CURSO SOBRE CONTROL DE LA INFECCIÓN EN EL HOSPITAL: Unidad de Medicina Preventiva y Salud Pública.

1. CURSO SOBRE CONTROL DE LA INFECCIÓN EN EL HOSPITAL: • Unidad de Medicina Preventiva y Salud Pública. • 1. Bacteriemas • 2. La Infección del lecho Quirúrgico • Dra. Máxima Lizán García COMPLEJO HOSPITALARIO DE TOLEDO 26 Abril 2005.

2. IMPORTANCIA de la IN • Alta Incidencia. • Alta Mortalidad. • Costes elevados. • Indicador de Calidad. • Difícil manejo.

4. FRECUENCIA DE IN EN UNA UNIDAD DE REANIMACIÓN.1996-2000. • 322 (49,38%) pacientes sufrieron al menos una IN durante su estancia. • La frecuencia de IN fue de 49,38 por 1000 pacientes-día con estancia > 48 horas. • El 77,85 % de las IN fueron múltiples. • La IN más frecuente de la cohorte es la bacteriemia. Tabla Elaborada por Dr. M. Cortiña-Tesis Doctoral 2004

5. BACTERIEMIAS:Hemocultivo positivo para bacterias u hongos (2:3). Pseudobacteriemias/contaminación

6. BACTERIEMIAS: BACTERIEMIA SIGNIFICATIVA : Los microorganismos tienen significado clínico y no se deben a una contaminación durante el proceso de extracción o durante la manipulación de la sangre. EUROPA 27,2 episodios por cada 1000 ingresos hospitalarios. 50% Sin foco aparente 50% con foco primario + Dispositivos IV Bacteriemias PrimariasBacteriemias Secundarias

7. PERFUSIÓN Gérmenes que migran hacia la luz del catéter a partir de conexiones contaminadas Conexiones y llaves de paso Gérmenes que pueden infectar el catéter vía hematógena desde un foco séptico. Colonización Punto de inserción del catéter en al piel Tope TRAYECTO SUBCUTÁNEO DEL CATÉTER Gérmenes que migran extraluminalmente desde la piel contaminada. Colonización TRAYECTO INTRAVASCULAR DEL CATÉTER Gérmenes que se adhieren a la fibrina depositada en el catéter y desarrollan la biocapa PATOGENIA de la BN primaria Sitges Tabla Elaborada por Dr. M. Cortiña-Tesis Doctoral 2004 Maki Modificado de: Dr. M. Cortiña-Tesis Doctoral 2004

8. FACTORES DE RIESGO I • Su conocimiento permite intervenciones dirigidas a la prevención y posibilidades de comparación de grupos homogéneos de pacientes y servicios. Permite la construcción de “indicadores de riesgo”. • Factores de riesgo endógenos o intrínsecos. Gravedad del enfermo: • Edad del enfermo • Severidad de la enfermedad de base • Terapias inmunosupresoras • Leucopenias • Perdida de integridad cutanea • Infecciones a distancia • Factores de riesgo exógenos o extrínsecos. Relacionados con maniobras diagnóstico-terapéuticas. INFECCION RELACIONADA CON DISPOSITIVO

9. FACTORES DE RIESGO III • Caracteristicas del cateter: • Cloruro de polivinilo (80´s). • Poliuretano. Biocompatibilidad. < tasas B que polivi. • Silicona. Para uso prolongado. = tasas que poliuret. Implantables/semi • Poliuretano impregnado. Clorhexidina, Sulfadiacina argéntica. Si tasas y previsión > 5 días. • Nº de Luces: s/t Nutrición parenteral > nº luces B. • Lugar inserción: • Subclavia: Complicaciones mecánicas • Yugular: Complicaciones infecciosas • Femoral: Complicaciones inf y mecánicas

10. FACTORES DE RIESGO IV • Tunelización: Controversia. • Indicado en pacientes con riesgo de infección. • Forma parte de la técnica de inserción de catéteres semiimplantables. • Conexión del catéter con el equipo de infusión. Los gérmenes emigran hacía la luz del cateter. • Cuidado del catéter: • Higiene de manos • Técnica aséptica • Cuidado y mantenimiento. MANIPULACIÓN

11. Nº días con dispositivo Nº días de estancia Frecuencia uso de dispositivos = Algunos datos sobre factores de riesgo en bacteriemias. Fuerte correlación positiva entre las tasas de Infección nosocomial y el uso de dispositivos médicos. Tabla Elaborada por Dr. M. Cortiña-Tesis Doctoral 2004

12. Utilización mensual de cateter central. CHUAB 1996-2000.

13. Días de catéter venoso central hasta aparición de Bacteriemia 25 20 15 Número de Bacteriemias 10 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Días de Catéter venoso central • LaDI de BN (primaria y secundaria) es de 28,70 por 1000 pacientes día de CVC en una unidad de Reanimación. Traumáticos: 25,22 – Quirúrgicos: 32,69 • Enla etiología de las BN, los Estafilococos representan un 52%. Tabla Elaborada por Dr. M. Cortiña-Tesis Doctoral 2004

14. ANÁLISIS REGRESIÓN de COX Bacteriemia Nosocomial. Tabla Elaborada por Dr. M. Cortiña-Tesis Doctoral 2004

15. ANÁLISIS de KAPLAN-MEYER Bacteriemia Nosocomial. COMORBILIDAD Pr>chi2=0,0046 TRAQUEOSTOMÍA Pr>chi2=0,0000 OBESIDAD Pr>chi2=0,0045 INGRESO URGENTE Pr>chi2=0,0248 ALCOHOL Pr>chi2=0,0322 CATETER VENOSO Pr>chi2=0,0083 HEPATOPATÍA Pr>chi2=0,0289 NEOPLASIA Pr>chi2=0,0126 DRENAJE Pr>chi2=0,0052 VENTILACIÓN MECÁNICA Pr>chi2=0,0290 Tabla Elaborada por Dr. M. Cortiña-Tesis Doctoral 2004

16. MEDIDAS DE CONTROL DE LAS • BACTERIEMIAS*: • Adiestramiento del personal sanitario • Vigilancia de las BN • Higiene de las manos • Inserción del catéter con técnica aseptica • Cuidado del punto de inserción. • Cambio y tipo de apósitos • Selección y reemplazamiento del catéter intravascular. • Administración de fluidos, sistemas sin agujas y nutrición parenteral. • Puntos de inyección. • Preparación y control de las mezclas administradas. • Filtros. • Equipos ad hoc para la administración de la terapia IV. • = Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for the Prevention of • Intravascular catheter related infection. MMWR 2002; 51 (RR10).

17. CLASIFICACIÓN DE LAS RECOMENDACIONES SEGÚN LA FUERZA DE LA EVIDENCIA. • CATEGORIA IA: Fuertemente recomendadas. Apoyadas por estudios epidemiológicos bien diseñados. • CATEGORIA IB: Fuertemente recomendadas, vistas como eficaces por expertos. Estudios sugestivos con fuerte fundamentación teórica. • CATEGORIA II: Sugeridos para su implementación en muchos hospitales. • SIN RECOMENDACIÓN: Evidencias insuficientes o falta de consenso.

18. RECOMENDACIONES I • Adiestramiento del personal: • Educar al personal en procedimientos de uso, inserción y mantenimiento de cáteteresIA. • Evaluar y actualizar periodicamente los conocimientos IA. • Asegurar el nº apropiado de enfermeras y personal de cuidados IB. • Vigilancia de las bacteriemias: • Monitorizar visualmente o por palpación a través del apósito. Si sospecha de infección levantar apósito IB • Registrar quien inserta, fecha de inserción, cambio apósito de una forma reglada II. • No cultivar las puntas de catéter rutinariamente IA.

19. RECOMENDACIONES II • Higiene de manos: • Lavado de manos con jabón antiséptico o loción alcoholica antes y después de la palpación, cambio de apósito etc IA. • La palpación NO se efectuará tras la aplicación del antiséptico al menos que se mantenga la técnica aséptica IA. • El uso de guantes no exime de la Higiene de Manos IA. • Técnica aseptica en inserción y cuidados: • Mantenimiento de la tca. asptca durante el cuidadoIA. • Uso de guantes, estériles o no, como protección del trabajadorIC. Uso deguantes estériles para CVC o A IA. • Uso de guantes, estériles o no, para cambiar los apósitosIC.

20. RECOMENDACIONES III • Cuidado del punto de inserción: • Antisepsia Cutanea: • Desinfección piel (Clorhex 2%, Clorhex alcoho 0,5%, PVI o alcohol 70%) IA. • Uso Clorhex enni ños < 2 meses. No recomendación. • Dar tiempo a que el antiseptico haga su efecto. Dejar secar antes de la inserción. 2´ PVI. IB • No aplicar disolventes orgánicos (acetona y otros) sobre la piel durante la inserción o el cambio de apósito. IA • Tipo y frecuencia en cambio de aposito: • Usar gasa esteril o apósitos estériles transparentes semipermeables, indistintamente. IA. • CVC tunelados y curados no requieren apósito. II. • Femoral: Complicaciones inf y mecánicas

21. RECOMENDACIONES IV • Tipo y frecuencia en cambio de aposito (II): • Si el paciente está sudoroso o el punto de inserción sangra o exuda, es preferible gasa en lugar de apósito transparente. II. • Reemplazar el apósito si este está húmedo o visiblemente manchado IB. • Cambiar el apósito al menos semanalmente en adultos u adolescentes, según paciente II. • No usar cremas antibióticas en el punto de inserción (excepto hemodialisis), favorecen la colonización por hongos y las resistencias antibióticas IA. • No sumergir el cateter en agua. Las duchas se pueden permitir si se garantiza la protección impermeable del cateter y la conexión II.

22. RECOMENDACIONES V • Selección y recambio de catéter: • Selección del catéter de más bajo riesgo anticipando el tipo y duración de la terapia IV.IA. • Retirar los cateteres no necesarios IA. • Evitar los cambios rutinarios de CVC o A. IA. • Reemplazar en adultos los CVP al menos cada 72-96 horas para evitar flebitis. Dejarlos en niños hasta terminar terapia o ante complicaciones IB. • Reemplazar los cateteres insertados en una situación urgente, sin garantias de asepsia, a las 48 h. II. • No reemplazar rutinariamente el catéter en pacientes con fungemia o bacteriemia si la fuente de infección no es el catéter. II.

23. RECOMENDACIONES VI • Selección y recambio de catéter (II): • Reemplazar CVC si se observa purulencia en el punto de inserción, indicativo de infección .IA. • Evitar el uso de guía para reemplazar un catéter en pacientes con sospecha de infección relacionada IA. • Evitar los cambios rutinarios de CVC o A. IA. • Cambio del sistema de administración de fluidos: • Reemplazar todo el sistema con una frecuencia no mayor de 72 horas, al menos que haya infección IA. • Reemplazar las bolsas de sangre (4 h), o emulsiones lipídicas dentro de las 24 horas de iniciada la infusión IB.

24. RECOMENDACIONES VII • Cambio sistema de administración de fluidos (II): • Reemplazar las soluciones de dextrosa y aminoacidos no más frecuentemente que 72 horas, II. • Reemplazar los sueros de infusión de propofol cada 6-12 h, según recomendaciones del fabricante IA. • Sistemas sin agujas: • Cambiar el componente sin agujas al menos tan frecuentemente como el sistema II. • Cambiar los tapones con una frecuencia no mayor que 72 horas, según fabricante II. • Minimizar el riesgo de contaminación frotando el punto de conexión de la llave con antiséptico IB.

25. RECOMENDACIONES VIII • Inyecciones IV a traves de las llaves: • Desinfectar el punto de inyección con alcohol de 70º o PVI antes de acceder al sistema IA. • Poner los tapones a todos los puntos que no esten en uso IB. • Filtros en el sistema: • No utilizar filtros de forma rutinaria para evitar infecciones IA. • Formar equipos de terapia IV: • Designar personal adiestrado para la inserción y mantenimiento de los cateteres IV IA.

26. DENSIDAD DE INCIDENCIA (DI) DE BACTERIEMIA ASOCIADA A VIA CENTRAL (VC) EN REANIMACION. AÑOS 1996-2001. Poisson Trend Analysis: p < 0,01 Elaboración propia a partir de datos del Sistema de Vigilancia

27. INFECCIÓN DE LOCALIZACIÓN QUIRÚRGICA

28. Infección de localización quirúrgica • 1. Infecciónes incisionales. • Incisionales superficiales, afectan a piel y subcutáneo. • Incisionales profundas, inferiores a capa miofascial. 2.Infección de órganos o espacios. • Infección generalizada de organo o espacio. • Las cifras de incidencia de IQ varían según los diferentes estudios, del 2,8 al 20% dependiendo de las características de cada hospital y de los procedimientos quirúrgicos utilizados. En general los hospitales docentes son los que presentan mayores tasas.

29. INFECCIÓN DEL LECHO QUIRÚRGICO Pus en la incisión Dolor, enrojecimiento, calor En la incisión. El cirujano abre la herida Piel Superficial o Incisional Tejido Subcu Absceso que afecta fascia y músculo, hallado durante RX o reoperación. Drenaje purulento. Fascia y musculo Incisional Profunda Mediastinitis, endocarditis, osteomielitis, meningitis, ventriculitis, intraabdominal De organo y espacio Organo y espacio

30. PATOGENIA de la IHQ • Flora endógena presente en el momento de la incisión quirúrgica. Cada procedimiento quirúrgico presenta una flora endógena diferente. • Flora exógena procedente del: • Equipos quirúrgico • Ambiente • Durante la incisión se produce la siembra de gérmenes Profilaxis quirúrgica perioperatoria

31. INFECCIÓN DE LOCALIZACIÓN QUIRÚRGICA SE INTENTA CONSEGUIR ELMÍNIMO IRREDUCTIBLE. Uno de los criterios utilizados en la valoración de la frecuencia De ILQ es elGRADO DE CONTAMINACIÓN DE LA CIRUGÍA. CIRUGIA LIMPIA= <1,5%enfermos intervenidos CIRUGIA LIMPIA CONTAMINADA = < 3%enfermos intervenidos CIRUGIA CONTAMINADA =< 9%enfermos intervenidos CIRUGIA SUCIA= < 20%enfermos intervenidos LA ADMINISTRACCIÓN DEPROFILAXIS ANTIBIÓTICAPERI- OPERATORIA PROTEJE DE LA ILQ. LA BUENA PRACTICA OPERATORIA ES UN FACTOR A TENER EN CUENTA.

32. INCIDENCIA ACUMULADA (IA)* DE IHQ POR GRADO DE CONTAMINACIÓN DE LA CIRUGÍA Y AÑO. Procedimientos seleccionados.COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE ALBACETE Elaboración propia a partir de datos del Sistema de Vigilancia

33. INDICES DE RIESGO NNIS ASA > 2 Cirugía Contaminada Sucia Tiempo Interv > 75% N=1182 N=20 N=621 N=418 N=123 Castilla la Mancha

34. INFECCIONES QUIRÚRGICAS POTENCIALMENTE EVITABLES: • Se estima en un 19,8 % el número de ILQ prevenibles. • Esta frecuencía se correlaciona negativamente con el tiempo de intervención • 24% en intervenciones de hasta 60 minutos • 7,8% en intervenciones mayores de 180´ • La misma correlación se mantiene en cuanto al ASA • 28% prevenibles en ASA I • 9% en ASA 4. J. Rosello 2004. Modelización a partir de Datos del EPINE.

35. SOBRE LA PROFILÁXIS ANTIBIÓTICA: Porcentaje de Infección de Herida Quirúrgica en función de la relación temporal entre la administración del antibiótico y el comienzo de la intervención.

36. PORCENTAJE DE ADECUACIÓN DE LA PROFILAXIS PERIOPERATORIA AL PROTOCOLO POR SERVICIO.COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE ALBACETE 2003

37. FACTORES DE RIESGO • Su conocimiento permite intervenciones dirigidas a la prevención y posibilidades de comparación de grupos homogéneos de pacientes y servicios. Permite la construcción de “indicadores de riesgo”. • Factores de riesgo endógenos o intrínsecos. Gravedad del enfermo. • Factores de riesgo exógenos o extrínsecos. Relacionados con maniobras diagnóstico-terapéuticas.

38. ANÁLISIS UNIVARIANTE Variables cualitativas. Infección de Herida Quirúrgica. P*: valor de la p al 95% para la prueba de la chi cuadrado o test de Fisher. Tabla Elaborada por Dr. M. Cortiña-Tesis Doctoral 2004

39. ANÁLISIS UNIVARIANTE Variables cuantitativas. Infección de la Herida Quirúrgica. P*: valor de la p al 95% para la prueba de la T de Student o la de Kruskall-Wallis. Tabla Elaborada por Dr. M. Cortiña-Tesis Doctoral 2004

40. MEDIDAS DE CONTROL DE LAS • INFECCIONES DE LOCALIZACIÓN • QUIRÚRGICA*: • Preparación Preoperatoria • Antisépticos de manos y piel. • Profiláxis antimicrobiana • Aspectos intraoperatorios. • Vestimenta y paños quirúrgicos. • Técnica Quirúrgica. • Atención Postoperatoria. • Vigilancia. • = Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for the Prevention of • Surgical Infection. MMWR 1999.

41. CLASIFICACIÓN DE LAS RECOMENDACIONES SEGÚN LA FUERZA DE LA EVIDENCIA. • CATEGORIA IA: Fuertemente recomendadas. Apoyadas por estudios epidemiológicos bien diseñados. • CATEGORIA IB: Fuertemente recomendadas, vistas como eficaces por expertos. Estudios sugestivos con fuerte fundamentación teórica. • CATEGORIA II: Sugeridos para su implementación en muchos hospitales. • SIN RECOMENDACIÓN: Evidencias insuficientes o falta de consenso.

42. RECOMENDACIONES I • PREPARACIÓN PREOPERATORIA: • Normalizar glucosa < 200 mg/dl en diabéticosIB. • Dejar de fumar o abstenerse de fumar 30 días antes de la intervención IB. • Disminuir las dosis de esteroides Sin acuerdo. • Considerar retrasar la cirugía en pacientes con malnutrición severa II • Redución de peso en pacientes obesos II. • No realizar intervenciones electivas en pacientes con infecciones remotas IA. • Acortar la estancia hospitalaria lo máximo posible IA • Ducha con antiseptico la noche anterior IB

43. RECOMENDACIONES II • PREPARACIÓN PREOPERATORIA (II): • No eliminar el vello a menos que interfiera la zonaIA. • Si se elimina el vello, inmediatamente antes de la intervención y con maquinilla eléctrica IA. • Lavar y limpiar cuidadosamente la zona de incisión y su entorno previamente a la antisepsia cutánea IB. • Utilizar un antiséptico aceptable, alcohol 70-92º, clorhexidina 4%, 2% 0,5% en una base alcohólica, o iodoforos IB • Realizar la preparación de la piel en círculos concentricos del centro a la periferia, la zona de la piel ha de ser lo suficientemente grande para permitir nuevas incisiones, si fuera necesario IB. • No realizar intervenciones electivas en pacientes con infecciones remotas IA. • Acortar la estancia hospitalaria lo máximo posible IA • Ducha con antiseptico la noche anterior IB

44. RECOMENDACIONES II • ANTISEPSIA DE MANOS Y BRAZOS: • TODOS LOS MIEMBROS DEL EQUIPO: • Uñas cortas y no usaran artificiales IB. • Sobre el uso de esmalte de uñas Sin recomendación. • No utilizaran joyería en manos y brazos II • Realizaran el lavado qurúrgico, incluyendo manos y antebrazos, antes de tocar el campo esteril, el instrumental o la piel preparada del paciente IB. • Limpiar las uña antes del lavado IB. • El lavado quirúrgico tendrá una duración de 3-5 minutos y se utilizará el antiséptico adecuado IB • Tras el lavado se mantendran las manos lejos del cuerpo (codos flexionados), de forma que el agua corra desde la punta de los dedos hacía los codos. Se secaran las manos con toalla esteril y se pondrá la bata y guantes esteriles IB

45. RECOMENDACIONES III • PROFILAXIS ANTIMICROBIANA: • Seseleccionara según su eficacia frente a los patógenos que provocan ILQ en cada tipo de intervención IA • Se administrará por vía IV, antes de comenzar la i intervención, para garantizar unos niveles tisulares adecuados. 30´antes y no más de dos horas antes. Preferiblemente durante la inducción anestésica IA. • En las cesareas se administrará la PX tras pinzar el cordón IA. • No se prolongará la PX en el postoperatorio IB • Se considerará la administracción de más dosis en las siguientes circunstancias: 1) Duración de la intervención mayor que la vida media plasmatica del fármaco, 2) Perdida de sangre importante, 3ª Obesidad mórbida IB

46. RECOMENDACIONES IV • ASPECTOS INTRAOPERATORIOS: QUIRÓFANOS: • Ventilación • con presión positiva respecto a pasillos y zonas adyacentes, con un mínimo de 15 cambio de aire por hora y tres de ellos al menos, de aire fresco IB • Filtrar el aire que circula y el aire fresco con filtros adecuados IB. • Introducir el aire por el techo del quirófano y eliminarlo cerca del suelo IB. • Sobre uso de flujo laminar o luces UV No recomendación. • Mantener las puertas de los quirófanos cerrada, excepto para el paso de equipos y personal. Limitar el número de personas en unquirófano IB • Limpieza: No hay recomendación sobre la desinfección de los quirófanos entre intervenciones, en ausencia de suciedad visible No recomendación.

47. RECOMENDACIONES V • ASPECTOS INTRAOPERATORIOS: • Limpieza • Fregar el suelo del quirófanos despues de la última operación del día o de la noche con un desinfectante hospitalario aprobado IB • No es preciso realizar una limpieza o desinfección especial después de una intervención contaminada o sucia IA. • No utilizar alfombras adhesivas a la entrada del BQ para controlar la infección, no se ha demostrado su efecto IA. • Toma de muestras: No realizar toma de muestras de forma rutinaria de lassuperficies o del aire. IB. • Esterilización del material quirúrgico: Según procedimientos establecidos IB • Realice una esterilización rápida solo en casos de emergencia. IB. • No utilice la esterilización rápida o de flash para el proceso habitual del material quirúrgico IB.

48. RECOMENDACIONES VI • VESTIMENTA Y PAÑOS QUIRÚRGICOS: • No hay recomendación sobre como o donde lavar los trajes o sobre el uso restringido de los poijamas y batas Sin resolver. • Cambiese el pijama cuando esté visiblemente sucio, contaminado o manchado de sangre o fluidos IB. • Utilice mascarilla quirúrgica que le cubra por completo boca y nariz cuando se entre en el quirófano y el instrumental esté ya preparado. Uilice la mascarilla durante toda la intervención IB • Utilizar calzas no previene la IQ IA • El equipo quirúrgico utilizará guantes esteriles que se pondran despues de la bata esteril. Los guantes se cambiaran ante pinchazo o rotura o > de dos horas de intervención. IB • Utilizar materiales en batas y paños que supongan una barrera eficaz cuando esten humedos IB. • Los miembros del equipo de anestesia han de seguir tambien estas recomendaciones IA.

49. RECOMENDACIONES VII • Técnica quirúrgica: • Maneje los tejidos cpn suavidad, manteniendo una hemostasia eficaz y minimizando los tejidos desvitalizados IB. • Use el cierre por primera intención, o deje la incisión abierta para un cierre de segunda intención si la zona quirúrgica está contaminada IB. • Si estima necesario el uso de drenajes, utilice un drenaje cerrado por aspiración, colocando una incisión distinat a la de la herida. Retirar el drenaje lo más rápidamente posible IB • Atención postoperatoria: • Proteger la incisión durante las primeras 24-48 horas. Asegurese que los apósitos se mantienen secos IA. • Cuando las incisiones se dejan abiertas no hay recomendación sobre el cambio de vendajes con técnica esteril o con técnica limpia Sin recomendación.

50. RECOMENDACIONES VIII • Atencion postoperatoria (II): • Lave sus manos con un antiséptico antes y despues de cambiar los vendajes, o cuando tenga cualquier contacto con la zona quirúrgica. IA. • Eduque al paciente y a la familia sobre como cuidar la incisión, identificar los signos y sintomas de infección y donde comunicarlos II. • VIGILANCIA: • Utilice definiciones estandares IB. • Observación prospectiva, detección prospectiva directa o indirecta, e incluya un método de vigilancia al alta que se acomode a sus recursos IB. • En cada paciente registre aquellas variables que se asocien de forma demostrada con mayor riesgo de ILQ IB. • Calcule periodicamente las tasa de infección y comuniquelas, estratificando por algún indicador de riesgo IB.