II Sessió de treball:

1. Bases per la proposta de relació de perfil de malalts i centres de referència. El malalt politraumàtic d’alta complexitat II Sessió de treball: L’atenció al malalt traumàtic. La relació de perfils de malalts i de centres a Catalunya Sabadell, 13 de gener de 2006 Corporació Sanitària Parc Taulí

2. Trauma Triatge D . Larrey Primera Guerra Mundial Segona Guerra Mundial . Guerra Corea Mobile Army Surgical Hospital (MASH) Nivells de capacitat asistencial Regional trauma systems 1970 American College of Surgeons Vietnam

3. Perfil de malalts Trauma triatge , trasllat interhospitalari Objectius • Minimitzar morts i morbilitat potencialment evitable • Identificar el pacient traumàtic que requereix atenció especialitzada “Els dos sistemes utilitzen el mateix tipus de precoç i limitada informació en ordre a prendre una important i delicada decisió “ D. Trunkey ACS

4. Perfil de malalts Trauma triatge Desafiament del trauma triatge Identificar correctament quin pacient te lesions que precisen ser tractades en un determinat tipus de hospital ( USA : determinat tipus de trauma center)

5. Perfil de malalts Trasllat interhospitalari Desafiament del Trasllat interhospitalari Identificar correctament quin pacient te lesions que precisen ser tractades en un determinat tipus de hospital ( USA : determinat tipus de trauma center)

6. Perfil de malalts “ 7% - 15% dels pacients traumàtics presenten lesions que requeriran un tractament en un hospital de alta complexitat “ Alexander RH, Proctor HJ . Student Manual 5Th Ed. American College of Surgeons . 1993 OBJECTIU Definir politraumàtic greu : El malalt politraumàtic d’alta complexitat Abbreviared Injury Scale .AIS (1971) Injury Sverity Score .ISS(1988) Penetrating Abdominal Trauma Index PATI(1981) Organ Injury Scale . OIS (1991) New Injury Severity Score NISS(1998)

7. Perfil de malalts OBJECTIU Definir politraumàtic greu : El malalt politraumàtic d’alta complexitat Trauma Index 1971 Trauma Score (1981) Revised trauma Score (1987) CRAMS Scale (1982) Prehospital Index (1986) Trauma Triage Rule (1990)

8. Perfil de malalts PROBLEMES EN LA DEFINICIÓ malalt politraumàtic d’alta complexitat • Scores Fisiològics (temps dependents) • Scores Anatòmics ( no avalua possibles lesions greus tancades) • Mecanisme de lesió ( supravalora) “Cap valora Patologia associada “ ACS Sistema de triatge en el lloc del accident ACS Committee on Trauma . Resources for optimal care in the injured patient 1993

9. malalt politraumàtic d’alta complexitat PPT Codis d’activació i circuits d’atenció urgent a Barcelona 2003 ACS Committee on Trauma . Resources for optimal care in the injured patient 1993

10. malalt politraumàtic d’alta complexitat Mecanisme de lesió 6,9% valor predictiu positiu per identificar pacients amb un ISS > 16 Guidelines Committee of the American College of Critical Care Medicine: Guidelines for transfer of critically ill patients . Crit Care Med 1993;21:931

11. malalt politraumàtic d’alta complexitat Antecedents Mèdics Mortalitat Recuperació Funcional post-traumàtica 35-45 anys 55-64 anys > 65 anys No diferencies en mortalitat esperable per ISS ni per recuperació funcional . Milzman DP, Hinson D,Magnant CM et al. Pre-existing disease in trauma patients : A predictor of late independent of age and ISS.J Trauma 1992;32:236

12. malalt politraumàtic d’alta complexitat Anatomia de la Lesió Traumes tancats (contusions) no estan prou ben avaluats Moore E, Dunn J, Moore J, et al . Penetrating Abdominal Trauma Index . J Trauma 1981;21:439

13. malalt politraumàtic d’alta complexitat Criteris Fisiològics No identifican pacients que sobreviuen a la lesió inicial . Cap Score Fisilògic supera una especificitat i / o sensibilitat > del 70%. Baxt WB, Berry CC, Epperson MD, et al. The failure of prehospital trauma prediction rules to classify trauma patients accurately. Ann Emerg Med 1999;18:21

14. Proposta de treball: PERFIL DE PACIENT. Criteri clínic. • COMPROMÍS VENTILATORI • INESTABILITAT HEMODINÀMICA • TRAUMATISME CRANEO-ENCEFÀLIC GREU O MODERAT • PATOLOGIES ESPECÍFIQUES: • Gran cremat • Lesionat medul·lar • Amputacions • Lesions vasculars ÍNDEX CONCEPTES ESCENARI PROPOSTA DE TREBALL CONCLUSIONS FUTUR Dr Fernando García Dr. Fernando García

15. Adulto con PAS < 90 mmHg o niño con PAS < 60 mmHg Ausencia de apertura espontánea de ojos Lesión craneal penetrante Lesión torácica penetrante entre líneas medioclaviculares Herida arma fuego toracoabdominal Trauma torácico cerrado y signos vitales inestables Lesión penetrante en cuello Defensa muscular tras trauma abdominal cerrado Caída de > 15 pies Acc. Tráfico con deformidad de cabina Perfil de pacient Trauma Center Level I State of Clalifornia. Rules and regulations pertaining to the Statewide Tauma System

16. malalt politraumàtic d’alta complexitat CONCLUSIONS “Potser el millor sigui que cada “trauma system” defineixi el seu propi criteri de malalt politraumàtic d’alta complexitat , que evidentment serà aquell que en la seva experiència presenti el millor índex de infra-triatge i supra-triatge “ Demetriades. LAC + USC .Division of Trauma and Critical Care. Department of Surgery .University of Southern California.Los Angeles . California .

17. malalt politraumàtic d’alta complexitat “Existeixen nombrosos estudis que demostren un clar augment de la sensibilitat i especificitat per definir “malalt politraumàtic d’alta complexitat”, quan a els scores fisiològics , s'afegeixen els criteris anatòmics , els de mecanisme de lesió i els antecedents mèdics “ ACS Committee on Trauma . D V Feliciano MD. Department of Surgery .Grady Memorial Hospital . Atlanta . USA

18. relació de perfil de malalts i centres de referència. CONCEPTES “Els pacients que pateixen un traumatisme en un àrea rural o a petites ciutats presenten pitjor pronòstic que aquells que el pateixen en areas de més densitat de població “ M Knudson MD. Department of Surgery . University of California . San Francisco . Factors (mortalitat, morbilitat) • No reconèixer severitat de la lesió • Resucitació inadequada • Retràs de inici de tractament adecuat • Transfer interhospitalari incorrecte

19. relació de perfil de malalts i centres de referència. • Estudi de pacients tractats a hospitals locals (community hospitals) i traslladats a hospitals de referència Lesións potencialment mortal no avaluades : 5% Avaluació global deficient : 80% Missed injuries in a rural area trauma center. Roberston R, Mattox R, Collins T , et al . Am Journal of Surgery .1996;172:564 “Es responsabilitat dels sistemes d’atenció al pacient politraumàtic , el establir programes educacionals per tots aquells metges que en un moment o altre tindran la responsabilitat de atendre a un malalt politraumatitzat “ Krantz B.E. ACS Committee on Trauma . Director del Programa ATLS

20. Elements clau • Canvi de cultura del sistema • Compartir dinàmiques de treball: GUIES • Formació • Tecnologia per una coordinació eficaç • Compartir informació ÍNDEX CONCEPTES ESCENARI PROPOSTA DE TREBALL CONCLUSIONS FUTUR Dr Fernando García

21. relació de perfil de malalts i centres de referència. ATLS • Reconèixer severitat de la lesió • Resucitació adequada • Tractament adecuat inicial • Transfer interhospitalari corecte “Cuando con recursos limitados y en el campo yo puedo proporcionar mejores cuidados que los que mis hijos y yo recibimos en el centro de atención primaria, algo está mal con el sistema y el sistema debe ser cambiado” James Styner, MD, FACS ~ 1977. Fundador del curs ATLS

22. relació de perfil de malalts i centres de referència. “Els criteris del triatge en trauma (ACS Sistema de triatge en el lloc del accident ), poden ser apropiats per decidir el trasllat interhospitalari” Moylan JA. Trauma injuries.Triage and stabilization for safe transfer. Postgrad Med 1985;21:166 Assistència a l’Hospital de proximitat Assistència a l’Hospital de referència Assistència a l’Hospital d’alta tecnologia Assistència al lloc Accident Retorn CENTRE COORDINADOR Dr F García

23. Tipus A Tipus B Tipus C Tipus D Tipus E Nivell I Nivell II Nivell III Nivell IV relació de perfil de malalts i centres de referènciaCorrelació entre classificacions • E: Cirurgia • D: Tomografia Computeritzada • C: Unitat de Cures Intensives • B: Neurocirurgia • A: Alta tecnologia • Gran cremat • Medul·lars • Reimplantació • Lesions vasculars • Cirurgia toràcica Dr F García

24. relació de perfil de malalts i centres de referència • Hospital General Bàsic • Hospitals de Referència • resol pràcticament la totalitat dels problemes • de salut susceptibles de curació i millora • Hospitals d’alta tecnologia Dr Jimenez Fábrega

25. SCORE FISIOLÒGIC SI NO. AVALUAR ANATOMIC Nivell A / B ANATOMIC SI NO . AVALUAR MECANISME Nivell A / B MECANISME SI NO . AVALUAR ANTECEDENTS Nivell C/D ( considerar B) ANTECEDENTS NO. REVALUAR Nivell C/D ( considerar B) SI

26. Bases per la proposta de relació de perfil de malalts i centres de referència. El malalt politraumàtic d’alta complexitat Conclusions ? • Podem conèixer qui es el malalt politraumàtic d’alta complexitat ( sistema ACS) • Podem avisar (Codi PPT) • Podem saber quin pacient hem de traslladar (sistema ACS) ENS FA FALTA (básicament) • Dotar segons les necessitats reals els diferents “tipus” de hospitals • Registre de pacients politraumàtics • Sectoritzar Catalunya per la atenció del politrauma • Formació de metges en atenció al politrauma • Avaluar la nostre actuació