NECESSIDADES NUTRICIONAIS DO RECÉM-NASCIDO MICROPREMATURO

1. HRAS NECESSIDADES NUTRICIONAIS DO RECÉM-NASCIDO MICROPREMATURO Brasília, 5 de julho de 2013 Nutritional needs of the micropreterm infantTudehope D, Fewtrell M, Kashyap S, Udaeta EJ Pediatr 2013; 162 (3): S72-S80Apresentação: Fernando Agusto Lopes DeckersCoordenação: Fabiana Alcântara de Maraes Altivowww.paulomargotto.com.brUnidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)/Hospital Materno Infantil de Brasília (HMIB)

2. Introdução -Os presente autores definiram recém-nascidos (RN) “microprematuros” aqueles com idade gestacional (IG) < 30 semanas (a definição mais aceita para prpe-termos extremos:<28 semanas) - Esta classificação foi criada para separar um grupo de maior risco entre os RN prematuros. - A literatura médica carece de informações a respeito desta população específica. - Este artigo aborda os atuais conhecimentos e práticas clínicas sobre as necessidades nutricionais do RN microprematuro.

3. DESENVOLVIMENTO DA FISIOLOGIA E BIOLOGIA - A composição do peso corporal varia de acordo com a idade gestacional: a água corresponde a 80% do peso ganho entre a 24ª e 28ª semanas, mas apenas a 60% do peso ganho entre a 36ª e 40ª semanas. - A gordura corresponde a 8% do ganho de peso entre 24 e 28 semanas, chegando a até 20% do ganho de peso nos fetos próximos ao termo. - O intestino do feto torna-se capaz de digerir e absorver leite com IG 25 semanas, mas a motilidade gastrointestinal só se desenvolve mais tardiamente (entre 25 e 30 semanas é descrita como “desorganizada”), o que limita a aceitação da dieta nos recém-nascidos pré-termos (RNPT).

4. - A baixa digestibilidade faz com que os nutrientes permaneçam no intestino, aumentando o risco de enterocolite necrosante (ECN). - Corticoterapia pré-natal acelera a maturação do intestino e reduz a incidência de ECN (RR 0,46; IC 95%: 0,29 - 0,74). • As habilidades de sucção e deglutição começam a se desenvolver no 2ª trimestre de gestação e a deglutição de líquido amniótico tem papel crucial no desenvolvimento e maturação do intestino. • ]A ingestão pós-natal de colostro desempenha papel importante na estimulação e maturação do intestino

5. - Enzimas tais como pepsina gástrica, sucrase, aminopeptidase e lactase se desenvolvem no mesmo momento, mas ainda estão em baixa concentração nos RNPT. Sabe-se que o início precoce da dieta enteral aumenta a concentração e a atividade da lactase. - Algumas enzimas responsáveis pelo metabolismo de aminoácidos são produzidas no fim da gestação, fazendo com que RN microprematuros necessitem da suplementação de alguns aminoácidos (cisteína e taurina), enquanto há risco de acúmulo de outros (fenilalanina, tirosina e metionina).

6. - Imediatamente após o nascimento, a glicogênio fosforilase e a glicose-6-fosfatase agem para formar glicose a partir do glicogênio armazenado no fígado; a gliconeogênese não é necessária antes de 24 a 48 horas de vida. - O RN microprematuro nasce com baixas reservas de glicogênio hepático e atividade enzimática diminuída, dificultando a gliconeogênese; tem, portanto, maior risco de hipoglicemia.

7. PRÁTICA E EVIDÊNCIAS ATUAIS - Talvez devido a falta de publicações científicas com recomendações de manejo clínico, a nutrição do RN microprematuro varia muito entre as Unidades de Cuidados Neonatais e os diversos países. • A dificuldade de crescimento pós-natal do microprematuro é praticamente inevitável: diversas causas levam a este déficit, incluindo demora em se alcançar as necessidades nutricionais diárias e incapacidade de fornecer a quantidade adequada de nutrientes para a recuperação do crescimento (catch up growth). • -Na idade gestacional pós-concepção de 36semanas: 89% dos RN pré-termos extremos apresentavam peso abaixo do percentil 10% e na idade corrigida de 18-22 meses, 40% apresentavam peso, altura e perímetro cefálico abaixo do percentil 10 É importante que se atue prontamente para assegurar uma adequada oferta de nutrientes, pois o precoce deficiente crescimento se associa com deficiente neurodesenvolvimento

8. Definição de Práticas Nutricionais para os recém-nascidos microprematuros com base em evidências - Poucos estudos avaliaram as necessidades nutricionais dos RN microprematuros, e a maioria deles não estratifica os dados por peso ao nascer ou idade gestacional, e nem faz uma análise por subgrupos. Na tabela I:resumo de dados para nutrientes específicos - Recentemente, vários grupos de especialistas se reuniram para elaborar consensos acerca do manejo nutricional dos RN microprematuros. - Life Sciences Research Office – LSRO (2002): orientações não se aplicam se peso ao nascer < 750 gramas.

9. Tabela I

11. Tsang et al (2005): recomendações nutricionais para RN com peso abaixo de 1000 g, por períodos (dia zero, fase de transição e fase de estabilidade / recuperação). • - European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition - ESPGHAN (2010): recomendações para nutrição de RNPT, mas sem informações para RN com peso < 1000 g, apenas para quantidade de proteína. • Para compensar o défícit cumulativo de nutrientes presente em quase todos os RNPT com peso ao nascer < 1000 g, todos os expert reconhecem a importância do suprimento de suficiente quantidade de proteína e energia (Tabela II)

12. Tabela II Recomendações de nutrientes para pré-termos (por 100Kcal) pelos grupos de expert

13. Tabela II- Continuação

14. USO DE LEITE HUMANO EM MICROPREMATUROS - O uso de leite humano é considerado o padrão ouro para nutrição do RN de termo sadio, mas tal conduta não necessariamente se aplica aos RN microprematuros, que requerem aportes maiores de quase todos os nutrientes. - O leite humano integral provavelmente não consegue fornecer todos os nutrientes e em quantidade adequada aos RN microprematuros, incluindo proteína e energia, especialmente leite de doadoras, além do fósforo, sódio, cálcio, magnésio, oligoelementos e certas vitaminas

15. No entanto, certamente o leite humano certamente tem vantagens quando comparado a fórmulas para prematuros, principalmente no que diz respeito a biodisponibilidade de gorduras e alguns metais presentes na dieta, indispensáveis ao RN. - Além disto, o leite humano traz menor sobrecarga aos rins, estimula a maturação da mucosa intestinal, inibe o crescimento bacteriano e modula a atividade inflamatória e a motilidade intestinais.

16. Vários estudos mostraram lento crescimento, tanto em peso como comprimento, nos RN pré-termos <32 semanas que foram alimentados com leite humano não fortificado, antes da alta hospitalar, em comparação com aqueles que receberam fórmulas Em comparação com os que receberam fórmula, os RN <30 semanas que receberam leite materno fortificado, apresentam crescimento mais lento, no entanto, deixaram mais cedo o Hospital Este RN alimentados com leite humano logo após o nascimento apresentaram melhor neurodesenvolvimento aos 30 meses; menos episódios de sepse tardia (OR:0,47;IC a 95%:0,25-0,7) e menor isolamento de microrganismos gram-negativos (Shanler RJ-referência 15)

17. Infecção e enterocolite necrosante • Um estudo em RN com peso ao nascer entre 500 e 1250 g demonstrou que aqueles que receberam dieta apenas com leite humano fortificado com a proteína do leite humano tiveram menor risco de enterocolite necrosante (ECN), especialmente ECN que necessitou de cirurgia, se comparados ao grupo que recebeu leite humano + fortificante lácteo de origem bovina. O crescimento e o risco de sepse tardia foram semelhantes nos dois grupos. (Sullivan S-referência 18) Fortificação do leite humano para o microprematuro • Recente revisão da Cochrane mostrou que o uso de fortificante em RN com peso < 1500 g aumenta o ganho de peso a curto prazo, crescimento linear e do perímetro cefálico, retenção de escórias nitrogenadas e nível sérico de uréia. O estudo não considerou o grupo de microprematuros em separado. • O estudo de Arslanoglu S et al (referência 22) mostrou melhor resultados com o uso de fortificante do leite humano , “ajustável”, com base no nível de uréia.

18. CONSENSO EM NUTRIÇÃO DE MICROPREMATUROS • Devido à falta de estudos com evidências mais sólidas para a nutrição de microprematuros, recomenda-se o uso das recomendações atualmente existentes para nutrição de RNPT, individualizadas de acordo com a situação. Ouso do leite humano é preferível a fórmula;no entanto a sua fortificação é necessária (o leite humano fortificado provê oferta proteica entre 3,2-3,6g/kg/dia) Fórmulas com alto teor de energia podem resultar em aumento do depósito de gordura - Fórmulas para RNPT não necessariamente serão adequadas para RN microprematuros.

19. - Quanto mais prematuro o RN, maior deve ser a relação proteína : caloria na sua dieta. - Os RN microprematuros necessitam de aportes de proteína mais altos. Fórmulas enterais com relação P:E entre 3,3 a 3,6 g de proteína / 100 kcal) vem sendo disponibilizadas. - Ainda não foram estudadas a segurança e a eficácia relativas ao uso de fórmulas com mais do que 3,6 g de proteína por 100 kcal em RN microprematuros (risco de distúrbios metabólicos e sobrecarga renal, entre outros).

20. Esquemas de Alimentação A dieta enteral mínima (< 24 mL/kg/dia) deve ser iniciada no 1º dia, sempre que possível, ou no máximo até 2º dia. - Resíduos gástricos não devem interferir na alimentação destes RN. - Volumes tais como 1 a 2 mL por vez devem ser oferecidos a cada 3 a 6 horas para o RN microprematuro nos primeiros dois dias de vida, e aumentada em 20 mL/Kg/dia se houver boa aceitação. Isto não se aplica a todos (p. ex., RNPT com que sofreu diástole zero / reversa).

21. - Os avanços em técnicas de nutrição parenteral (NP) melhoraram os desfechos dos RNPT nas últimas 2 décadas, mas seu uso deve ser analisado de acordo com o risco-benefício. - O uso de NP está associado a risco aumentado de alterações metabólicas e sepse. - O ideal é que se comece a NP precocemente ao nascer para manter o suprimento nutricional contínuo durante a transição do feto intrautero para o pré-termo ex-utero

22. NUTRIÇÃO PÓS-ALTA HOSPITALAR - É improvável que o leite humano não fortificado forneça todos os nutrientes necessários ao microprematuro após a alta. - Nenhum estudo avaliou qual método é melhor para aumentar o ganho de peso dos RN após a alta: -Complemento com leite materno ordenhado fortificado; -Uso de fórmula específica para RNPT ou fórmula pós-alta - Deve-se levar em conta o risco de infecção e desmame precoce.

23. CONTROLE DE CRESCIMENTO - Não existem atualmente estudos e curvas de referência para avaliar o crescimento dos RN microprematuros. - Aceita-se um ganho ponderal da ordem de 15 a 20 g/Kg/dia. - The International Fetal and Newborn Growth Consortium (INTERGROWTH-21): estudo em andamento, com RN de IG entre 23 e 36 semanas, para traçar curvas de crescimento padrão (referência 28)

24. DISCUSSÃO E CONCLUSÕES - Estudos futuros devem abordar os RN microprematuros e definir estratégias para nutrição desta população, estratificadas por peso e idade gestacional. - As necessidades nutricionais dos RN abaixo de 30 semanas precisam ser definidas. - Quanto mais prematuro o RN, maior o déficit nutricional, e este tende a se acumular com o crescimento.

25. - A nutrição parenteral deve ser usada até que se consiga um bom aporte calórico por via enteral, sempre levando-se em conta o seu risco-benefício. - O leite humano deve ser usado, mas deverá ser fortificado para se atingir as necessidades de proteínas e calorias no RN microprematuro. - Quando leite humano não for disponível em quantidade suficiente, deve ser utilizada uma fórmula para RN pré-termo.

26. CONFLITOS DE INTERESSE - Todos os autores são consultores e/ou palestrantes para laboratórios farmacêuticos / fabricantes de fórmulas enterais, tais como Philips Advent, Pfizer, Abbott, Baxter, Mead Johnson Nutrition e Nestlé. - Todos receberam da Mead Johnson Nutrition honorários pela elaboração deste artigo.

27. ABSTRACT

33. Consultem tambémESTUDANDO JUNTOS!Dr.Paulo R. Margotto

34. A introdução precoce de nutrição enteralresulta em se alcançar mais cedo a nutrição enteral plena. A nutrição enteral precoce não se associa a um maior risco de enterocolite necrosante. O retardo do início da nutrição enteral associa-se a um maior risco de colestase, maior risco de sepse, retinopatia da prematuridade e displasia broncopulmonar

35. A ingesta de leite da sua própria mãe nos primeiros 5 dias de vida foi associada a uma menor incidência de enterocolite necrosante, sepse e / ou morte durante os primeiros 60 dias de vida o uso do leite materno durante os primeiros 10 dias de vida também está associado com a prevenção da septicemia por um período prolongado o uso do leite nos primeiros 10 dias de vida evita a introdução de proteínas do leite de vaca, o que poderia fornecer adicional benefícios. O menor teor nutricional do leite doado é menos preocupante durante este período porque os bebês estão recebendo a maioria da sua nutrição por via parenteral. Os resultados deste estudo destacam a importância do leite materno durante , os primeiros dias de vida mais vulneráveis ​​e enfatizam que todos os esforços devem ser feitos para iniciar lactação rapidamente após o nascimento do pré-termo.

36. A tetrahidrobiopterina (BH4) é um cofator na geração do óxido nítrico. a deficiência do BH4 leva ao não acoplamento da e-NOS e ao invés de produzir o NO, vai produzir o superóxido que vai gerar o peroxinitrato e isto leva a diminuição da vasodilatação; o peroxinitrato leva a remodelação vascular. A composição do leite materno faz dele o alimento ideal para o RN e entre outros, contem concentrações altas de arginina e BH4, levando a hipótese de que o leite materno preveniria a enterocolite necrosante através do favorecimento da vasodilatação intestinal. A geração de óxido nítrico (NO) no leite materno, mais BH4 para a musculatura intestinal, facilitaria a produção do NO, mantendo os vasos intestinais em um estado mais dilatado, em relação às crianças que estão recebendo fórmulas. Qual é a ligação entre hipertensão pulmonar persistente e enterocolite necrosante no recém-nascido e leite materno?

37. Elevadas taxas de sepse tardia associadas com uso de leite humano pasteurizado pode ser explicada por alguns motivos: O processo de pasteurização afeta negativamente a qualidade do leite pela destruição parcial de imunocomponentes e perda parcial da atividade bactericida A colonização precoce do intestino pode ser afetada se bactérias não patogênicas maternas e componentes bifidogênicos são destruídos pelo calor, levando a uma microbiota intestinal mais virulenta, com aumento de risco de infecção sistêmica pela translocação bacteriana

38. PORTANTO! Fornecer leite da própria mãe pasteurizado ao recém-nascido de muito baixo peso durante a sua internação na UTI Neonatal é uma intervenção que não melhora os resultados relacionados à infecção. Com base nos resultados do presente estudo, PARECE APROPRIADO NÃO INCLUIR A PASTEURIZAÇÃO quando se aplicar estratégias para a redução de morbidades relacionadas a infecções a curto prazo Atenção para coleta, armazenagem e rotulagem dos procedimentos deve ser enfatizada para garantir a segurança e qualidade do leite coletado.

39. 7 gotas (em 2 minutos) no lado direito da boca e, sem retirar a seringa da boca, mais 7 gotas (em 2 minutos) no lado esquerdo De particular interesse é saber que esta intervenção é fácil, barata e pode fornecer proteção contra pneumonia pela ventilação mecânica nos bebês de extremo baixo peso na UTI Neonatal

40. o aumento da oferta de proteínas e energia na primeira semana de vida associaram-se com maior escores de desenvolvimento mental e menor probabilidade de restrição do comprimento aos 18 meses (foram estudados 148 RN de muito baixo peso.) Não há nenhuma justificativa para se privar prematuros da infusão precoce de quantidades relativamente elevadas (2,0-2,5g/kg/d) de aminoácidos. Metanálises não documentaram um aumento do risco de complicações com a introdução precoce de emulsões lipídicas As soluções lipídicas fornecem os ácidos graxos essenciais, como ácido linolêico e α-linolênico. Sem este suplemento a deficiência de ácidos graxos essenciais pode se desenvolver em poucos dias; O α-linolênico pode ser convertido em ácido docosahexanóico (DHA), que é o principal ácido graxo no cérebro (mais do que 80% acumula-se durante o último trimestre da gravidez). Assim o DHA é essencial para bebês pré-termo .

41. MOTIVOS PARA SUSPENDER A DIETA: SÃO MUITOS! Devemos administrar os nutrientes suficientes de maneira que o recém-nascido (RN) pré-termo tenha um crescimento adequado na mesma velocidade caso tenha nascido a termo. Esta é a meta, porém, quase 100% destes RN pré-termos chegam a termo com déficits bastante acentuados em termos de teor proteico, independente do regime agressivo ou convencional. Qual é o principal motivo para que isto ocorra? Na verdade, são muitos os motivos que atrasam o início da nutrição enteral (foram citados 24!). -distensão abdominal: não conheço nenhum RN prematuro que em algum momento não tenha alguma distensão abdominal -aspirado verde: quase todos os prematuros tem uma função pilórica deficiente e todas eles, em um momento ou outro vão ter um aspirado gástrico verde. Isto não é contraindicação para a suspensão da dieta oral -uso de cateter: não é motivo para suspender a nutrição -Outros: apnéia, insuficiência cardíaca, icterícia, irritação na pele, alto nível de uréia, hiperglicemia, medo de sepse, hipotermia (medo de sepse), anomalia eletrolítica, episódio trombótico, baixo gasto energético, policitemia, talvez tenha indicação de cirurgia (só porque precisa de cirurgia não vamos deixar o recém-nascido passar fome), baixos níveis de saturação de oxigênio, está no ventilador (como o ventilador diminui a absorção de nutrientes pelo intestino e sua utilização para o metabolismo normal?), o recém-nascido não parece estar bem e outras desculpas que continuam amontanhando-se (nunca termina!).

42. O uso de aditivo no leite humano cru da própria mãe proporcionou melhor crescimento, com aumento significativo do comprimento e do perímetro cefálico.Não ouve complicações com o uso do fortificante, como: infecção, icterícia, distensão abdominal, intolerância digestiva e hipernatremia

43. Concluindo, a nutrição num período vulnerável do desenvolvimento do cérebro pode ter efeitos permanentes no tamanho do cérebro, comportamento, memória, número de células e no aprendizado. É a programação biológica que ocorre em períodos críticos e o nosso paciente de muito baixo peso está num momento crítico de sua vida: a forma pela qual nutrimos o nosso pequeno prematuro repercutirá no seu prognóstico a longo prazo. O Uso do leite de sua própria mãe com enriquecimento para este RN no seu momento crítico é a melhor forma de alimentá-lo, permitindo manter um adequado status bioquímico especialmente do ponto de vista para o sódio, o fósforo e a proteína . Assim, vamos permitir que o RN de muito baixo peso continue usufruindo todas as indiscritíveis qualidades do LH, principalmente a proteção que confere contra as infecções hospitalares e a qualidade nutricional tão importante na edificação das estruturas funcionais cerebrais (visão, memória, aprendizado, inteligência). Nesta programação biológica, o LH desempenha transcendental papel de tal forma que frisamos as palavras de Forestes Cockburn “apenas uma pequena percentagem de RN humanos deve correr o risco de ingerir fórmulas artificiais". O enriquecimento do LH preserva os benefícios inquestionáveis do LH, sobretudo quando se usa o da própria mãe do RN pré-termo, mantendo-se o crescimento e a incorporação de nutrientes em níveis mais próximos aos intrauterinos.

44. Segundo Leone, pensar no leite humano como uma medicação que está sendo PRECRITA aos nossos RN pré-termos. Devemos usar o leite materno da própria mãe, enriquecê-lo em algum momento e este momento é bem precoce. É importante que conheçamos o nosso RN, avaliemos o seu grau de maturidade, avaliemos os riscos das nossas decisões e que estejamos próximos a eles no acompanhamento das consequências das nossas decisões, tendo a coragem de mudar a opção quando detectarmos que uma determinada direção nutricional está trazendo mais desvantagens que riscos. A adequação do leite humano (uso de aditivo) é INQUESTIONÁVEL, mas devemos reconhecer que dentro da população de RN prematuros, hoje, com o aumento da sobrevida de RN cada vez mais imaturo, se criou uma população heterogênea em que podemos e devemos distinguir diferentes níveis de atuação quanto às necessidades nutricionais. Segundo Schanler, no momento atual não é ético fazer estudos comparando o crescimento de recém-nascidos pré-termos recebendo leite humano enriquecido e leite humano não enriquecido, dado o corpo de evidências na literatura do seu inquestionável benefício. O enriquecimento do LH deve ser prescrito pelo médico seguindo as recomendações específicas.

45. NORMAS PARA O USO DO ADITIVO DIETÉTICO DO LEITE HUMANO O ADITIVO DIETÉTICO do leite humano será liberado apenas mediante prescrição médica diária do médico assistente da Unidade Neonatal. Na primeira vez em que for prescrito, uma ficha para solicitação do uso do aditivo (anexo 1) deverá ser preenchida, assinada e carimbada pelo médico assistente da Unidade de Neonatologia e encaminhada ao Serviço de Nutrição/Lactário do hospital. O Banco de Leite Humano do hospital deverá ser informado diariamente quais recém-nascidos estão recebendo o aditivo. Indicação: recém-nascidos prematuros (IG <32 semanas) de muito baixo peso (<1500g) ao nascer, especialmente aqueles com complicações clínicas, como uso prolongado de nutrição parenteral, displasia broncopulmonar, terapia com esteroide e restrição hídrica. Casos excepcionais, que não se enquadrem na indicação do item 4, deverão ser discutidos pela equipe da Unidade Neonatal e a ficha de solicitação deverá ser carimbada por dois médicos da equipe. A quantidade de aditivo será de 1grama para cada 20 (vinte) ml de leite humano. Nos cinco primeiros dias de uso, o aditivo deverá ser prescrito em horários intercalados da dieta, de modo a ser oferecido apenas 50% das necessidades diárias. Início do uso: a partir de 15 dias de vida e ingesta oral mínima de 100ml/kg/dia. Término do uso: quando o recém-nascido estiver mamando predominantemente no seio materno, com complementação de leite humano igual ou menor do que 20ml/dieta. A distribuição do aditivo para a Unidade Neonatal será feita diariamente pelo Serviço de Nutrição do Hospital, mediante prescrição e ficha de solicitação, conforme estabelecido nos itens 1 e 2. A mistura do aditivo do leite humano deve ser feita pela enfermeira ou técnica de enfermagem, dentro da Unidade Neonatal, no momento da administração da dieta ao recém-nascido. Durante o período de uso do aditivo, o recém-nascido não deverá receber outra suplementação de cálcio ou fósforo. Após a interrupção do uso do aditivo, manter suplementação oral de cálcio e fósforo até completar 40-45 semanas de idade pós-concepcional.