Anátomo-Clinica : Miocardiopatia hipertrófica no recém-nascido de mãe diabética Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)/ S

1. Anátomo-Clinica: Miocardiopatia hipertrófica no recém-nascido de mãe diabética Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)/ SES-DF Apresentação: Jalal Nasser R1 Coordenação: Sueli R. Falcão (Cardiologista Pediátrica), Marcos E.A.Segura (Patologista), Paulo R. Margotto (Neonatologista) www.paulomargotto.com.br Brasília, 27 de outubro de 2010

2. Dr. Marcos Segura, Dr. Jalal Nasser, Dr. Paulo R. Margotto e Dra. Sueli R. Falcão

3. Caso clínico Mãe trigesta, negra, de 26 anos,tem um filho vivo de 3 anos, nascido de parto cesáreo por sofrimento fetal, com idade gestacional de 35 semanas, pesando 2240 g, com relato de DIABETES GESTACIONAL PRÉVIA. A mãe sofreu um aborto aos três meses. A paciente iniciou pré-natal no primeiro mês desta gestação. Refere hipertensão arterial com uso de metildopa. No dia 23/06/2010 as 4:00h a paciente deu entrada no PS com bolsa rota há 3 horas, PA 150 /90, entrou em trabalho de parto prematuro .

4. História obstétrica: • G3C1A1; • Tipagem sanguínea: O+; • Nega tabagismo; • Nega uso de bebida alcoólica; • Nega doença prévia; • Em uso de metildopa e cefalexina, ácido fólico e sulfato ferroso; • Ciclos menstruais ?

5. Gestação atual • IG 35s + 5 (ecografia 2º trimestre); • Realizou 05 consultas pré-natal (iniciadas no 1º trimestre); • Sorologias 1º trimestre VDRL , Hepatite B e C: não reagente; • Teste rápido para HIV negativo; • US gestacional com Doppler 18/08/2010: Sem alteração.

6. Condição de nascimento 23/08/2010 às 08:25 h: • Parto cesáreo indicado por RPM, DHEG, cesárea prévia. Nota de apagar 8 e 8 nos primeiros e quintos minutos, líquido amniótico claro. A placenta foi encaminhada para exame anatomopatológico .

7. Característica do recém nascido • Sexo masculino; • Idade gestacional pelo Capurro de 36 semanas; • Peso de nascimento 4170 g; • Comprimento = 51 cm; • Perímetro cefálico = 36 cm.

8. CLASSIFICAÇÃO DE RECÉM-NASCIDO E PLACENTA Margotto,PR,1995 RN GIG obeso com placenta GIG

9. Evolução • No exame físico imediato o RN mostrou-se corado, com desconforto respiratório (taquidispneico e salivação em grande quantidade); • Macrossômico, GIG, obeso; Conduta: • Rotina de sala de parto; • CPAP com 60%; • HV TIG 4 (Acesso periférico); • Raio X de Tórax;

11. Evolução 23/08/2010 – 12:00 h • RN com 4 horas de vida em Berço Aquecido + CPAP nasal com FIO2 60%. H. venosa em curso. • Exame: hidratado,acrocianose, taquipneico, ativo, boca com saliva fluída. Dx= 88 mg. 14:00 h • Admissão na UTIN; • RN chegou sob CPAP nasal, berço aquecido, taquidispneico, gemente. Recebendo HV (Acesso venoso periférico) com TIG = 4, Dx: 88 mg. Conduta: • Instalar oximetria.

12. Evolução 23/08/2010 1º Ecocardiograma: • Forame oval patente; • Hipertrofia septal de grau discreto; • Hipertensão pulmonar; • Disfunção de VD de grau discreto; • Derrame pericárdico de grau discreto. 16: 20 h • Feito cateterismo umbilical com cateter nº 8, provavelmente se encontrava fora de posição; • Colhido hemocultura + gasometria CEPAP 100% FIO2; • HB 18.5, Na 136, K4.0, BbT1.2; • pH 7.25, pCO2 43.5, pO2 114, HCO3 18.2, Base.E -7.0. Conduta: • Diminuir FIO2 para 80%; • Expansão de volume devido a policitemia.

13. Evolução –23/08/2010 16:35 a 18:35 • Durante o cateterismo umbilical apresentou PCR. Realizada massagem cardíaca e iniciado droga vasoativa, recuperação após 25 minutos. Durante a reanimação foi feito RX de Tórax que TOT baixo + ausência de pneumotórax; • Grande hepatomegalia, seguiu de forma anômala (extremidade corada, rosada, boca e lábios extremamente cianóticos); • FC em torno de 100. Feito 2 doses de lidocaína (não houve traçado de ECG). 17:45 h • Realizado RX de tórax após reanimação (pneumotórax = D: 60 ml de ar) Feito Prostin.

15. RX após reanimação

16. Evolução23/08/2010 - 19:25h • Acidose metabólica • Corrigido com bicarbonato

17. 20:20 h - Conduta Surfactante

18. Ecocardiogramas24/08/10 - 9:38

22. Evolução24/08/2010 – 9:20 h • RN com 25 horas de vida com dreno no tórax esquerdo em situação gravíssima; • Exame físico: pálido cianótico, em coma, pupilas midriáticas, óculo, cefálico, hipotonia generalizada, expansibilidade torácica com estertores bolhosos à esquerda, pulsos femorais palpáveis, excesso de gordura, peristalse negativo, s/ VMG. FA cheia abaulada mas não tensa. Dx= 51 mg% D= 130ml, mecônio negativo; • Ecocardiograma a beira do leito: confirmado miocardiopatia hipertrófica, com derrame pericárdico; • Foi fechada infusão de epinefrina e reduzida dose de dobutamina para 5 mg/ Kg; • Indicado uso de propranolol EV.

23. Evolução 24/08/2010 – 9:20 h Conduta: • Aumento da PEEP para 8 cm H2O; • RX de tórax: pulmão com melhor aeração ainda hiperinsuflado; • Aumento da PEEE • P para 10 p/ recrutamento alveolar; • Diminuição do fluxo p/ 8 MAP = 17; • Início de propranolol (2mg/ Kg por dia) VO; • Mantido dobutamina em dose baixa; • Solicitação da ECO cerebral; • Eco cerebral sem alteração.

25. Evolução 24/08/2010 – 13:10 h • FC: 60, saturação: 37. hipoxemia, gasping; • Paciente aguardando metoprolol injetável(SelokenR)(betabloqueador injetável: ampola de 5 ml-1mg/ml) 14:50 h • Óbito.

27. DISCUSSÃO

28. RNMD ?? Hiperinsulinismo Cardiomiopatia Hipertrófica Hipertensão Pulmonar Doença de Membrana Hialina I.C Diastólica Edema agudo de pulmão Persistência do Canal Arterial Atelectasia + Pneumotórax Choque cardiogênico Óbito

29. EFEITOS METABÓLICOS DO HIPERINSULINISMO SOBRE O FETO E O RECÉM NASCIDO.

30. Retardo Maturação Pulmonar Hiperglicemia materna HbA¹C> afinidade O² Feto Polidrâmnio Hiperglicemia fetal Hipoxia Eritropoiese Radicais Livres Hiperinsulinismo fetal Macrossomia Hipo Mg ++ Poliglobulia RN Hipoglicemia Distocia Ictericia SDR Tocotraumatismo Prematuridade Trombose Hipo Ca++ Malformação Morte Perinatal

31. Dispnéia EAP Arritmias SV Insuficiência mitral Aumento da pressão e tamanho do AE Hipertrofia septal (extensão variável às paredes) Restrição diastólica Angina Síncope Tontura Fadiga arritmias Angustiamento variável da via de saída Diminuição do Volume sistólico Obstrução dinâmica Movimento sistólico Anterior da VM

32. DIAGNÓSTICO DEFERENCIAL RN Mãe Diabética Macrossomia HIPERINSULINISMO Miocardiopatia Hipertrófica Hipoglicemia Síndrome de Beckwith – wiedmann (macrossomia, macroglossia, onfalocele, visceromegalia) hiperplesia de ilhotas Hipoglicemia hiperinsulinismo persistente neonatal HHPI (Nesidioblastose)

33. PROBLEMAS OBSERVADOS NOS RECÉM-NASCIDOS DIABÉTICOS E SUGESTÕES DE MONITORIZAÇÃO E ESQUEMAS TERAPÊUTICOS

34. Hipoxemia fetal Em gestantes com diabetes mal controladas no último trimestre da gestação é comum detectarem-se: • Alteração da frequência cardíaca fetal; • Acidose no sangue do cordão umbilical; • Escore de Apagar baixo.

35. Hipoxemia fetal • Observou-se concentração elevada de eritropoetina no plasma e no fluido amniótico do RNMD. O que sugeriu uma hipoxia fetal crônica. O feto respondeu à hipoxia com incremento da eritropoieses, resultando em poliglobulia com risco aumentado de hiperbilirrubinemia, aumento da viscosidade sanguínea e trombose vascular renal no RN.

36. Hipoxemia fetal • A diminuição do estoque de ferro no fígado, no coração e no cérebro fetal foi observada em autópsia de RNMD, A hipoxia crônica precede a morte fetal.

37. Macrossomia • A macrossomia é definida como peso para idade gestacional acima do percentil 90 do padrão peso/idade; • A origem da macrossomia é multifatorial: o aumento da insulina fetal estimularia a síntese de glicogênio , a lipogênese e a síntese protéica; • Os fatores de crescimento (IGF-1 e 2) são elevados no sangue dos RNMD macrossômicos.

38. Macrossomia • Estimulação o crescimento fetal; • O nível do fator de crescimento do fibroblasto também está envolvido na maturação da célula beta-pancreática e no crescimento fetal; • Os RN macrossômicos são mais suscetíveis ao aparecimento de traumatismos de parto, tendo duas vezes mais chance de distocia de ombro.

39. Anomalias congênitas Anomalias congênitas representam a principal causa de morte perinatal em gestações complicadas pelo diabete. São comuns as malformações do Sistema Nervoso Central caracterizadas pela Síndrome de Regressão Caudal e pelos efeitos do tubo neural (anencefalia, encefalocele, meningomielocele, espinha bífida, holoprosencefalia). Gêmeos monozigóticos de mãe diabética (o gêmeo da direita tem a Síndrome de Regressão Caudal)

40. Anomalias congênitas Nos RMND, 67% das malformações são cardíacas, e as mais frequentemente observadas são: • Comunicação intraventricular; • Transposição dos vasos da base; • Persistência do canal arterial; • Situs inversus.

41. Crescimento Intra-Uterino restrito O RNMD pode ter crescimento intra-uterino restrito e ser pequeno para a idade gestacional (abaixo do percentil 10 , para a maioria dos autores). Vários fatores contribuem para isto, mas o principal parece ser a INSUFICIÊNCIA PLACENTÁRIA que costuma ocorrer em mães diabéticas anteriores á gestação com doença vascular.

42. Doença de Membrana Hialina A incidência de doença de membrana hialina (síndrome do desconforto respiratório – SDR) diminui gradativamente, de 28 para 4%, à medida que a vigilância do diabete na gestação está mais efetiva. Os testes diagnósticos estão mais precisos. O acompanhamento da gestação é feito em locais especializados e são usados corticóides antenatais.

43. Doença de membrana hialina Em RN próximos ao termo, com 35-36-37 semanas de gestação, ainda ocorrem inúmeros casos de SDR, porque a hiperinsulinemia bloqueia a indução da maturação pulmonar pelo cortisol.

44. Hipoglicemia Não existe um valor mágico abaixo do qual consideramos hipoglicemia. Patogenia A hiperglicemia materna determina hiperinsulinismo e hiperglicemia fetal. Existe correlação entre o nível de HbA1C nos sangues materno e fetal e hipoglicemia neonatal, bem como entre nível elevado de insulina no sangue de cordão e hipoglicemia neonatal. A insulina neonatal é elevada tanto no diabete gestacional como no insulinodependente.

45. Hipoglicemia A hiperinsulinemia do RNMD pode ser agravada na vigência de asfixia perinatal, ou se o RN apresentar crescimento intra-uterino restrito. Neste caso, também e reserva de glicogênio hepático é baixa, e isso pode tornar a hipoglicemia mais tardia (12-72 horas de vida) e resistente a tratamento.

46. Hipocalcemia É o segundo distúrbio metabólico mais frequente em RNMD. Ocorre geralmente entre 24 e 72 horas. É definida pela dosagem de cálcio total inferior a 7 mg/dL. Em uma gestação normal, o cálcio sérico encontra-se elevado após um aumento do paratormônio (PTH) por três mecanismos: • . Mobilização do cálcio do osso; • . Reabsorção do cálcio no rim; • . Aumento da absorção de cálcio no intertino, pela ação da vitamina D. O cálcio sérico diminui pelo aumento da calcitonina.

47. Hipocalcemia Durante a gravidez, o cálcio é transferido da mãe para o feto concomitantemente com o aumento do estado de hiperparatireoidismo materno. Pode funcionar como um mecanismo compensatório para restabelecer o nível do cálcio materno que é desviado para o feto. Nem calcitonina nem PTH cruzam a placenta. Ao nascimento, ocorre diminuição da calcemia subsequente à interrupção do cálcio materno para o feto e elevação do PTH e 1,25OH vitamina D nas primeiras 24 horas de idade, assegurando a correção da calcemia.

48. Hipocalcemia Aproximadamente 50% dos RNMD insulinodependente desenvolvem hipocalcemia (menor do que 7mg/dL) durante os primeiros três dias de vida. Isso se deve à persistência de um estado de hipoparatireoidismo após o nascimento, por retardo na elevação do PTH; à hiperfosfatemia devido ao catabolismo tecidual presente nas primeiras 48 horas de vida, associados à prematuridade, à asfixia perinatal e ao antagonismo na absorção intestinal de vitamina D, devido aos níveis elevados de cortisol. Os níveis elevados de calcitonina nesses RN dependem da prematuridade e da asfixia perinatal.

49. Hipocalcemia Hiperglucagonemia e o aumento do hormônio de crescimento são possíveis agentes não confirmados de hipocalcemia.

50. Hipomagnesemia • A hipomagnesemia é definida como nível sérico inferior a 1,5 mg/dL. É em geral, transitória e associada à hipocalcemia. É encontrada em cerca de 33% dos RNMD. • A frequência e a gravidade dos sintomas clínicos da hipomagnesemia estão associados ao controle materno da glicemia, com relação direta com a necessidade de insulina e de glicose EV administrada ao RN. • A hipomagnesemia pode suprimir a atividade da paratireóide e provocar a hipocalcemia. • Sempre que houver hipocalcemia refratária ao tratamento, deve-se pensar em hipomagnesemia associada.