyperchromázie, zvýšení N/C poměru, mitózy • VIN I-III • nejtěžší forma CIS (tzv. Bowenova choroba)

11. Maligní nádory • dlaždicobuněčný karcinom • nejčastější maligní nádor vulvy • asi 3 % nádorů ženského genitálu • po 60. roce, v současné době věkový pokles • etiologie • + HR-HPV + mladší kuřačky + VIN … 75-90% SCCa • - HR-HPV + starší ženy + LSetA … 10-25% SCCa • Ma: leukoplakie x exofytický x endofytický ulcerovaný • Mi: různě diferencovaný SCCa • lokální šíření + LU • 5-leté přežití: 75% (< 2 cm) x 10% (> 2 cm)

12. Maligní nádory • Extramamární Pagetova choroba • intraepiteliálně se šířící karcinom • apokrinní anogenitální žlázky • primárně v epidermis z progenitorové buňky • Ma: mapovitá ložiska ~ dermatitis, ekzém • Mi: Pagetovy bb. v epidermis objemné se světlou cytoplazmou PAS+ • bez invaze – perzistence několik let, NE metastázy • invaze - metastázy

13. Maligní nádory • Maligní melanom • 3-5% maligních nádorů vulvy • Adenokarcinom • Bazocelulární karcinom (kůže)

14. Souhrn • Vulva • Vagina • Děložní čípek • Děložní tělo • Vejcovod • Ovarium • Patologie těhotenství

15. Vagina • Vrozené vady a regresivní změny • Záněty • Adenóza • Pseudotumory • Dysplazie • Nádory

16. Vrozené vady a regresivní změny • Ageneze, atrézie • Vagina septa • Vagina duplex • Cysty Gartnerova kanálu • Senilní atrofie • Nekróza (postradiační) + píštěle • Poranění – porod, kriminální potrat • Hematokolpos

17. Záněty – kolpitis (vaginitis) • + vulvitis + cervicitis • svědění, výtok (fluor, leukorea) • predispoziční faktory • hypoestrogenismus, DM, těhotenství, vymizení normální flóry (Döderleinův lactobacil), alkalizace poševního prostředí (kosmetika), ATB • Candida, T. vaginalis • nespecifická atrofická kolpitida • colpitis emphysematosa • těhotenství, spontánně zmizí

18. Adenóza • přítomnost žlazového epitelu místo dlaždicobb. nerohovějícího epitelu vagíny • endocervikální x tubární / endometriální • červenavá ložiska • dlaždicobb. metaplázie + zánět • bez příčiny x syntetický estrogen diethylstilbestrol • riziko: světlobuněčný adenokarcinom (1 / 1000)

19. Pseudotumory • endometrióza • implantační cysty z dlaždicobb. epitelu v jizvě po episiotomii • dysontogenetické cysty • granulační tkáň (caro luxurians), např. po hysterektomii

20. Dysplazie - VaIN • vaginální intraepiteliální neoplasie • často společně s VIN a CIN • stejná etiologie i morfologie • VaIN je vzácnější

21. Nádory • benigní • vzácné, mesenchymální (leiomyom, fibrom) • maligní • karcinom • 1-2 % všech gynekologických nádorů • dlaždicobuněčný (90 %) • 6. dekáda, na podkladě VaIN • šíření per continuitatem, píštěle (močový měchýř, rektum) • metastázy do lymfatických uzlin, 5leté přežití: 40-50% • adenokarcinom • endometroidní • světlobuněčný (60% z těhotenství udržovaného DES, 17 let) • embryonální rhabdomyosarkom (sarcoma botryoides) • nádor dětského věku (většinou do 5 let)

22. Souhrn • Vulva • Vagina • Děložní čípek • Děložní tělo • Vejcovod • Ovarium • Patologie těhotenství

23. Děložní čípek • ektocervix (dlaždicobuněčný epitel) • endocervix (cylidrický epitel) • mezi nimi transformační zóna

24. Děložní čípek • Záněty • Pseudotumory • Dysplazie • Nádory

25. Záněty - cervicitis • časté, společně s vulvovaginitidou • STD • Streptokoky (S. agalactiae), stafylokoky, enterokoky, E. coli • Ch. trachomatis, U. urealyticum • HSV – indikace k SC • akutní – mohou být eroze • chronické – chronický zánětlivý infiltrát (folikulární cervicitis), hyperplázie sliznice (papilární cervicitis)

26. Pseudotumory • cystóza (ovulóza, ovula Nabothi) • ektropium • překrytí ústí žlázek metaplastickým dlaždicobb. epitelem – retenční cysty • endometrióza • endocervikální polyp • 5% dospělých žen, krvácení • solitární nebo mnohotný, event. protruze do vaginy • až cm velikosti • hyperplastická a zánětlivě změněná endocervikální sliznice • NE prekanceróza

27. Dysplazie – cervikální intraepiteliální neoplasie (CIN) • oblast transformační zóny • etiologie – HR-HPV (16, 18, 31, 33), STD • 30 let, věk se snižuje !!!, stav imunitního systému • rizikové faktory (+ SCCa) • perzistující infekce HR-HPV • časný věk v době prvního pohlavního styku • promiskuita a rizikový sexuální partner • Mi: cytologické atypie + porucha architektoniky • dlaždicobb. - CIN I-III; endoC – LG-CGIN+HG-CGIN • přechod do SCCa: CIN I – 2%, CIN II – 5%, CIN III – 20% • regrese: CIN I – 50-60%, CIN III – 33%

28. Cervikální intraepiteliální neoplasie • prebioptická diagnostika – screening • kolposkopie • + Schillerův test – potření čípku Lugolovým roztokem • normální epitel (glykogen) hnědý • dysplastický epitel bílý • cytologie • barvení dle Papanicolaoua • hodnocení dle Bethesda klasifikace • L-SIL (low-grade skvamózní intraepiteliální léze) = CIN I • H-SIL (high-grade skvamózní intraepiteliální léze) = CIN II-III

29. Benigní nádory • condyloma accuminatum • nejčastěji na ektocervixu • lehce vyvýšené bělavé okrsky (ploché kondylomy) • histologicky viz vulva • mesenchymální • nejčastěji leiomyom – event. porodní překážka

30. Maligní nádory • dlaždicobuněčný karcinom – 75% nádorů C • na podkladě CIN v TZ • 45 let, věkový pokles !!! • Ma: exofytický x endofytický (ulcerace, deformace čípku) • lokální šíření do těla děložního, vagíny, parametrií, do sousedních orgánů (rektum, moč. měchýř) – píštěle, stenóza ureterů (hydronefróza) • metastázy – LU, vzdálené pozdě • 5leté přežití: I – 90%, II – 82%, III – 35%, IV – 10% • adenokarcinom (adenoskvamózní) – 20% nádorů C • mucinózní, endometroidní, světlobuněčný • adenoma malignum, viloglandulární adenoCa • neuroendokrinní karcinom (malobuněčný) – 5%

31. Souhrn • Vulva • Vagina • Děložní čípek • Děložní tělo • Vejcovod • Ovarium • Patologie těhotenství

32. Děložní tělo • záněty • endometrioza • dysfunkční endometrium • hyperplazie endometria • pseudotumory • nádory

33. Záněty • záněty endometria (endometritis) • akutní • po porodu, potratu (rezidua placenty, krevní koagula) • pyogenní mikroorganismy (streptokoky) – ascendentní šíření • hnisavý zánět, pokud znemožněn odtok hnisu – pyometra • puerperální sepse (horečka omladnic) • chronická • patologické krvácení, bolesti, infertilita • etiologie – kapavka, po porodu / potratu, nitroděložní tělísko – aktinomykóza, chlamydie, TBC • lymfoplasmocelulární infiltrát v endometriu, specifický zánět (TBC)

34. Záněty • zánět myometria – myometritis • společně s endometritidou – endomyometritis • navazuje na porod či potrat • tromboflebitida děložních žil • záněty perimetria - perimetritis • přechod z myometria na přilehlé peritoneum • součást pelveoperitonitidy při šíření z tuby • záněty parametrií – parametritis (závěsný aparát děložní) • flegmonózní • příčina – penetrující poranění, gangrenózně rozpadlé nádory

35. Endometrióza • = endometriální sliznice (žlázky+stroma) v abnormální lokalizaci • endometriosis interna, adenomyosis • v myometriu dělohy • z bazální zóny • menoragie, pelvialgie • endometriosis externa • peritoneum malé pánve, tuba, vagina, ovaria, vulva, střevo, močový měchýř, břišní stěna, LU, plíce, srdce, kosti • z funkční zóny • účastní se menstruačního cyklu – vznik čokoládových cyst • neplodnost, dysmenorea, pelvialgie • patogeneze • regurgitační - implantace částeček endometria (např. v tubě, jizvě) • metaplastická - vznik v místě samém diferenciací z bb. sekundárního Mülleriánského systému • vaskulární / lymfatická diseminace

36. Dysfunční endometrium • patologické krvácení z dělohy • kvantitativně (hyper- či hypo-menorea) • časově (poly- či oligo-menorea) • menoragie + metroragie • krvácení premenarchální a postmenopauzální • příčiny – hemoragická diatéza, záněty, endometrióza, polypy, nádory benigní a maligní … + dysfunční endometrium • dysfunční endometrium – poruchy hormonálních regulací, někdy provázené dysfunkčním krvácením

37. Dysfunční endometrium • dysfunční nesekreční endometrium • kvantitativně nebo časově úchylné hladiny estrogenů • snížená hladina – hypoproliferační až atrofické endometrium • zvýšená hladina – hyperproliferační až hyperplastické endometrium • příčiny – anovulační cykly (nedojde k prasknutí zralého foliklu, nevzniká žluté tělísko - produkce estrogenů, málo gestagenů) • dysfunční sekretorické endometrium • nedostatečný či nadměrný účinek gestagenů • snížená hladina – hyposekretorické endometrium • příčina – luteální insuficience • zvýšená hladina - hypersekretorické endometrium (obdoba změn v těhotenství s decidualizací stromatu) • dysfunkční iregulární endometrium • nevyrovnaný vliv estrogenů a gestagenů • např. stromoglandulární disociace • hormonální terapie, hormonální antikoncepce

38. Hyperplazie endometria • příčina – hyperestrogenismus • exogenní podávání • anovulační cykly • nádory produkující estrogeny (ovarium), polycystická ovaria • makroskopicky – vysoké endometrium (difúzně x fokálně) • simplexní x komplexní • simplexní – zmnožené žlázky i stroma (dříve glandulárně cystická hyperplazie) • komplexní – redukce stromatu, architektonické abnormality (žlázky nepravidelné, větvené, naléhají na sebe) • bez atypií x s atypiemi (buněčné atypie) • prekanceróza – atypická komplexní hyperplazie 20-25% riziko endometriálního adenoCa

39. Pseudotumory/tumory • endometrióza • polypy • placentární polyp • zbytky placenty • korporální polyp • ohraničená hyperplazie žlázek proliferačního typu s fibrózním stromatem • solitární či mnohočetné (mm-cm), nejčastěji perimenopausálně • adenomyom • stroma navíc obsahuje hladkou svalovinu • atypický polypózní adenomyom • benigní x lokální recidiva

40. Maligní nádory endometria • adenokarcinom endometria • nejčastější maligní nádor ženského genitálu • vrchol 55. - 65. rok • rizikové faktory • hypertenze, diabetes mellitus, obezita • časná menarché a pozdní menopauza, neplodnost, anovulační cykly • hyperestrogenismus (atypická komplexní hyperplazie) • klinicky – postmenopauzální krvácení (dg. kyretáž) • makroskopicky • polypózní forma - invaduje pozdě • difúzní forma - invaduje brzy • šíření – myometrium, čípek, malá pánev • metastázy pozdě – regionální LU, hematogenně vzácně • 5leté přežití: I – 90%, II – 30-50%, III a IV – 20%

41. Maligní nádory endometria • adenokarcinom endometria • histologicky • nejčastěji endometroidní adenokarcinom • připomíná endometrium (diferencovaný – žlázky tvořené cylidrickými buňkami, méně diferencované – solidní růst) • asi ve 20 % obsahuje okrsky benigní dlaždicobuněčné metaplazie (dříve adenoakantom) • mucinózní adenokarcinom (připomíná endocervikální epitel) • serózní adenokarcinom (viz karcinom ovária) • světlobuněčný adenokarcinom (viz vagína) • adenoskvamózní karcinom (dlaždicobb. komponenta maligní) • dlaždicobuněčný karcinom (extrémně vzácný) • serózní a světlobuněčný • histogeneticky odlišné, bez vztahu k estrogenům • horší prognóza

42. Nádory endometriálního stromatu • 45 let, krvácení • Mi: uniformní bb. obkružující cévy • Endometriální stromální nodul • Ma: dobře ohraničený žlutavý uzel • benigní • Endometriální stromální sarkom • infiltrace myometria a lymfatických cév • low-grade – lokální recidivy, pozdní metastázy • high-grade – agresivní nádor

43. Nádory myometria - leiomyom • nejčastější benigní nádor u žen, 30-50% žen fertilního věku • 40-50 let • hormonálně dependentní • růst v graviditě, postmenopauzálně regrese • klinicky – dle polohy a velikosti • bolesti, krvácení, infertilita, porodní překážka • Ma: tuhý, ohraničený uzel bělorůžové barvy, fascikulární • mm-cm (i > 10 cm) • solitární nebo mnohočetné (uterus myomatosus) • lokalizace • submukózní • krvácení, polypoidní na stopce – až do cervikálního kanálu = myoma nascens, při uškrcení stopky – hemoragická infarzace • intramurální • subserózní (někdy též stopkaté)

44. Nádory myometria - leiomyom • mikroskopicky • protáhlé vřetenité buňky s eozinofilní cytoplazmou a doutníkovitými jádry • sekundární změny (edém, krvácení, hyalinizace, dystrofická kalcifikace) • vzácnější varianty • epiteloidní (polygonální buňky se světlou cytoplasmou) • bizardní (obrobské monstrózní buňky s hyperchromními jádry, mitózy nejsou přítomny) • celulární • mitoticky aktivní • intravenózní leiomyomatóza • benigní metastazující leiomyom

45. Nádory myometria - leiomyosarkom • vzácný • nevzniká z leiomyomu • vrchol – 60 let • Mi: maligní nádor z hladké svaloviny mitózy, jaderné atypie, infiltrativní růst, nekrózy • varianty • epiteloidní • myxoidní • 5leté přežití: 40%

46. Nádory z Mülleriánského mezodermu • postmenopauza • karcinosarkom (MMMT) • extrémně agresivní, invaze myometria, metastázy • epitelová k. – nízce diferencovaný endometrioidní Ca • sarkomatózní mezenchymální k. • fibro-, leiomyo-: homologní smíšený nádor – karcinosarkom • rhabdomyo-, lipo-, chondro-, osteosarkomatózní: heterologní smíšený nádor - MMMT • 5leté přežití: 30% • adenosarkom • lokální recidiva

47. Jiné nádory • Adenomatoidní nádor • z mezotelií • tuba, ovarium, nadvarle • drobný uzel v myo- / perimetriu • benigní

48. Souhrn • Vulva • Vagina • Děložní čípek • Děložní tělo • Vejcovod • Ovarium • Patologie těhotenství

49. Tuba uterina • torze • hemoragická infarzace • záněty • pseudotumory • nádory

50. Záněty - salpingitis • nejčastější onemocnění tuby • ascendentní infekce, méně často přechodem z okolí či hematogenně • etiologie • stafylokoky, streptokoky, E. coli, N. gonorrhoeae, aktinomykóza • akutní • katarální až kataralně hnisavá • nahromadění hnisu - pyosalpinx • chronická • ztluštění řas s chronickým zánětlivým infiltrátem • srůsty řas (následky – sterilita, tubární gravidita) • uzávěr abdominálního ústí – dilatace, serózní obsah – saktosalpinx (hydro-) • přechod zánětu na ovárium – salpingo-oophoritis (zánětlivý pseudotumor adnex) • TBC • 80-90 % TBC afekcí ženského genitálu • hematogenně jako časná solitární metastáza u mladých žen • vzácně lymfogenně např. při TBC střev či per continuitatem při TBC peritonitidě